腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中或術(shù)后意外膽囊癌11例臨床分析

吳永強(qiáng) 張權(quán)鋒 盧志坤 葛勇飛 何德謀

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·論 著·(臨床實(shí)踐)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中或術(shù)后意外膽囊癌11例臨床分析

吳永強(qiáng) 張權(quán)鋒 盧志坤 葛勇飛 何德謀

目的 探討影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)術(shù)中或術(shù)后意外膽囊癌(UGC)的診斷和預(yù)后的重要因素。方法 回顧分析2009年1月至2014年6月因LC而發(fā)現(xiàn)UGC的臨床資料。結(jié)果 11例UGC中，Tis期3例，平均年齡58.4歲，病史13.3年，手術(shù)方式為L(zhǎng)C，冰凍病理切片診斷準(zhǔn)確率為66.7%，術(shù)后生存時(shí)間46.8個(gè)月；T1bN0M0期2例，平均年齡60.8歲，病史12.4年，采用根治性膽囊切除術(shù)，術(shù)后生存時(shí)間42.5個(gè)月；T2N0M0期2例，平均年齡62.5歲，病史15.5年，采用根治性膽囊切除術(shù)，冰凍病理和石蠟包埋病理診斷率均為100%，術(shù)后生存時(shí)間37.3個(gè)月；T2N1M0期1例，年齡65歲，病史13年，采用根治性膽囊切除術(shù)，冰凍病理和石蠟包埋病理診斷率均為100%，術(shù)后生存時(shí)間32.4個(gè)月；T4N1M1期3例，平均年齡64.9歲，病史15年，2例采用根治性膽囊切除術(shù)，1例采用姑息性膽囊切除術(shù)，冰凍病理和石蠟包埋病理診斷率均為100%，術(shù)后生存時(shí)間24.5個(gè)月。除T1bN0M0期中1例需要二次手術(shù)，其他均無二次手術(shù)。結(jié)論 術(shù)中快速冰凍病理診斷和術(shù)后石蠟包埋病理診斷相結(jié)合，才能提高UGC診斷率。對(duì)UGC病人應(yīng)根據(jù)病理分期，選擇單純膽囊切除或根治性膽囊切除術(shù)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；意外膽囊癌

意外膽囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma, UGC)指的是因膽囊良性病變行手術(shù)術(shù)中或者術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌。隨著腹腔鏡技術(shù)在膽道外科的廣泛應(yīng)用，UGC已經(jīng)成為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)手術(shù)者需要注意的問題。現(xiàn)回顧我院行腹腔鏡手術(shù)中或者術(shù)后發(fā)現(xiàn)UGC的病例11例，對(duì)UGC的治療決策及其預(yù)后進(jìn)行分析總結(jié)。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 2009年1月至2014年6月，在我院因膽囊良性疾病行LC手術(shù)者共計(jì)1 206例，其中男性492例，女性714例，平均年齡(57.2±4.5)歲。術(shù)前均行B超，其中有20例行上腹部CT，術(shù)前均無膽囊癌提示征象。術(shù)前肝功能檢查均正常。共計(jì)11例UGC病人，術(shù)中常規(guī)行冰凍病理切片，其中經(jīng)過冰凍病理切片，且術(shù)后石蠟切片包埋確診為膽囊癌者9例，其中男性3例，女性6例。另2例術(shù)中冰凍病理切片為陰性，但術(shù)后石蠟切片包埋提示癌變。術(shù)后針對(duì)所有意外膽囊癌病人進(jìn)行隨訪。

2.病理分期 病理分期按照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Commission for Cancer，AJCC)[1]的規(guī)定。

二、手術(shù)方法

術(shù)中手術(shù)者觀察膽囊是否有增厚、瘢痕、僵硬、腫塊，并注意膽囊是否和周圍組織有粘連。根據(jù)術(shù)中冰凍病理切片、腫瘤的部位和腫瘤與周圍組織的關(guān)系決定手術(shù)方式，手術(shù)方式主要是單純膽囊切除或膽囊癌根治性切除術(shù)。詳見表1。

結(jié) 果

11例UGC病人均行術(shù)前B超檢查，其中術(shù)前診斷為慢性膽囊炎合并膽結(jié)石者4例，慢性膽囊炎合并膽囊息肉者5例，慢性膽囊炎合并膽囊萎縮2例，B超的誤診率為0.93%。

因膽囊良性疾病行LC手術(shù)者共計(jì)1 206例，經(jīng)病理確診11例UGC病人，UGC的發(fā)病率為0.99%。11例UGC病人根據(jù)AJCC分期進(jìn)行分組。詳細(xì)結(jié)果見表1。術(shù)中冰凍病理切片診斷準(zhǔn)確率為81.8%，術(shù)后石蠟包埋病理診斷準(zhǔn)確率為100%。

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)在膽道外科的廣泛應(yīng)用，意外膽囊癌已經(jīng)成為手術(shù)者不可忽視的問題。本文報(bào)道UGC的發(fā)病率為0.99%，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道UGC發(fā)病率為0.27%～0.43%[3-4]，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊癌發(fā)病率因所處地域存在明顯差異，國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率高達(dá)2.1%[5-6]。國(guó)內(nèi)外UGC發(fā)病率的差異主要與術(shù)前檢查的方法和水平、術(shù)中病理取材的方法和手段有關(guān)。

本文中，有3例伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例未能在術(shù)前B超中檢出，術(shù)前B超的誤診率為0.93%，可見B超并不能完全診斷UGC。我們分析，誤診的原因主要有以下三點(diǎn)：①對(duì)病人病情分析不全面，過分依賴輔助檢查。盡管常規(guī)超聲是診斷膽囊疾病首選檢查方法，但膽囊癌起病隱匿，對(duì)膽囊癌的診斷正確率僅為 70%～82%[7]，因此臨床醫(yī)生在面對(duì)長(zhǎng)期慢性膽囊疾病的病人，有條件者必須結(jié)合CT，甚至是MRI檢查，以降低術(shù)中發(fā)現(xiàn)UGC可能，并采用后備手術(shù)

表1 意外膽囊癌病人因素分析

注：病史指病人的膽囊良性疾病病史，主要含膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎[2]。 1：Tis期3例病人中，2例仍然存活，1例生存期為46.8個(gè)月，死因?yàn)椤毙募」Ｋ馈保?2：T1期2例病人中，1例仍然存活，1例生存期為42.5個(gè)月，死因不詳； 3：T2N0M0期2例病人中，1例生存期為40個(gè)月，死因?yàn)椤跋来蟪鲅保?例生存期為34個(gè)月，死因不詳； 4:T2N1M0期1例病人生存期為32.4個(gè)月，死因?yàn)椤胺尾扛腥尽保?5:T4期3例病人中，2例病人死因?yàn)椤澳懩野?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，多器官功能衰竭”，另1病人死因不詳。

方案，以提高病人手術(shù)成功率。②忽視了膽囊癌與膽囊息肉的聯(lián)系：膽囊息肉可分為腫瘤性(如腺癌和腺瘤)和非腫瘤性(如腺肌增生)兩種。腺瘤的癌變率為10%～19.3%，腺癌占膽囊息肉樣病變的8.4%～16.4%[8]。因此，術(shù)前檢查提示膽囊息肉病人應(yīng)合并術(shù)中冰凍病理檢查，盡管存在一定的誤診率，也能大大降低UGC病人的治療成本，且最大限度避免了漏診。③經(jīng)腹超聲檢查常受胃腸道氣體或病人體型影響，使成像質(zhì)量下降。病人腸道脹氣時(shí)，慢性膽囊炎影像學(xué)與壁厚型膽囊癌相似。影像學(xué)很難鑒別。膽囊癌晚期侵及周圍肝實(shí)質(zhì)與急性膽囊炎導(dǎo)致周圍炎的影像學(xué)相似，不易辨認(rèn)。

由表1可見，術(shù)中快速冰凍病理檢查對(duì)Tis期和T1期各1例漏診，準(zhǔn)確率為66.7%，導(dǎo)致了病人二次手術(shù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Aoki等[9]通過統(tǒng)計(jì)890例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人后發(fā)現(xiàn)，術(shù)中快速病理的特異度和靈敏度分別為100%和65%，對(duì)于膽囊原位癌診斷率僅為42%。付振剛等[3]亦報(bào)道術(shù)中快速冰凍病理檢查在UGC診斷中存在漏診而導(dǎo)致二次手術(shù)的情況。由此可見，術(shù)中快速冰凍病理檢查對(duì)診斷病人存在一定不足。有鑒于二次手術(shù)給病人帶來心理、經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，因此，手術(shù)者一定要提高警惕，仔細(xì)檢查膽囊質(zhì)地，觀察其是否有增厚、瘢痕，與周圍組織是否存在粘連。術(shù)中病理取材采用全膽囊連續(xù)取材法，同時(shí)，術(shù)中快速病理診斷和術(shù)后石蠟包埋病理診斷相結(jié)合，才能提高診斷率，以防漏診。對(duì)于LC術(shù)后病理才確診的病人，應(yīng)該結(jié)合病理分期，只要病人無手術(shù)禁忌證，都必須盡快安排膽囊根治手術(shù)治療。

意外膽囊癌的出現(xiàn)與其自身的缺乏特異性臨床表現(xiàn)，特別是UGC的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷困難有關(guān)。如何針對(duì)UGC進(jìn)行早期診斷，是提高病人生存率的關(guān)鍵。因此，仔細(xì)分析病例的各種因素，對(duì)總結(jié)UGC的發(fā)病率具有重要意義。由表1可見，11例UGC病人中，各期病人的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)各學(xué)者報(bào)道的UGC病人年齡范圍在45～77歲[10]。我們認(rèn)為，長(zhǎng)期的膽囊良性疾病史更具意義。大量的臨床實(shí)踐證明，膽囊結(jié)石與膽囊癌密切相關(guān)，石景森等[11]的研究表明，42%的膽囊癌病人合并膽囊結(jié)石，此外，也有學(xué)者認(rèn)為異常膽囊息肉無論單發(fā)或者多發(fā)，都具備癌變傾向[12]。本文中，UGC病人都具有長(zhǎng)期的膽囊良性疾病病史(>5年)。盡管付振剛等[3]報(bào)道存在病史0.5年的UGC病人，但臨床醫(yī)生在面對(duì)具有長(zhǎng)期膽囊疾病病史的病人時(shí)，仍必須謹(jǐn)慎對(duì)待UGC的可能。

關(guān)于意外膽囊癌的手術(shù)方式的選擇，目前仍存在很大爭(zhēng)議。付振剛等[3]認(rèn)為，對(duì)于UGC原位癌病人，只要術(shù)中無膽汁破裂，膽囊完整，單純行LC已經(jīng)足夠。甚至有學(xué)者認(rèn)為，預(yù)防性膽囊切除術(shù)是預(yù)防膽囊癌的有效措施。我們認(rèn)為，針對(duì)單純良性疾病而做預(yù)防性膽囊切除術(shù)，因?yàn)闈撛诘?.99%的膽囊癌患病風(fēng)險(xiǎn)而切除99%功能正常的膽囊，不但降低了病人的生活質(zhì)量，而且增加了病人的抵觸心理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)UGC病人，如果病理分期為0期及Ⅰ期，特別是病變部位位于膽囊游離面，可行LC。為了降低膽囊破裂和膽汁外流腹腔的風(fēng)險(xiǎn)，避免腫瘤種植性轉(zhuǎn)移，LC術(shù)中可以采用標(biāo)本袋，使用惰性氣體代替CO2形成氣腹，局部使用放粘連噴霧等手段。

病理分期是手術(shù)方式選擇的關(guān)鍵。目前比較認(rèn)可根據(jù)AJCC的分期決定手術(shù)切除范圍[1,13]。目前膽囊癌的手術(shù)方式包括單純膽囊癌切除術(shù)、根治性手術(shù)、擴(kuò)大切除術(shù)和姑息性手術(shù)等。一般中晚期病人，若無明顯手術(shù)禁忌證，在身體可耐受的情況下，盡量實(shí)施膽囊癌根治術(shù)[14]。包括切除整個(gè)膽囊，適當(dāng)?shù)哪懩掖哺闻越M織以及整個(gè)肝十二指腸韌帶膽囊旁淋巴結(jié)、肝動(dòng)脈旁十二指腸后淋巴結(jié)[15]。由表1可見，Tis期病人生存時(shí)間最長(zhǎng)，在采用根治性膽囊切除術(shù)中的T1、T2和T4期的病人中，T1期病人術(shù)后較T2和T4期延長(zhǎng)，說明UGC病人的術(shù)后生存時(shí)間與病理分期有關(guān)，同時(shí)有效地行根治性膽囊切除術(shù)是提高生存率的關(guān)鍵，這和文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[16]。UGC的LC的切口種植問題是臨床醫(yī)生不可忽視的問題，我們根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，采取的預(yù)防措施包括，用手套取出膽囊,減少取出膽囊時(shí)的切口過度壓榨,切口沖洗等[17-19]。

Hu等[5]認(rèn)為，針對(duì)UGC病人，其首次手術(shù)的方式無論是LC還是開腹手術(shù)，其生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管有學(xué)者認(rèn)為，是否進(jìn)行二次手術(shù)是影響膽囊癌決策和療效的重要因素[20-21]。目前雖無明確證據(jù)證實(shí)無論是姑息手術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)能延長(zhǎng)UGC病人的生存期，但基于國(guó)情和病患的實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況考慮，我們認(rèn)為，由于不少病人對(duì)二次手術(shù)存在抵制心理，因此針對(duì)AJCC分期為Ⅱ～Ⅴ期的病人應(yīng)盡可能采用根治性膽囊切除術(shù)，能降低時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。部分合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的UGC病人，則通過姑息手術(shù)來保證病人生存質(zhì)量。

1 Edge SB,Byrd DR,Compton CC,et al.AJCC Cancer Staging Man-ual.7thed.NewYork:Springer,2009.211- 217.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.膽囊良性疾病治療決策的的專家共識(shí)(2011版).中華消化外科雜志,2011,10:14-19.

3 付振剛,陳廣瑜,成廣海,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中意外膽囊癌的處理(附16例報(bào)道).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19:214-216.

4 洪德飛,李松英,李君達(dá),等.腹腔鏡膽囊切除誤診膽囊癌.中華肝膽外科雜志,2001,7:103-104.

5 Hu L,Wang B,Liu X,et al.Unsuspected gallbladder cancer: a clinical retrospective study.Arch Iran Med,2013,6:631-635.

6 Kwon AH,Imamura A,Kitade H,et al.Unsuspected gallbladder cancer diagnosed during or after laparoscopic cholecystectomy.J Surg Oncol,2008,97:241-245.

7 劉雪松,李鳳華.膽囊癌影像學(xué)研究進(jìn)展.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,16:830-833.

8 徐艦.原發(fā)性膽囊癌影像學(xué)誤診分析.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2014,s1:99-100.

9 Aoki T,Tsuchida A,Kasuya K,et al.Is frozen section effective for diagnosis of unsuspected gallbladder cancer during laparoscopiccholecystectomy.Surg Endose,2002,16:197-200.

10王海江,劉玉君,夏龍飛,等.腹腔鏡手術(shù)中意外膽囊癌11例分析.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2013,6:44-45.

11石景森,周連鎖,王作仁,等.肝外膽道癌830例臨床分析.中華外科雜志,1997,35:645-648.

12陳流華,鄭朝旭,譚進(jìn)富,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中或術(shù)后意外膽囊癌的治療.中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4:183-185.

13耿誠(chéng),玉蘇甫·依米提,排祖拉,等.原發(fā)性膽囊癌143例外科診療及預(yù)后影響因素分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,31:602-605.

14湯朝暉,莊鵬遠(yuǎn),楊勇,等.膽囊癌AJCC第7版分期要點(diǎn)解讀及規(guī)范應(yīng)用.中華實(shí)用外科雜志,2011,31:221-223.

15賀修文,唐大年,劉亞林,等.影響膽囊癌治療決策及療效的因素分析.中國(guó)臨床保健雜志,2008,11:72-75.

16丁仁彧,龍錦,許元鴻,等.80例原發(fā)性膽囊癌的診斷與外科治療.中華肝膽外科雜志,2006,11:776-778.

17詹世林,蒲淼水,陳建雄,等.意外膽囊癌腹腔鏡膽囊切除3例報(bào)告.中國(guó)普通外科雜志,2004,13:553-554.

18張?jiān)其h,王作仁,牛新捷.腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)意外膽囊癌的處理.肝膽外科雜志,2004,16:277-278．

19任貴兵,黃漢濤,王志剛,等.緩釋氟尿嘧啶局部化療在腹腔鏡意外膽囊癌中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5:970-974．

20姚成漢,蔡珍福,鄭成竹,等.有關(guān)意外膽囊癌的問題.外科理論與實(shí)踐,2005,10:376-381.

21Wakai T,Shirai Y,Hatakeyama K,et al.Radical second resection provides survival benefit for patients with T2 gallbladder carcinoma first discovered after laparoscopic cholecystectomy.World J Surg,2002,26:867-871.

Diagnosis and prognosis of unsuspected gallbladder carcinoma during or after laparoscopic cholecystectomy

WuYongqiang,ZhangQuanfeng,LuZhikun,GeYongfei,HeDemou.

DepartmentofGeneralSurgery,MunicipalHospitalofTraditionalChinese,Gaozhou525200,China

WuYongqiang,Email：aa066@qq.com

Objective To explore the major influencing factors for the diagnosis and prognosis of unsuspected gallbladder carcinoma (UGC) during or after laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods From January 2009 to June 2014, the clinical data of 11 cases of UGC during or after LC were analyzed. Results For 3 cases of stage Tis, the average age was 58.4 years with a medical history of 13.3 years. And operative mode was LC, the diagnostic accuracy of frozen pathological section was 66.7% and the postoperative survival was 46.8 months; for 2 cases of T2N0M0, the average age was 60.8 years with a medical history of 12.4 years. Operative mode was radical cholecystectomy and the postoperative survival was 42.5 months; for 2 cases of T2N0M0, the average age was 62.5 years with a medical history of 15.5 years. Operative mode was radical cholecystectomy. The diagnostic accuracies of frozen and paraffin-embedded pathologies were both 100%. The postoperative survival was 37.3 months; for 1 case of T2N1M0, the average age was 65 years with a medical history of 13 years. Operative mode was radical cholecystectomy. The diagnostic accuracies of frozen and paraffin-embedded pathologies were both 100%. The postoperative survival was 32.4 months; for 3 cases of T4N1M1, the average age was 64.9 years with a medical history of 15 years. Operative mode was radical cholecystectomy (n=2) or palliative cholecystectomy (n=1). The diagnostic accuracies of frozen and paraffin-embedded pathologies were both 100%. The postoperative survival was 24.5 months. Reoperation was required for only 1 case of T1bN0M0. Conclusions A combination of fast frozen pathological diagnosis during operation and paraffin embedded pathological diagnosis after operation may boost the diagnostic rate of UGC. Simple or radical cholecystectomy may be selected according to different pathological stages.

Unsuspected gallbladder carcinoma; Laparoscopic cholecystectomy

525200 廣東高州，高州市中醫(yī)院普外科

吳永強(qiáng)，Email：aa066@qq.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.015

2015-03-09)