應用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行目標導向性容量治療的研究

鄧 佳，蔡 兵，蘭志勛

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

應用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行目標導向性容量治療的研究

鄧 佳，蔡 兵，蘭志勛

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 比較采用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)進行目標導向性容量治療和傳統(tǒng)的補液方法對全麻下行骨水泥固定型全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者術(shù)中循環(huán)狀況及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 全麻下行骨水泥固定型全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者40例，采用隨機數(shù)字表法分為V組和對照組。對照組組采用常規(guī)補液方案進行補液；V組采用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測血流動力學指標，依據(jù)每搏量變異度(SVV)、中心靜脈壓(CVP)、心指數(shù)(CI)指導的目標管理補液方案進行補液。記錄術(shù)中輸液量、失血量、尿量以及術(shù)中血流動力學不良事件和術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 V組患者術(shù)中血壓的波動更小，且術(shù)中血流動力學不良事件和術(shù)后并發(fā)癥低于對照組。兩組患者術(shù)中液體總輸入量沒有差異，但V組晶體輸入量低于對照組，膠體的輸入量高于對照組。結(jié)論 采用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)以 SVV、CI、CVP 為目標的補液方案能更好地維持全麻下骨水泥固定型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動力學的平穩(wěn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，是比傳統(tǒng)補液方案更為理想的容量治療方案。

目標導向性容量治療；血流動力學；并發(fā)癥

目標導向性容量治療是對血流動力學參數(shù)進行監(jiān)測，以某些指標為控制條件，通過補液和血管活性藥物的使用來進行容量的管理，以達到最佳的循環(huán)狀態(tài)。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，骨水泥有明顯的擴血管和心肌抑制作用。輸液過少可能造成容量不足，循環(huán)波動劇烈；而輸液過多可能造成容量負荷過重，引起肺水腫等嚴重并發(fā)癥。本研究采用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)和傳統(tǒng)的監(jiān)測方法對全麻下行骨水泥固定型全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者進行目標導向性容量治療，比較兩種容量治療方法對患者術(shù)中循環(huán)狀況及術(shù)后并發(fā)癥的影響，探討FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)在指導容量治療方面的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月到2014年5月期間，在我院全麻下行骨水泥固定型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的擇期患者40例，心功能I～III級、年齡60～80歲。排除標準：合并凝血功能障礙，有動脈插管禁忌證，嚴重的二尖瓣及主動脈瓣病變，明確心律失常，術(shù)前SaO2< 95%，應用主動脈球囊反搏(IABP)或呼氣末正壓通氣(PEEP)者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為Vigileo組(V組)和對照組各20例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者對治療和實驗均知情同意。兩組患者年齡、體重、身高、性別構(gòu)成比、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 麻醉方法 患者入室后建立上肢靜脈通路，吸氧，常規(guī)監(jiān)測 ECG、氧飽和度(SpO2)和平均動脈壓(MAP)。靜脈注射咪達唑侖 0.05 mg/kg，局麻下行橈動脈穿刺置管，連接 FloTrac 傳感器，一端連接 Vigileo 監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測每搏量變異度(SVV)、中心靜脈壓(CVP)、心指數(shù)(CI)等參數(shù)，一端連接 IntelliVue MP50 多功能監(jiān)測儀監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈行中心靜脈穿刺并置管，以備液體輸注并監(jiān)測CVP。靜脈注射芬太尼 3 μg/kg、異丙酚 1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 行麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣，設(shè)定潮氣量 8 ml/kg、吸呼比 1∶2、呼吸頻率 12 次/min，維持PET CO235～45 mmHg。術(shù)中吸入七氟醚并維持呼氣末濃度 2%～3%，靜脈輸注瑞芬太尼維持血漿靶濃度 2～6 ng/(kg·min)，根據(jù)情況追加順式阿曲庫銨 0.05 mg/kg 維持肌松。

1.3 補液方法 ①對照組采用常規(guī)補液方案[3]。輸入液體總量=補償性擴容量(CVE)+生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量，其中 CVE 采用6%羥乙基淀粉溶液(130/0.4)以 7 ml/kg 計算，繼續(xù)損失量以 6%羥乙基淀粉溶液等量補充，第三間隙丟失量采用平衡液以 5 ml/(kg·h)計算，生理需要量與累計缺失量根據(jù) 4-2-1 法則以平衡液補充。誘導前補充累計缺失量的 1/4 和生理需要量，余量于插管后至術(shù)畢補充。②V組：氣管插管前補液方法同對照組。氣管插管后以8 ml/(kg·h)平衡液為背景輸注，依據(jù) SVV、CVP、CI 調(diào)整補液。當 SVV>10% 且 CVP≤12 mmHg 時，5 min 內(nèi)靜脈輸注 6%羥乙基淀粉 3 ml/kg后觀察指標變化：如果 SVV≤ 10%，觀察 CI 變化：①CI< 2.5 L/(min·m2)時，分次靜脈注射多巴胺 5 μg/kg 直至 CI ≥ 2.5 L/(min·m2)；②CI ≥ 2.5L/(min·m2)，則不予處理，繼續(xù)觀察 SVV、CVP、CI 的變化。如果 SVV>10% 或CI升高幅度>10%，則觀察 CVP 變化：①CVP 升高幅度 ≤ 3 mmHg，5 min內(nèi)靜脈輸注 3 ml/kg 6%羥乙基淀粉溶液；②若 CVP 升高幅度>3 mmHg，則不予處理，繼續(xù)觀察 SVV、CVP、CI的變化。

1.4 監(jiān)測指標 記錄入室(T0)、麻醉誘導插管后(T1)、手術(shù)開始(T2)、注入骨水泥前(T3)、注入骨水泥后3 min(T4)、5 min(T5)、10 min(T6)、20 min(T7)、手術(shù)結(jié)束(T8)的 MAP。記錄術(shù)中失血量、輸液量和尿量。記錄術(shù)中心動過速、心動過緩、高血壓、低血壓等血流動力學不良事件的發(fā)生情況。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、心律失常、肺部感染、肺栓塞。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學變化比較 V組患者術(shù)中血壓的波動更小，循環(huán)更穩(wěn)定，見圖1。

圖1 兩組患者MAP的比較 *與對照組比較，P < 0.05

2.2 兩組出入量比較 兩組患者術(shù)中液體總輸入量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但V組晶體輸入量低于對照組，膠體的輸入量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意(P<0.05)；兩組患者出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；V組患者尿量高于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中出入量比較 (ml)

* 與對照組比較，P< 0.05

2.3 兩組不良事件和并發(fā)癥比較 V組患者術(shù)中血流動力學不良事件和術(shù)后并發(fā)癥低于對照組，差異有統(tǒng)計學意(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)中血流動力學不良事件和術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

3 討論

容量治療是保證患者安全度過圍術(shù)期的一項重要治療措施。常規(guī)補液方案是臨床基本的補液方案，但是有研究指出其可能高估了第三間隙補液量的計算。限制性補液方案則可能導致循環(huán)血容量不足，使重要臟器功能受損。開放性補液方案則有導致組織水腫，增加術(shù)后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生的風險。隨著對容量治療研究的深入，提出了“目標導向性容量治療”概念，它強調(diào)個體化補液，根據(jù)圍術(shù)期不斷變化的液體需求進行補液。

本研究所采用的 FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)是經(jīng)外周動脈連續(xù)心輸出量(APCO)技術(shù)，只需經(jīng)外周動脈穿刺置管，獲取壓力波形信號，通過患者的年齡、性別、身高和體重來自動調(diào)整實際的血管順應性，以此取得相關(guān)的參數(shù)[1]，此種方法創(chuàng)傷小、能夠準確地為臨床提供即時信息。通過APCO 技術(shù)監(jiān)測的SVV具有預測心臟對容量負荷反應的能力，能有效評價血容量狀態(tài)，預測液體反應性[2，3]。有研究證明，單純以 SVV 為目標指導補液，當 SVV> 10%時預測容量的特異性和靈敏性均為 94%[4]。因此本研究選擇經(jīng)外周動脈心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)的監(jiān)測指標 SVV 作為判斷容量狀態(tài)的指標之一。

CVP反映右房壓，是臨床觀察血流動力學的主要指標之一，它受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度三個因素影響，測定 CVP 對了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義，CVP可反映心臟前負荷，卻不能準確評價左心功能。CI是以單位面積計算的心輸出量，可直接反應心臟功能，是比較不同個體之間心臟泵血功能的較好指標，CI 反映心臟后負荷，但單純應用 CI 不能反映容量狀態(tài)。

臨床上，單一的監(jiān)測指標各有其應用的局限性。近年來的研究證實，綜合應用SVV、CO、SV、CI 等監(jiān)測指標，能夠很好地預測液體的反應性，了解患者的容量狀態(tài)[5]。因此，本研究應用 SVV 結(jié)合 CI、CVP 綜合指導目標管理補液。

骨水泥中的LMMA 單體可直接引起心肌抑制，還可作用于血管平滑肌的鈣通道，導致血管擴張，血流緩慢、淤積，血壓下降[6]。此外骨水泥可誘發(fā)內(nèi)源性大麻素花生四烯乙醇胺(ANA)和花生四烯酸甘油(2-AG)的水平大幅度增高，而ANA 和2-AG是很強的血管擴張劑，可引起明顯的低血壓[7]。

本研究兩組患者液體總?cè)肓繘]有差異，但V組患者使用了更低的晶膠比(1.1∶1 vs 1∶2.4)，尿量高于對照組，表明晶膠比1∶2～1∶3更有利于液體復蘇，在有效糾正低灌注狀態(tài)的同時，減輕補液導致的組織水腫等不良影響，與既往研究結(jié)果一致[8]。

本研究結(jié)果顯示，V組患者MAP 在應用骨水泥后下降幅度較對照組小，恢復更快，血流動力學不良事件低于對照組，表明目標管理補液可以及時準確地判斷血容量的變化，改善低血容量狀態(tài)，避免液體過負荷，能維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，促進手術(shù)麻醉過程的平穩(wěn)。V組患者術(shù)后并發(fā)癥低于對照組，表明目標管理補液能減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者的預后，是比傳統(tǒng)補液方案更為理想的容量治療方案。

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Goal-directed fluid therapy with the FloTrac sensor/Vigileo monitor haemodynamic monitoring system during elective total hip arthroplasty

DENGJia，CAIBing，LANZhi-xun

(DepartmentofAnesthesiology，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

Objective To compare the effects of goal-directed fluid therapy with FloTrac/Vigileo system to that of conventional fluid therapy during elective total hip arthroplasty on circulation and postoperative complications in elder patients.Methods Forty patients undergoing total hip replacement were randomly divided into control group and vigileo group(V group).Patients in the V group were connected to the FloTrac sensor/Vigileo monitor haemodynamic monitoring system in addition to standard monitoring.Fluid therapy was guided in accordance to SVV，CI and CVP.In the control group conventional fluid therapy was administrated.Amount of infusion，blood loss and urine volume were recorded.The complications of hemodynamics and postoperative adverse events were also observed.Results Fluctuations of blood pressure，complications of hemodynamics and postoperative adverse events in the V group were less than that in the control group.Although there was no difference in infusion volume between the two groups，the group V

more colloids but less crystal transfused than the control group did.Conclusion Goal-directed fluid therapy during general anesthesia in patients undergoing elective total hip replacement can keep hemodynamics steady and improve patient outcomes by decreasing postoperative complications.

Goal-directed fluid therapy；Hemodynamics；Complications

R614.2

A

1672-6170(2015)01-0046-03

2014-07-28；

2014-08-30)