新生兒窒息患兒血清總膽紅素水平變化及其臨床意義

郭 娟，陳鳳群，張建志，李 震，馬彥璽，黃銀平，李寶婷

·論著·

新生兒窒息患兒血清總膽紅素水平變化及其臨床意義

郭 娟，陳鳳群，張建志，李 震，馬彥璽，黃銀平，李寶婷

目的 探討新生兒窒息患兒總膽紅素水平(TBiL)變化及其臨床意義。方法 選取2011年3月—2013年12月衡水市婦幼保健院收治的新生兒窒息患兒232例，根據(jù)患兒Apgar評(píng)分分為輕度窒息(Apgar評(píng)分4～7分)患兒116例(輕度窒息組)和重度窒息患兒(Apgar評(píng)分0～3分)116例(重度窒息組)。另選取同期在衡水市婦幼保健院出生的各方面指標(biāo)均正常的新生兒120例作為對(duì)照組。比較3組新生兒出生后第2天、第5天、第7天、第10天血清TBiL水平及出生后第2天、第7天心肌酶指標(biāo)〔血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)水平〕，并分析血清TBiL水平與Apgar評(píng)分的關(guān)系。結(jié)果 出生后第2天和第10天重度窒息組患兒血清TBiL水平高于對(duì)照組和輕度窒息組，出生后第5天和第7天血清TBiL水平低于對(duì)照組和輕度窒息組(P<0.05)。出生后7 d內(nèi)，3組新生兒血清TBiL水平均呈升高趨勢(shì)，但對(duì)照組與輕度窒息組升高速度快于重度窒息組；第7天達(dá)到峰值后，3組新生兒血清TBiL水平呈下降趨勢(shì)，對(duì)照組與輕度窒息組下降速度快于重度窒息組。輕度窒息組患兒出生后第2天、第7天血清LDH、CK、α-HBDH水平高于對(duì)照組，重度窒息組患兒出生后第2天、第7天血清AST、LDH、CK、α-HBDH水平高于對(duì)照組和輕度窒息組(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，出生后第2天血清TBiL水平與Apgar評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r2=0.430，r=-0.656，P=0.000)，出生后第5天血清TBiL水平與Apgar評(píng)分呈正相關(guān)(r2=0.543，r=0.737，P=0.000)，出生后第7天，血清TBiL水平與Apgar評(píng)分呈正相關(guān)(r2=0.512，r=0.715，P=0.000)，出生后第10天血清TBiL水平與Apgar評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r2=0.291，r=-0.539，P=0.000)。結(jié)論 新生兒出生后10 d內(nèi)血清TBiL水平呈先上升后下降趨勢(shì)，且出生后第2天和第10天血清TBiL水平與Apgar評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，出生后第5天和第7天血清TBiL水平與Apgar評(píng)分呈正相關(guān)，新生兒窒息程度較重患兒血清TBiL水平變化較緩慢。

新生兒窒息；膽紅素；阿普加評(píng)分

新生兒窒息是引起新生兒死亡和傷殘的重要原因之一。最新的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)新生兒窒息發(fā)生率約為5%，由新生兒窒息引起的新生兒死亡占新生兒死亡總數(shù)的20%～30%[1-2]。新生兒窒息可以直接引起嚴(yán)重缺氧，從而對(duì)新生兒腦、心臟、腎臟等多個(gè)重要臟器產(chǎn)生損傷。低氧血癥使區(qū)域性腦血流增加，血-腦脊液屏障開(kāi)放，膽紅素大量進(jìn)入腦組織而引起膽紅素腦病。膽紅素一方面具有抗自由基作用，另一方面具有神經(jīng)毒性作用，可造成新生兒聽(tīng)力喪失、腦癱等后遺癥。近年來(lái)，有臨床研究表明，圍生期窒息與膽紅素水平具有一定的相關(guān)性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)新生兒窒息患兒體內(nèi)膽紅素水平、了解窒息后新生兒膽紅素代謝規(guī)律對(duì)掌握臨床干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)具有重要意義，膽紅素作為評(píng)估新生兒窒息嚴(yán)重程度的生物學(xué)標(biāo)志物具有重要臨床價(jià)值[3]。本研究通過(guò)對(duì)2011年3月—2013年12月衡水市婦幼保健院收治的232例新生兒窒息患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，探討新生兒窒息患兒血清總膽紅素(TBiL)水平變化及其臨床意義，旨在為新生兒窒息的早期診斷、早期治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年3月—2013年12月衡水市婦幼保健院收治的新生兒窒息患兒232例，均符合人民衛(wèi)生出版社出版的第6版《兒科學(xué)》中新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患兒Apgar評(píng)分分為輕度窒息(Apgar評(píng)分4～7分)患兒116例(輕度窒息組)和重度窒息(Apgar評(píng)分0～3分)患兒116例(重度窒息組)。另選取同期在衡水市婦幼保健院出生的各方面指標(biāo)均正常的新生兒120例作為對(duì)照組。入選的研究對(duì)象均為足月兒，并排除伴有心臟畸形、新生兒溶血癥、紅細(xì)胞增多癥、敗血癥、顱腦血腫等能影響膽紅素水平疾病的患兒。3組新生兒性別、出生體質(zhì)量、出生日齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Apgar評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

1.2 Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3-4](1)皮膚顏色：2分：全身皮膚呈粉紅色；1分：手腳末梢呈青紫色；0分：全身呈青紫色。(2)心率：2分：心搏有力且≥100次/min；1分：心搏微弱且<100次/min；0分：聽(tīng)不到心音。(3)呼吸：2分：呼吸規(guī)律；1分：呼吸節(jié)律不齊；0分：沒(méi)有呼吸。(4)肌張力及運(yùn)動(dòng)：2分：肌張力正常；1分：肌張力異常亢進(jìn)或低下；0分：肌張力松弛。(5)反射：2分：彈足底或受到其他刺激大聲啼哭；1分：彈足底或受到其他刺激低聲抽泣或皺眉；0分：彈足底或受到其他刺激毫無(wú)反應(yīng)。

表1 3組新生兒一般資料比較

Table 1 Comparison of general information among the three groups of newborn

組別例數(shù)性別(男/女)出身體質(zhì)量(x±s,g)出生日齡(x±s,d)Apgar評(píng)分(x±s,分)對(duì)照組12058/623123±3791.21±1.008.81±0.72輕度窒息組11653/633200±4120.98±1.255.88±0.80b重度窒息組11658/583168±2971.06±1.301.72±0.65bcF(χ2)值1.564a1.3971.0268.256P值0.4580.2430.3650.000

注：a為χ2值；與對(duì)照組比較，bP<0.05；與輕度窒息組比較，cP<0.05

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 3組新生兒在出生后第2天、第5天、第7天、第10天自股靜脈穿刺抽血3 ml，常溫下3 000 r/min離心15 min，檢測(cè)血清TBiL水平，同時(shí)檢測(cè)出生后第2天、第7天心肌酶指標(biāo)，包括血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)水平。檢測(cè)儀器采用日本Olympus全自動(dòng)生化儀。

2 結(jié)果

2.1 3組新生兒出生后不同時(shí)間點(diǎn)血清TBiL水平比較 出生后第2天、第5天、第7天、第10天3組新生兒血清TBiL水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出生后第2天和第10天重度窒息組患兒血清TBiL水平高于對(duì)照組和輕度窒息組，出生后第5天和第7天血清TBiL水平低于對(duì)照組和輕度窒息組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出生后第2天、第5天、第7天及第10天輕度窒息組和對(duì)照組新生兒血清TBiL水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

Table 2 Comparison of serum TBiL level among the three groups of newborn at different time points after birth

組別例數(shù)出生后第2天出生后第5天出生后第7天出生后第10天對(duì)照組12039.83±9.27a200.12±27.12a238.74±25.85a78.59±5.19a輕度窒息組11645.78±17.42a165.39±41.32a241.25±41.18a88.23±7.14a重度窒息組11682.41±26.7998.47±31.05125.26±38.49109.15±34.57F值5.6666.59814.2523.329P值0.0030.0000.0000.027

注：與重度窒息組比較，aP<0.05

2.2 3組新生兒出生后血清TBiL水平變化趨勢(shì) 出生后7 d內(nèi)，3組新生兒血清TBiL水平均呈升高趨勢(shì)，但對(duì)照組與輕度窒息組升高速度快于重度窒息組；第7天達(dá)到峰值后，3組新生兒血清TBiL水平呈下降趨勢(shì)，對(duì)照組與輕度窒息組下降速度快于重度窒息組，見(jiàn)圖1。

注：TBiL=總膽紅素

圖1 3組新生兒出生后血清TBiL水平變化趨勢(shì)

Figure 1 Changes of serum TBiL level among the three groups of newborn after birth

2.3 3組新生兒出生后第2天和第7天心肌酶指標(biāo)比較 3組新生兒出生后第2天和第7天血清AST、LDH、CK及α-HBDH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中輕度窒息組患兒出生后第2天、第7天血清LDH、CK、α-HBDH水平高于對(duì)照組，重度窒息組患兒出生后第2天、第7天血清AST、LDH、CK、α-HBDH水平高于對(duì)照組和輕度窒息組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 相關(guān)性分析 出生后第2天血清TBiL水平與Apgar評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r2=0.430，r=-0.656，P=0.000)，出生后第5天血清TBiL水平與Apgar評(píng)分呈正相關(guān)(r2=0.543，r=0.737，P=0.000)，出生后第7天血清TBiL水平與Apgar評(píng)分呈正相關(guān)(r2=0.512，r=0.715，P=0.000)，出生后第10天血清TBiL水平與Apgar評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r2=0.291，r=-0.539，P=0.000，見(jiàn)圖2)。

圖2 新生兒出生后不同時(shí)間點(diǎn)血清TBiL水平與Apgar評(píng)分關(guān)系的散點(diǎn)圖

Figure 2 Scatter diagram of relationship between serum TBiL level and Apgar score of newborn at different time points after birth

表3 3組新生兒出生后第2天和第7天心肌酶指標(biāo)比較

注：AST=天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；LDH=乳酸脫氫酶；CK=肌酸激酶；α-HBDH=α-羥丁酸脫氫酶；與對(duì)照組比較，aP<0.05；與輕度窒息組比較，bP<0.05

3 討論

臨床上將新生兒窒息界定為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后各種不利因素引起的胎兒供氧不足，從而導(dǎo)致宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能紊亂，主要表現(xiàn)為嬰兒娩出后1 min內(nèi)無(wú)法自主呼吸或呼吸不規(guī)律。從病理學(xué)角度分析，新生兒窒息的病理生理基礎(chǔ)是低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒等。新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、傷殘的重要原因之一，對(duì)家庭、社會(huì)的危害嚴(yán)重，其也是分娩過(guò)程中應(yīng)及早監(jiān)測(cè)、及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行科學(xué)應(yīng)對(duì)的產(chǎn)科急重癥之一[5-6]。一般情況下，新生兒窒息導(dǎo)致的低氧血癥可使新生兒體內(nèi)膽紅素水平升高，區(qū)域性腦血流增加，血-腦脊液屏障開(kāi)放，膽紅素大量進(jìn)入腦組織而引起膽紅素腦病，進(jìn)而導(dǎo)致智力損傷、聽(tīng)力損傷及腦癱。另一方面，膽紅素生成增多可提供自由基清除劑，從而幫助新生兒抵御出生時(shí)和出生后受到的自由基損傷，具有生理保護(hù)作用。由此可見(jiàn)，血漿膽紅素水平對(duì)維持嬰兒正常生理功能具有雙重作用，因此將膽紅素水平穩(wěn)定在合理范圍內(nèi)才能發(fā)揮其正常的生物學(xué)功能[7]。新生兒窒息與新生兒黃疸均會(huì)對(duì)新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損傷，尤其是聽(tīng)力和智力。有臨床研究顯示，動(dòng)態(tài)觀察新生兒窒息患兒血漿膽紅素水平變化，可以掌握臨床干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)，避免過(guò)度治療而造成二次傷害，從而挽救多數(shù)患兒，以減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)對(duì)新生兒窒息患兒早期血漿膽紅素水平監(jiān)測(cè)十分必要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理膽紅素異常增高情況是避免患兒神經(jīng)系統(tǒng)傷殘與死亡的關(guān)鍵[8]。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院邵杰醫(yī)師主持完成了新生兒神經(jīng)行為測(cè)定(NBNA)項(xiàng)目，在國(guó)內(nèi)首次提出NBNA評(píng)分可早期預(yù)測(cè)膽紅素腦病的創(chuàng)新觀點(diǎn)，但該方法目前尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。在上述觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，本研究監(jiān)測(cè)輕度新生兒窒息患兒、重度新生兒窒息患兒及健康新生兒出生后第2天、第5天、第7天及第10天的血清TBiL水平及出生后第2天、第7天心肌酶指標(biāo)，并分析新生兒窒息嚴(yán)重程度與血清TBiL水平的關(guān)系，旨在為新生兒窒息的早期預(yù)警、盡早干預(yù)、降低膽紅素腦病發(fā)生率、減少并發(fā)癥提供可靠的依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，出生后第2天和第10天，重度窒息組患兒血清TBiL水平高于對(duì)照組和輕度窒息組；出生后第5天和第7天，重度窒息組患兒血清TBiL水平低于對(duì)照組與輕度窒息組。出生后10 d內(nèi)，3組新生兒血清TBiL水平呈先上升后下降的趨勢(shì)，且均在出生后第7天達(dá)峰值，但對(duì)照組與輕度窒息組新生兒上升和下降速度均明顯快于重度窒息組。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，出生后第2天和第10天血清TBiL水平與Apgar評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，出生后第5天和第7天血清TBiL水平與Apgar評(píng)分呈正相關(guān)。另外，輕度窒息組患兒出生后第2天、第7天血清LDH、CK、α-HBDH水平高于對(duì)照組，重度窒息組患兒出生后第2天、第7天血清AST、LDH、CK、α-HBDH水平高于對(duì)照組和輕度窒息組，提示缺氧引起的一系列應(yīng)激反應(yīng)可直接損傷心肌細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞及細(xì)胞通透性改變。上述研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道基本一致[9-10]。

綜上所述，新生兒出生后10 d內(nèi)血清TBiL水平呈先上升后下降趨勢(shì)，且新生兒窒息程度較重患兒血清TBiL水平變化較緩慢，因此監(jiān)測(cè)新生兒窒息患兒血清TBiL水平十分必要，而根據(jù)TBiL水平制定治療計(jì)劃對(duì)降低新生兒致殘率、提高新生兒生活質(zhì)量、減輕患兒家庭負(fù)擔(dān)具有重要意義。

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(本文編輯：謝武英)

Change and Clinical Significance of Serum TBiL Level of Newborns with Neonatal Asphyxia

GUOJuan，CHENFeng-qun，ZHANGJian-zhi，etal.

MaternityandChildCareCenterofHengshui，Hengshui053010，China

Objective To observe the change of serum TBiL level of newborns，to explore its clinical significance.Methods A total of 232 newborns with neonatal asphyxia were selected in Maternity and Child Care Center of Hengshui from March 2011 to December 2013，and they were divided into A group〔with mild asphexia(Apgar score at 4 to 7)〕and B group〔with severe asphexia(Apgar score at 0 to 3)〕 according to Apgar score，each of 116 cases.A total of 120 healthy newborns were selected as control group.Serum TBiL level after 2 days，5 days，7 days and 10 days of birth，serum AST，LDH，CK，α-HBDH levels after 2 days and 7 days of birth were compared among the three groups，and correlation between serum TBiL level and Apgar score was analyzed.Results After 2 days and 10 days of birth，serum TBiL level of B group was statistically significantly higher than that of control group and A group，respectively，while after 5 days and 7 days of birth，serum TBiL level of B group was statistically significantly lower than that of control group and A group，respectively(P<0.05).Within 7 days after birth，serum TBiL level of the three groups showed increasing trend，but the climb rate of control group and A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively；after 7 days of birth，serum TBiL level of the three groups showed decreasing trend，the descent rate of control group and A group was also statistically significantly higher than that of B group，respectively.After 2 days and 7 days of birth,serum AST，LDH，CK，α-HBDH levels of A group were statistically significantly higher than those of control group，and serum AST，LDH，CK，α-HBDH levels of B group were statistically significantly higher than those of A group and control group(P<0.05).Pearson correlation analysis showed that，serum TBiL level after 2 days of birth was negatively correlated with Apgar score(r2=0.430，r=-0.656，P=0.000)，serum TBiL level after 5 days of birth was positively correlated with Apgar score(r2=0.543，r=0.737，P=0.000)，serum TBiL level after 7 days of birth was negatively correlated with Apgar score(r2=0.512，r=0.715，P=0.000)，serum TBiL level after 10 days of birth was negatively correlated with Apgar score(r2=0.291，r=-0.539，P=0.000).Conclusion Within 10 days after birth，serum TBiL level of newborns shows firstly increased and afterwards decreased trend，and it is negatively correlated with Apgar score on the second and tenth day after birth，is positively correlated with Apgar score on the fifth and seventh day after birth；the more severe of neonatal asphyxia，the more slow of change rate of serum TBiL level.

Asphyxia neonatorum；Bilirubin；Apgar score

053010河北省衡水市婦幼保健院(郭娟，李震，馬彥璽，黃銀平，李寶婷)；衡水市第二醫(yī)院(陳鳳群)；衡水市疾病預(yù)防控制中心(張建志)

郭娟，陳鳳群，張建志，等.新生兒窒息患兒血清總膽紅素水平變化及其臨床意義[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(8)：34-37.[www.syxnf.net]

R 722.12

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.011

2015-05-16；

2015-08-13)

Guo J，Chen FQ，Zhang JZ，et al.Change and clinical significance of serum TBiL level of newborns with neonatal asphyxia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(8)：34-37.