PCT和NT-pro-BNP在重度心衰合并肺炎患者中的表達(dá)及臨床意義

梁小華

·論著·

PCT和NT-pro-BNP在重度心衰合并肺炎患者中的表達(dá)及臨床意義

梁小華

目的評價(jià)血漿氨基酸B型鈉尿肽前體(NT-pro-BNP)及血清降鈣素原(PCT)對重度心衰合并肺炎診治的指導(dǎo)意義。方法收集重度心衰合并肺炎患者71例，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)60例(存活組)，死亡11例(死亡組)，檢測患者的血清PCT、血漿NT-pro-BNP。根據(jù)臨床病情的變化情況，為所有患者合理使用抗生素、利尿劑、強(qiáng)心劑、硝酸異山梨酯、ACEI等藥物，無創(chuàng)機(jī)械通氣等對癥治療，觀察臨床療效。結(jié)果好轉(zhuǎn)60例，占84.5%;死亡11例，占15.5%。結(jié)論血清PCT、血漿NT-pro-BNP水平對重度心衰合并肺炎患者嚴(yán)重程度的一項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)具有一定意義，可以預(yù)測預(yù)后并可指導(dǎo)治療。

降鈣素原;氨基酸B型鈉尿肽前體;心力衰竭;肺炎

重度心衰指需要特殊干預(yù)的難治性心衰，多數(shù)患者經(jīng)限制水鈉攝入、給予利尿劑和強(qiáng)心劑后，心力衰竭仍難以控制，是大多數(shù)心血管病的最終歸宿，據(jù)統(tǒng)計(jì)嚴(yán)重心衰1年病死率達(dá)到40%～50%，而在在誘發(fā)重度心衰的因素中，以肺炎最為常見［1］。眾多的重度心衰合并肺炎患者預(yù)后極差，病死率極高，單憑臨床經(jīng)驗(yàn)及常規(guī)化驗(yàn)檢查手段判斷這部分人群的預(yù)后及治療效果一直為醫(yī)學(xué)界難題，故我們一直在尋找判斷重度心衰合并肺炎患者預(yù)后及治療的更敏感、更特異的生物標(biāo)記物，在這些標(biāo)記物中氨基酸B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-B-type natriureticpeptide，NT-pro-BNP)為經(jīng)典的反映心臟功能的指標(biāo)，其不僅反映患者的心臟功能、指導(dǎo)治療、預(yù)后，并可參與炎性因子的上游轉(zhuǎn)錄［2］。而降鈣素原(procalcitonin，PCT)是近年來新型的細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物，它是一種由116個(gè)氨基酸組成的多肽，在感染性疾病最初是由Morgenthaler等［3，4］描述的，他們發(fā)現(xiàn)在注射內(nèi)毒素后3～4 h血漿PCT水平開始升高，并在24 h后達(dá)到峰值，可以判斷感染嚴(yán)重程度。本研究綜合觀察血清PCT和血漿NT-pro-BNP水平在重度心衰合并肺炎患者病程中的動態(tài)變化，用以評價(jià)心衰及感染嚴(yán)重程度，探討其對重度心衰合并肺炎患者預(yù)后及治療的臨床意義，降低重度心衰合并肺炎患者病死率，并且提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2013年3月至2014年3月收治的71例重度心衰合并肺炎患者，其中，男34例，女37例;年齡60～89歲，平均年齡(74±4)歲;病程1～16年，平均病程(9±3)年;住院時(shí)間3～20 d，平均住院時(shí)間(10±3)d。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn):(1)所有病例選擇符合2014年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能均屬于NYHAⅢ～Ⅳ級，6 min步行試驗(yàn)＜150 m［6］。2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):剔除入院＜24 h死亡及自動出院者;肺血栓栓塞癥;活動性肺結(jié)核;呼吸統(tǒng)之外的部位存在感染;免疫系統(tǒng)疾病。(3)出院標(biāo)準(zhǔn):生命體征平穩(wěn)，咳嗽咳痰發(fā)熱等感染征象消失3 d以上，心功能均等于或好于NYHAⅢ級，6 min步行試驗(yàn)＞150 m，胸片及心臟彩超明顯好轉(zhuǎn)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究方法根據(jù)臨床及監(jiān)測的血流動力學(xué)變化情況，為所有患者使用無創(chuàng)機(jī)械通氣、聯(lián)合應(yīng)用抗生素、利尿劑、強(qiáng)心劑、硝酸異山梨酯、ACEI等藥物，對癥治療，入院的第1、2、3、5、7天及好轉(zhuǎn)患者出院當(dāng)天(死亡患者死亡當(dāng)天)抽取靜脈血測血清PCT、血漿NT-pro-BNP濃度，同時(shí)記錄期間的患者生存狀況。主要儀器及設(shè)備為:(1)降鈣素原檢測儀:中國北京樂普醫(yī)療科技有限公司，＜0.25 ng/ml為正常，＜0.5 ng/ml為低危膿毒血癥，＞2 ng/ml為高危組膿毒血癥;(2)血漿NT-pro-BNP檢測儀:中國瑞萊生物工程有限公司，＜300 pg/ml為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)各組均值比較使用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果給予患者積極的臨床治療措施，71例重度心衰合并肺部感染患者，好轉(zhuǎn)60例，占84.5%;死亡11例，其中第2天死亡2例，第3天死亡2例，第5天死亡3例，第7天死亡3例，第9天死亡1例，占15.5%。

2.2 2組PCT和NT-pro-BNP水平比較2組患者入院第1天血清PCT和血漿NT-pro-BNP水平相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);住院第2、3、5、7天，死亡組血清PCT、血漿NT-pro-BNP水平均明顯均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);死亡患者死亡當(dāng)天的血清PCT水平、血漿NT-pro-BNP極度升高，好轉(zhuǎn)患者出院當(dāng)天，血清PCT基本正常，血漿NT-pro-BNP較入院時(shí)明顯降低(P＜0.05)。見表1、2。pg/ml，±s

表1 2組PCT水平比較ng/ml，±s

表1 2組PCT水平比較ng/ml，±s

注:與存活組比較，*P＜0.05;與第1天比較，#P＜0.05

組別第1天第2天第3天第5天第7天出院當(dāng)天(死亡當(dāng)天)存活組(n=60)5.15±0.853.62±0.352.43±0.251.41±0.300.84±0.330.10±0.21#死亡組(n=11)5.26±0.645.43±0.78*7.56±0.36*9.76±0.47*12.79±0.60*15.61±3.99*#

表2 2組NT-pro-BNP水平

3 討論

重度心衰患者由于心輸出量的急劇下降，導(dǎo)致肺水腫活動耐力下降，患者被迫長期臥床。肺水腫加長期臥床會降低呼吸道纖毛運(yùn)動功能，使肺內(nèi)細(xì)菌聚集，最終誘發(fā)肺炎。另一方面，肺部感染加重重度心衰患者的咳嗽呼吸困難癥狀，換氣功能障礙，使得肺部壓力增加，進(jìn)一步加重心臟容量負(fù)荷。本研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者尤其合并肺炎時(shí)病死率極高，2組患者第1天血清PCT和血漿NT-pro-BNP水平均相近(P＞0.05);住院第2、3、5、7天，死亡組血清PCT水平、血漿NT-pro-BNP水平均明顯均高于存活組(P＜0.05)，死亡患者死亡當(dāng)天的血清PCT、血漿NT-pro-BNP水平極度升高，好轉(zhuǎn)患者出院當(dāng)天，血清PCT基本正常、血漿NT-pro-BNP較入院時(shí)明顯降低(P＜0.05)。提示我們血清PCT、血漿NT-pro-BNP水平越高，意味著患者的預(yù)后越差，故監(jiān)測以上指標(biāo)對心衰合并肺炎患者治療有明確指導(dǎo)意義。不同于其他研究，在本研究中我們采取了同時(shí)監(jiān)測血清PCT水平、血漿NT-pro-BNP定量水平的方法，根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析得到的血清PCT水平、血漿NT-pro-BNP定量水平能明確評價(jià)患者病死率及治療效果，說明同時(shí)監(jiān)測血清PCT水平、血漿NT-pro-BNP能更好指導(dǎo)心衰合并肺炎患者診治，并且二者存在密切相關(guān)性。

在國內(nèi)一項(xiàng)對下呼吸道感染疾病的研究中，PCT對呼吸道細(xì)菌感染的敏感性為96.82%，特異性為96.66%［8］，另外PCT也反映了炎癥的嚴(yán)重程度，血清PCT水平越高，預(yù)示著炎性反應(yīng)越重［9］，同時(shí)在嚴(yán)重心衰時(shí)，如心源性休克，PCT平均值可明顯增高至48 ng/ml，而缺乏細(xì)菌感染的證據(jù)［10］，說明PCT是可靠的細(xì)菌感染指標(biāo)，同時(shí)也可能受到嚴(yán)重心衰影響。血漿NT-pro-BNP作為經(jīng)詢證醫(yī)學(xué)證實(shí)的經(jīng)典心衰指標(biāo)，在心臟搏出量不變的情況下，心室前負(fù)荷越多，心室舒張末期容積越大，NT-pro-BNP水平也會相應(yīng)越高［11］，2014年中國心衰指南指出NT-pro-BNP在心衰的診斷與鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和評估預(yù)后方面臨床價(jià)值已獲得充分肯定，住院期間NT-pro-BNP水平顯著升高或居高不降，或降幅＜30%，均預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，故可作為評價(jià)治療效果的一種輔助方法［12］，另外必須注意炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素除了直接的心臟毒性作用，它也可介導(dǎo)BNP基因的表達(dá)，有試驗(yàn)表明，在脂多糖刺激后，BNP的基因表達(dá)顯著升高［13］，有證據(jù)表明炎性因子對心肌的損傷，可引起血漿NT-pro-BNP水平升高［14］，故炎性反應(yīng)亦對血漿BNP升高有一定的促進(jìn)作用［15］。在臨床治療中應(yīng)加強(qiáng)對心衰的治療，使用無創(chuàng)機(jī)械通氣，并給予聯(lián)合抗生素支持，聯(lián)合使用強(qiáng)心、平喘等藥物，治療心衰合并肺部感染［16］。針對以上發(fā)病機(jī)制，對于此類患者我們應(yīng)該雙管齊下同時(shí)治療重度心衰和肺炎，在積極治療基礎(chǔ)上我們同時(shí)監(jiān)測了PCT、NT-pro-BNP水平，觀察了二者相關(guān)的動態(tài)變化，得到了良好治療效果。

綜上所述，PCT是細(xì)菌感染指標(biāo)，有時(shí)可受到嚴(yán)重心衰影響，NT-pro-BNP是心衰診斷、危險(xiǎn)分層的重要指標(biāo)，并可以指導(dǎo)預(yù)后及治療，同時(shí)可受到肺部感染影響，二者相輔相成，所以在嚴(yán)重心衰合并肺炎患者治療中，聯(lián)合動態(tài)監(jiān)測血清PCT、血漿NT-pro-BNP水平的變化較單獨(dú)監(jiān)測PCT、血漿NT-pro-BNP具有更積極的意義。本研究提示我們心衰患者尤其合并肺炎時(shí)病死率極高，治療難度大，因?yàn)榇祟惢颊咭话隳挲g大，各臟器功能差，在治療肺炎要水化稀釋痰液，而心衰治療要求嚴(yán)格控制液體量，故治療需要精細(xì)化，所以我們在入院后更要積極同時(shí)檢查血漿NT-pro-BNP、血清PCT，判斷病情危重程度，給予對應(yīng)治療。在本研究中我們在取得了良好治療效果，由于時(shí)間短患者數(shù)較少，在以后針對此類患者治療中我們會繼續(xù)跟蹤調(diào)查，擴(kuò)大患者研究數(shù)量，進(jìn)一步研究重度心衰合并肺炎患者的血漿NT-pro-BNP和血清PCT之間的關(guān)聯(lián)性，以便更好判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療，改善重度心衰合并肺炎患者的臨床癥狀，提高生存率。

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2014-08-28)

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050051河北省石家莊市第二醫(yī)院