彈性成像聯(lián)合磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查對(duì)前列腺良惡性病變?cè)\斷的臨床應(yīng)用

常 瑩 楊敬春 段祥攻

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彈性成像聯(lián)合磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查對(duì)前列腺良惡性病變?cè)\斷的臨床應(yīng)用

常 瑩 楊敬春 段祥攻

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)直腸超聲彈性成像、磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)前列腺良惡性病變?cè)\斷的臨床應(yīng)用。方法 對(duì)60例血清PSA水平高于4.0ng/ml的男性(43～83歲,平均年齡71歲)分別行經(jīng)直腸超聲檢查 (transrectal ultrasound，TRUS)，經(jīng)直腸實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像(transrectal real-time elastography，TRTE)及磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查(dynamic contrast material-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)。隨后，對(duì)這些患者上述檢查陽(yáng)性征象部位針對(duì)性靶向活檢，同時(shí)行常規(guī)6針活檢，分別比較3種檢查方法的前列腺癌陽(yáng)性檢出率。結(jié)果 60例患者中23例為前列腺癌 (23/60，38.3%)。TRTE、DCE-MRI及兩者聯(lián)合對(duì)于診斷前列腺周緣區(qū)惡性病灶的敏感度、特異性及準(zhǔn)確性分別為 73.9%、78.3%、87.0%，80.1%、75.1%、89.2%及78.3%、76.7%、88.3%。與TRUS比較，TRTE及DCE-MRI引導(dǎo)下的靶向穿刺活檢提高前列腺癌的陽(yáng)性檢出率(P<0.05)。結(jié)論 TRTE、DCE-MRI檢查能夠提高對(duì)血PSA升高患者前列腺癌病灶的檢出率，從而提高前列腺穿刺活檢的陽(yáng)性率，為臨床診斷提供強(qiáng)有力的診斷依據(jù)。

前列腺腫瘤 經(jīng)直腸超聲檢查 彈性成像 磁共振成像 穿刺活檢

前列腺癌(prostate cancer)已成為威脅男性健康的第2大惡性疾病，其發(fā)生率及病死率較以前升高，影響老年男性的生活質(zhì)量及壽命[1～3]。前列腺特異性抗原(PSA)檢測(cè)、直腸指檢及影像學(xué)檢查是目前篩查前列腺癌的基礎(chǔ)檢查，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，提高影像學(xué)手段對(duì)前列腺癌灶的檢出率至關(guān)重要[4]。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢在臨床診斷、分期和治療方面起了關(guān)鍵性的作用。但其敏感度較低，臨床上多通過(guò)增加前列腺穿刺活檢針數(shù)來(lái)減低漏診率，但無(wú)疑也增加穿刺活檢的風(fēng)險(xiǎn)，臨床研究將一如既往地關(guān)注更加準(zhǔn)確有效的檢測(cè)手段來(lái)篩查具有臨床意義的前列腺癌灶[4，5]。本研究用于觀察對(duì)血PSA水平增高患者，分別行TRUS 、TRTE、DCE-MRI 3種檢查，并探討其在診斷前列腺良惡性病變中的臨床應(yīng)用性及局限性。

資料與方法

1.臨床資料：選取2012年10月～2014年10月，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血清PSA水平>4.0ng/ml男性患者60例，剔除已行過(guò)前列腺疾病治療及臨床上明確診斷為前列腺炎患者?；颊吣挲g為43～83歲，平均年齡68.1±7.4歲。所有患者此前均未接受任何治療，簽署DCE-MRI檢查及經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢知情同意書并通過(guò)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

2.經(jīng)直腸超聲彈性成像：使用日立HI Vision Preirus超聲診斷儀，探頭頻率(4～9)MHz。受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，記錄經(jīng)直腸超聲二維灰階模式下前列腺的大小、形態(tài)。切換至彈性成像模式，實(shí)時(shí)觀察二維超聲及其對(duì)應(yīng)的彈性圖像。彈性成像范圍為前列腺和周圍的組織區(qū)域，操作者利用探頭向軸向輕微加壓后放松，確保彈性圖像清晰、持續(xù)。采用Kamoi等[5]提出的彈性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(圖像中的藍(lán)、綠、紅分別代表組織質(zhì)硬、質(zhì)中、質(zhì)軟)：Ⅰ級(jí)為整個(gè)前列腺為均勻的綠色；Ⅱ級(jí)為病灶藍(lán)綠相間，主要為綠色(綠色區(qū)域面積>50%)；Ⅲ級(jí)為二維超聲未見(jiàn)低回聲病灶，而彈性成像可見(jiàn)不均勻藍(lán)色區(qū)域；Ⅳ級(jí)為病灶中間為藍(lán)色，周圍綠色；Ⅴ級(jí)為病灶完全為藍(lán)色覆蓋。本研究將Ⅰ～Ⅱ級(jí)視為良性前列腺病灶，Ⅲ～Ⅴ級(jí)視為惡性前列腺病灶。對(duì)可疑病灶與周圍正常前列腺組織進(jìn)行應(yīng)變率比值(SR)測(cè)定，操作時(shí)所選擇的對(duì)照腺體組織與感興趣區(qū)同形狀、同大小、同層腺體組織。每個(gè)病灶取3次應(yīng)變率比值的平均值作為最終的應(yīng)變率比值結(jié)果。上述檢查方法圖像均有兩位具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析及做出診斷，同時(shí)以前列腺本身及周邊解剖標(biāo)志為基準(zhǔn)記錄病灶位置。

3.MRI 檢查：使用Simens3.0T 超導(dǎo)磁共振儀，用體線圈，對(duì)比劑使用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，用量0.1mmol/kg?；颊哐雠P位在檢查床上，取頭先進(jìn)，身體長(zhǎng)軸與床面長(zhǎng)軸一致，并連接高壓注射器。先行磁共振常規(guī)掃描，矢狀位T2W1掃描，層厚4mm,視野300mm×300mm，矩陣256mm×256mm；橫斷位快速自旋回波(TSE)序列T2WI加抑脂相(TR 4200ms，TE 91ms)；冠狀位快速自旋回波(TSE)序列T2WI加抑脂相(TR 3600ms，TE 101ms)；橫狀位VIBE序列掃描(TR 5.98ms,TE 2.45ms) 橫斷位DWI序列掃描(TR 3800ms,TE 71ms)。然后做橫斷位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1WI掃描(TR 5.5ms,TE 1.83ms，造影劑以2ml/s團(tuán)注)及冠狀位GRE序列T1WI抑脂相掃描(TR 136ms，TE 2.63ms)得到清晰圖像。MRI主要觀察前列腺的大小、輪廓、T2外周帶信號(hào)、T1增強(qiáng)前后信號(hào)變化、包膜有無(wú)侵犯、有無(wú)盆腔淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移。前列腺陽(yáng)性表現(xiàn)在T2WI上主要表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)低信號(hào)區(qū)、彌漫性低信號(hào)區(qū)、中央腺體的低信號(hào)環(huán)不完整，增強(qiáng)表現(xiàn)為早期快速?gòu)?qiáng)化，分化較差的腺癌常表現(xiàn)出更強(qiáng)及更快的早期強(qiáng)化[6]。上述檢查方法圖像均由兩名具5年以上前列腺放射學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的副主任及以上醫(yī)師觀察前列腺磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像情況，判斷是否有異常信號(hào)。

4.穿刺活檢：上述檢查后隨即對(duì)患者行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，每個(gè)陽(yáng)性病灶取活檢組織兩條，此外行常規(guī)6針活檢。在TRTE Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者的圖像內(nèi)出現(xiàn)藍(lán)色區(qū)域處及DCE-MRI圖像內(nèi)出現(xiàn)異常信號(hào)及強(qiáng)化后呈現(xiàn)早期增強(qiáng)表現(xiàn)處，分別靶向取材，陰性檢查患者僅行常規(guī)6針活檢。用10%甲醛溶液固定送病理檢查(圖1)。

5.病理檢查：所有的病理檢查均由一名有5年泌尿病理診斷經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷。穿刺病理診斷分為前列腺癌(給出相應(yīng)的Gleason 評(píng)分)、前列腺增生、炎性改變及前列腺上皮內(nèi)瘤變。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，以病理組織學(xué)結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算TRTE、DCE-MRI及二者聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺惡性病變的診斷敏感度、特異性及準(zhǔn)確性采用百分比形式表示，敏感度、特異性及準(zhǔn)確性的比較使用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析對(duì)Gleason分?jǐn)?shù)與TRTE分級(jí)進(jìn)行相關(guān)性研究，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.TRUS、TRTE、DCE-MRI及TRTE和DCE-MRI聯(lián)合判斷前列腺癌陽(yáng)性率的比較：60例患者中經(jīng)穿刺病理確診為前列腺癌23例(38.3%)，其中17例(28.3%)TRTE診斷為陽(yáng)性(即TRTE Ⅲ～Ⅳ級(jí))，18例(30.0%)DCE-MRI診斷為陽(yáng)性(即圖像內(nèi)出現(xiàn)異常信號(hào)及強(qiáng)化后呈現(xiàn)早期增強(qiáng))。23例前列腺癌患者中，TRTE、DCE-MRI陽(yáng)性病灶穿刺活檢、常規(guī)6針活檢分別17例、18例及12例前列腺癌患者(表1、表2)。TRTE、DCE-MRI診斷前列腺癌敏感度高于TRUS6針活檢，TRTE+DCE-MRI聯(lián)合靶向穿刺活檢敏感度高于單一影像學(xué)檢查的靶向穿刺活檢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05，表3)。

表1 TRTE診斷前列腺良惡性病灶與病理結(jié)果比較(n)

表2 DCE-MRI診斷前列腺癌良惡性病灶與病理結(jié)果比較(n)

表3 3種檢查方法檢查前列腺癌陽(yáng)性檢出率比較[n(%)]

*與TRUS比較，χ2=10.754、20.021、10.361,P=0.013、0.009、0.011；#與TRUS比較，χ2=14.950、10.256、5.735，P=0.002、0.006、0.020;△與TRTE比較，χ2=9.021、11.762、29.875,P=0.042、0.019、0.000;▲與DCE-MRI比較，χ2=23.176、11.759、20.530,P=0.000、0.042、0.001

2.Gleason分?jǐn)?shù)與TRTE分級(jí)的相關(guān)性分析：Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明TRTE的分級(jí)與Gleason分?jǐn)?shù)無(wú)相關(guān)性(r=0.178，P=0.146)。

討 論

前列腺癌的早期篩查主要依靠血PSA水平，但在血PSA水平4.1～10.0ng/ml的患者中前列腺癌的陽(yáng)性檢出率往往很低，為了提高前列腺穿刺的陽(yáng)性率，不少學(xué)者提出了擴(kuò)大穿刺法，然而即使采用擴(kuò)大穿刺法，與前列腺根治術(shù)相比仍存在約12%假陰性率[7，8]，因此應(yīng)用新型的影像學(xué)技術(shù)，對(duì)可疑部位行“靶向”穿刺，在提高陽(yáng)性率的同時(shí)減少了穿刺針數(shù)。研究TRTE與DCE-MRI對(duì)可疑病灶檢出后，將其在超聲引導(dǎo)下行靶向穿刺，探討兩種影像學(xué)方法對(duì)前列腺癌檢出率的影響，并為其以后的臨床應(yīng)用奠定理論基礎(chǔ)。

圖1 前列腺左側(cè)外腺可疑病灶不同檢查方法的影像學(xué)表現(xiàn)A.為經(jīng)直腸超聲彈性成像，左外腺病灶呈藍(lán)色，病灶區(qū)與周圍外腺組織測(cè)得應(yīng)變率比值(SR)為9.55；B.為經(jīng)直腸二維灰階圖像，左外腺局部表現(xiàn)為低回聲區(qū);C.為T1WI圖像，左側(cè)外腺可見(jiàn)斑片狀高信號(hào)；D.為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，左側(cè)外腺早期局限性強(qiáng)化

超聲彈性成像是一種可以顯示組織彈性或硬度的獨(dú)特成像技術(shù)。一般情況下，前列腺癌細(xì)胞增殖速度快，細(xì)胞密度大，因此惡性病灶往往比正常組織和良性病灶硬，這也是TRTE診斷前列腺癌的病理基礎(chǔ)[9]。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)，分辨率高，能準(zhǔn)確地顯示前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)比劑注入體內(nèi)后可根據(jù)分布量、分布時(shí)間及清除速度來(lái)顯示病灶的部位及范圍，從而顯示病灶的血供及與周圍組織的關(guān)系。本研究中TRTE的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯高于TRUS，這與Brock等[10]研究結(jié)果相符。在本研究中靶向穿刺活檢的陽(yáng)性率明顯高于6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在比較TRTE及DCE-MRI的敏感性、特異度、準(zhǔn)確性時(shí)，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明新技術(shù)的靶向穿刺明顯優(yōu)于6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法，可以提高單針陽(yáng)性率，但兩者最優(yōu)性的比較仍需要多中心研究來(lái)證實(shí)。

Aigner等[11]研究表明，TRTE與T2WI兩種檢查方法在前列腺癌檢出率相比結(jié)果極為相似(敏感度和陰性預(yù)測(cè)值分別為：84.6%vs 84.6%、86.7%vs 83.3%)。國(guó)外一些研究表明，TRTE在前列腺尖部及中間部的前列腺癌具有較高的檢出率，而多參數(shù)MRI在前列腺基底部及移行區(qū)的前列腺癌的檢出具有很好的優(yōu)勢(shì)[12～15]。因此在本研究中聯(lián)合應(yīng)用這兩種影像學(xué)檢查方法，對(duì)于前列腺癌的檢出率有了明顯的提高。

在本研究中分別有7例、9例為假陽(yáng)性，多為前列腺增生患者，TRTE的假陽(yáng)性：(1)良性病變合并結(jié)石、鈣化、炎性肉芽組織壓迫周圍組織，使其硬度增大。(2)由于操作者的經(jīng)驗(yàn)而使組織產(chǎn)生過(guò)小應(yīng)變與位移，從而使組織的硬度過(guò)高。DCE-MRI的假陽(yáng)性分析其原因，考慮為前列腺增生中央腺體增大壓迫外周帶使其變薄，致假包膜和(或)前列腺包膜顯示不清，易致假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)，另外，系統(tǒng)性穿刺也會(huì)有大約35%的漏診率，可這也會(huì)提高DCE-MRI 的假陽(yáng)性診斷結(jié)果，近年來(lái)有報(bào)道MR-US 融合成像引導(dǎo)前列腺穿刺可提高穿刺陽(yáng)性率[16，17]。

目前已有研究顯示，應(yīng)用DCE-MRI可發(fā)現(xiàn)有臨床意義的前列腺癌，Miyake報(bào)道Gleason<7，同時(shí)陽(yáng)性活檢針數(shù)<15%也許可以作為預(yù)測(cè)無(wú)臨床意義前列腺癌的指標(biāo)[18]。本研究將TRTE與DCE-MRI相結(jié)合進(jìn)行前列腺癌的早期篩查，有助于在臨床工作中篩檢出更有意義的前列腺癌。

在本研究DCE-MRI中21.7%的前列腺癌被漏診，考慮為腫瘤體積較小，MRI 掃描序列層厚不夠，常規(guī)MRI 對(duì)前列腺的掃描層厚為3～4mm，同時(shí)由于前列腺癌患者多數(shù)為老年患者，且前列腺M(fèi)RI 檢查時(shí)間較長(zhǎng)，在檢查過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不自主顫動(dòng)或者受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，均會(huì)造成MRI的漏診。同樣，TRTE在診斷前列腺癌也有一定的漏診率，考慮以下幾個(gè)原因：①某些腫瘤組織生長(zhǎng)過(guò)快，癌組織內(nèi)出現(xiàn)了出血壞死，導(dǎo)致病灶硬度低，使彈性評(píng)分偏低，造成假陰性；②由于操作者的經(jīng)驗(yàn)使組織產(chǎn)生過(guò)大的應(yīng)變與位移，從而使硬度評(píng)估減低，導(dǎo)致假陰性。因此TRTE及DCE-MRI仍然不能代替系統(tǒng)穿刺法[19]。

本研究的局限性在于前列腺癌的診斷及組織病理分級(jí)均來(lái)自于穿刺活檢組織標(biāo)本而非切除病理標(biāo)本，如在手術(shù)切除標(biāo)本病理基礎(chǔ)上進(jìn)行研究，結(jié)果將會(huì)更為可靠。其次，本研究只納入了前列腺周緣區(qū)組織，而對(duì)中央?yún)^(qū)組織沒(méi)有研究。

綜上所述，對(duì)血PSA水平增高患者進(jìn)行前列腺穿刺活檢時(shí)先行TRTE及DCE-MRI檢查可避免較多不必要的活檢針數(shù)，同時(shí)能提高有臨床意義前列腺癌的陽(yáng)性檢出率。

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(修回日期：2015-03-04)

Transrectal Real-time Elastography Combined with Dynamic Contrast Material-enhanced Magnetic Resonance Imaging for the Diagnosis of Benign and Malignant Prostate Lesions.

ChangYing,YangJingchun,DuanXianggong.

DepartmentofUltrasound,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053，China

Objective To compare the value of transrectal real-time elastography (TRTE) with dynamic contrast material-enhanced magnetic resonance imaging(DCE-MRI) for prostate cancer detection. Methods A total of 60 men (mean age 71years, range 43 to 83) with serum PSA levels of greater than 4.0ng/ml were assessed using gray-scale transrectal ultrasound(TRUS), transrectal real-time elastography(TRTE)and dynamic contrast material-enhanced magnetic resonance imaging(DCE-MRI). Subsequently, these patients underwent systematic sextant transrectal biopsy and additional biopsies for positive sites on gray-scale TRUS, TRTE and DCE-MRI. The cancer detection rates of the 3 techniques were compared. Results Cancer was detected in 23 of the 60 patients (23/60，38.3%). TRTE and DCE-MRI had a higher sensitivity, specificity and accuracy of 73.9%,78.3%,87.0%，80.1%,75.1%,89.2%，78.3%,76.7%,88.3% respectively. TRTE and DCE-MRI guided targeted biopsy improve the positive detection rate of prostate cancer, compared with TRUS (P<0.05).Conclusion TRTE and DCE-MRI can improve the detection rate of the increase of serum PSA in patients with prostate cancer, so as to improve the positive rate of prostate biopsy diagnosis,provide strong support for clinical diagnosis

Prostate cancer; Transrectal ultrasound; Elastography; Magnetic resonance imaging; Biopsy

北京市科委“首都臨床特色應(yīng)用研究”(Z141107002514060)

100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲診斷科(?，摗罹创?，放射科(段祥攻)

楊敬春，電子信箱：301yjc@163.com

R81

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.017

2015-02-08)