門靜脈高壓癥病人部分脾栓塞術(shù)后并發(fā)脾膿腫的危險(xiǎn)因素及治療

李路豪 黨曉衛(wèi) 李林 李素新 李海 徐韶凱 許培欽

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·論 著·(脾臟外科專題)

門靜脈高壓癥病人部分脾栓塞術(shù)后并發(fā)脾膿腫的危險(xiǎn)因素及治療

李路豪 黨曉衛(wèi) 李林 李素新 李海 徐韶凱 許培欽

目的 探討門靜脈高壓癥病人行部分脾栓塞術(shù)(partial splenic embolization，PSE)后并發(fā)脾膿腫的治療措施，并分析其危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2007年1月至2015年6月收治的12例經(jīng)PSE治療后并發(fā)脾膿腫的門靜脈高壓癥病人的臨床資料(脾膿腫組)，討論其治療措施和效果。另選取同期收治的72例PSE后未并發(fā)脾膿腫的病人作為對(duì)照(非脾膿腫組)。分析兩組病人的性別、年齡、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間、腹水、Child-Pugh評(píng)分、門靜脈寬度、糖尿病史、脾栓塞面積、脾栓塞次數(shù)及脾靜脈流速下降水平，采用單因素分析及非條件Logistic回歸模型篩選門靜脈高壓癥PSE后并發(fā)脾膿腫的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 12例脾膿腫病人中8例直接行手術(shù)治療(脾臟切除或膿腫切開引流)，2例在穿刺引流無效后行手術(shù)切除脾臟，另2例行穿刺引流治療。除1例在脾膿腫切開引流后死于敗血癥外，余病人恢復(fù)良好。單因素分析顯示脾膿腫組的白蛋白(31.00±4.81) g/L低于非脾膿腫組(34.33±5.12) g/L，Child-Pugh評(píng)分分別為7.83±1.11和6.44±1.44、脾栓塞面積(73±8)%和(69±11)%、術(shù)后脾靜脈流速下降水平(3.67±0.91) cm/s高于非脾膿腫組(3.06±0.82) cm/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非條件Logistic回歸分析顯示脾栓塞面積、Child-Pugh評(píng)分、脾靜脈流速下降水平是門靜脈高壓癥PSE后并發(fā)脾膿腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4027.845、2.203、2.517，P=0.032、0.006、0.043)。結(jié)論 對(duì)門靜脈高壓癥PSE后并發(fā)脾膿腫的病人應(yīng)及時(shí)行手術(shù)切除脾臟或膿腫引流。脾栓塞面積較大、Child-Pugh評(píng)分較高、脾靜脈流速下降水平較高的病人術(shù)后更易并發(fā)脾膿腫。

門靜脈高壓癥；部分脾栓塞；脾膿腫；治療；危險(xiǎn)因素

門靜脈高壓癥是肝炎后肝硬化的常見并發(fā)癥，包括脾大、腹水、食管胃底靜脈曲張等一系列表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。目前，部分脾栓塞術(shù)(partial splenic embolization，PSE)已經(jīng)成為治療門靜脈高壓癥所致嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)及上消化道出血的一種手段，臨床證實(shí)安全、有效，可視為外科切脾的替代療法[1-2]。但是，盡管部分脾栓塞相較于全脾栓塞的安全性更高，但病人術(shù)后仍有發(fā)生脾膿腫的危險(xiǎn)。作為PSE最為嚴(yán)重的局部并發(fā)癥，脾膿腫的總病死率可達(dá)40%～50%[3]。本文回顧性分析了我院收治的經(jīng)PSE治療后并發(fā)脾膿腫的門靜脈高壓癥病人的臨床資料，并對(duì)脾膿腫的治療措施及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以更好的防治該并發(fā)癥。

資料與方法

一、一般資料

本組為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2007年1月至2015年6月收治的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的乙型肝炎肝硬化或丙型肝炎肝硬化病史；②存在不同程度門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；③曾行一次或多次PSE治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①門靜脈海綿樣變、肝小靜脈閉塞病、布-加綜合征等所致的門靜脈高壓癥；②存在心瓣膜病、血液系統(tǒng)疾病、脾外傷、脾腫瘤、毗鄰臟器感染等易致脾膿腫的潛在因素；③既往曾行分流術(shù)、斷流術(shù)、胃冠狀靜脈栓塞術(shù)等治療。脾膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：①PSE術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)；②存在典型臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、左上腹痛等)及CT表現(xiàn)(平掃呈低密度，內(nèi)可見氣體或液平，增強(qiáng)掃描膿腫壁強(qiáng)化但膿腫內(nèi)容物不強(qiáng)化)。據(jù)此，查閱到我院實(shí)施PSE治療的107例病人中有6例(5.6%)發(fā)生脾膿腫，與轉(zhuǎn)至我院診治的另6例符合條件的脾膿腫病人共同作為脾膿腫組(共12例)，另將資料完善的72例未并發(fā)脾膿腫病人作為非脾膿腫組。

本研究中，脾膿腫組病人12例，其中男性5例，女性7例，年齡35～60歲，平均(48.2±7.5)歲，行PSE一次10例、兩次2例，合并糖尿病3例。非脾膿腫組病人72例，其中男性33例，女性39例，年齡23～83歲，平均(49.3±12.6)歲，行PSE一次68例、兩次4例，合并糖尿病9例。

二、脾膿腫病人的治療

根據(jù)病人的一般情況、膿腫特點(diǎn)及臨床癥狀，分別采取手術(shù)或穿刺引流治療，手術(shù)前后均輔以營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡，并根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用高效、敏感的抗生素。

1.手術(shù)治療 適用于膿腫范圍較大、多發(fā)膿腫、膿腫破潰或穿刺引流治療效果不佳的病人。術(shù)中先處理脾蒂，也可逆行脾切除，術(shù)后放置脾窩引流管。若脾臟與周圍臟器組織粘連嚴(yán)重致使不易切除時(shí)，則行膿腫切開引流。

2.穿刺引流 適用于膿液稀薄、單發(fā)膿腫及難以耐受手術(shù)的病人。在彩超引導(dǎo)下經(jīng)腹壁行膿腫穿刺引流，術(shù)后用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔。

三、研究資料的收集

1.基本資料 查閱病歷，記錄病人的性別、年齡、病史、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間、腹水情況、糖尿病史等。血生化指標(biāo)均于清晨空腹抽取靜脈血檢測(cè)，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)計(jì)算Child-Pugh評(píng)分。

“天子之制，地方千里，公候皆方百里，伯七十里，子男五十里，凡四等?！盵15]P786諸侯得到天子封賜的人民和疆土之后，再把土地和人民依次封賜給卿、大夫作采邑?？傊?，在五等爵制之下，土地和人民都?xì)w大小奴隸主貴族所有，奴隸則要世代受壓迫。而軍功爵制則不像西周五等爵制那樣的“授民授疆土”的內(nèi)容。諸侯根據(jù)其臣下軍功的高低，賜予不同的封爵.封爵低的可以免去徭殺，減少稅賦，或授予其相應(yīng)數(shù)量的土地。功勞高的可封君食邑，在政治和經(jīng)濟(jì)上享有諸多特權(quán)，但也只是象征性食邑稅收的而已，封地內(nèi)的疆土和人口所有權(quán)并不完全歸其領(lǐng)主所有。

2.PSE治療 在DSA下將導(dǎo)管選擇性插入脾動(dòng)脈造影，確定導(dǎo)管置入脾動(dòng)脈的位置及深度，使用明膠海綿微粒栓塞脾動(dòng)脈的中下極分支，再次造影觀察栓塞情況并估算栓塞面積。

3.彩超檢查 PSE術(shù)前行彩超檢查測(cè)量門靜脈寬度及脾靜脈流速，術(shù)后2～3周復(fù)查彩超測(cè)量脾靜脈流速。以手術(shù)前后脾靜脈流速的差值得出脾靜脈流速下降水平。

四、數(shù)據(jù)分析

結(jié) 果

一、脾膿腫病人的治療

12例脾膿腫病人分別采取了手術(shù)或穿刺引流治療。8例直接行手術(shù)治療，其中6例手術(shù)切除脾臟，2例因脾臟與周圍組織粘連緊密而僅行膿腫切開引流。4例病人行穿刺引流治療，其中2例因效果不佳改行手術(shù)切除脾臟。所有病人中，除1例行膿腫切開引流后死于敗血癥外，其余病人均恢復(fù)良好后出院。

單因素分析結(jié)果顯示，兩組病人在性別、年齡、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、膽紅素、凝血酶原時(shí)間、腹水情況、門靜脈寬度、糖尿病史、脾栓塞次數(shù)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。脾膿腫組的白蛋白(31.00±4.81) g/L明顯低于非脾膿腫組(34.33±5.12) g/L，脾栓塞面積、Child-Pugh評(píng)分、脾靜脈流速下降水平明顯高于非脾膿腫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人基本資料見表1。

三、非條件Logistic回歸分析結(jié)果

將脾膿腫組病人的白蛋白、Child-Pugh評(píng)分、脾栓塞面積、脾靜脈流速下降水平納入非條件Logistic回歸模型，結(jié)果顯示脾栓塞面積、Child-Pugh評(píng)分、脾靜脈流速下降水平是脾膿腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4027.845、2.203、2.517，P=0.032、0.006、0.043)(表2)。

討 論

脾臟由于具備抵抗局部感染的免疫能力，因此本身不易發(fā)生感染，脾膿腫的發(fā)病率極低，僅為0.14%～0.7%[3]。對(duì)于肝硬化門靜脈高壓癥病人，雖然國內(nèi)外多數(shù)研究均證實(shí)PSE是一種較為有效的治療手段，可以顯著改善脾功能亢進(jìn)、降低門靜脈壓力[1,4-5]，但病人術(shù)后發(fā)生脾膿腫的風(fēng)險(xiǎn)卻較自然狀態(tài)顯著增加，這除了與PSE阻礙了部分脾實(shí)質(zhì)的血液供應(yīng)并導(dǎo)致局部梗死有關(guān)外，長(zhǎng)期的肝硬化病史導(dǎo)致機(jī)體抵抗力較差也是重要原因。此外，門靜脈高壓癥病人脾臟的免疫功能本身就處于紊亂狀態(tài)[6]，這很可能也在一定程度上提高了病人PSE后發(fā)生脾膿腫的概率。而脾膿腫一旦發(fā)生，將對(duì)病人的生命安全帶來極大威脅，對(duì)此，除了及時(shí)有效的治療措施外，正確認(rèn)識(shí)PSE后脾膿腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素也至關(guān)重要。

表1 門靜脈高壓癥PSE術(shù)后并發(fā)脾膿腫與未并發(fā)脾膿腫病人一般資料的比較

表2 門靜脈高壓癥PSE術(shù)后并發(fā)脾膿腫的非條件Logistic回歸分析結(jié)果

目前，不同文獻(xiàn)對(duì)脾膿腫各種治療方法的評(píng)價(jià)并不一致，有學(xué)者指出穿刺引流應(yīng)作為一線治療措施[7]，但也有建議對(duì)存在不良預(yù)后因素的病人及早行手術(shù)治療[8]，Lee等[9]則認(rèn)為脾膿腫的治療沒有金標(biāo)準(zhǔn)，選擇方法應(yīng)個(gè)體化。但對(duì)于PSE后并發(fā)脾膿腫的門靜脈高壓癥病人，我們主張根據(jù)病人的不同情況及早實(shí)施手術(shù)或膿腫引流，目的在于去除體內(nèi)的感染源以避免炎癥全身播散。如果脾臟膿腫廣泛，特別是存在膿腫破潰時(shí)，只要條件允許，應(yīng)及早手術(shù)切除脾臟，術(shù)中優(yōu)先處理脾蒂以減少出血，無法辨清脾門結(jié)構(gòu)時(shí)可考慮逆行脾切除。但是，當(dāng)脾臟與周圍臟器組織存在廣泛粘連時(shí)，強(qiáng)行切除脾臟極有可能造成腹腔臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，此時(shí)應(yīng)切開膿腫充分引流即可。而對(duì)于膿腔較小、單發(fā)膿腫、膿液稀薄或存在嚴(yán)重心肺功能障礙難以耐受手術(shù)的病人，可行經(jīng)皮膿腫穿刺引流治療，后經(jīng)引流管反復(fù)使用生理鹽水沖洗膿腔。需要注意的是，對(duì)于穿刺引流治療效果不明顯的病人，應(yīng)爭(zhēng)取早日手術(shù)切除脾臟，切不可因過分追求微創(chuàng)治療及保留脾臟而錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)。此外，無論采取何種治療措施，均需配合高效、敏感的抗生素應(yīng)用及營養(yǎng)支持，以降低感染播散的風(fēng)險(xiǎn)。本研究12例脾膿腫病人中，除2例病人穿刺引流治療效果較好外，8例病人均直接行手術(shù)治療，2例在穿刺引流效果不佳的情況下再行手術(shù)治療，結(jié)果1例病人因術(shù)中脾臟粘連嚴(yán)重僅行膿腫切開引流，術(shù)后病人死于全身感染，其余病人均恢復(fù)良好后出院。

PSE在脾膿腫的形成過程中起了重要的誘導(dǎo)作用，這首先與脾臟的栓塞面積有關(guān)。對(duì)于門靜脈高壓癥而言，足夠的栓塞面積是達(dá)到治療效果的先決條件，過小的栓塞面積無益于病情的改善。Koconis等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，栓塞程度小于60%時(shí)的中遠(yuǎn)期效果并不理想，且殘余脾組織的增生易導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)，蔡明岳等[11]認(rèn)為脾栓塞比例≥68.2%、非梗死脾體積≤211.5 ml是確保PSE療效的重要因素。然而，過大的栓塞面積則導(dǎo)致栓塞后綜合征、胸腔積液、門脾靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生概率顯著增加，栓塞面積也被視為脾膿腫發(fā)生的重要因素[12-14]。因此，綜合考量治療效果及術(shù)后并發(fā)癥兩方面因素，有研究指出將脾臟栓塞面積控制在50%～70%時(shí)可達(dá)到滿意的總體效果[15]。另外，PSE次數(shù)的增加并不會(huì)提高脾膿腫的發(fā)生率，對(duì)于巨脾病人，少量、多次實(shí)施PSE既可達(dá)到治療效果，又可避免單次大面積栓塞誘發(fā)脾膿腫[11]。周瑤軍等[16]的研究指出，對(duì)于脾體積≥800 ml的病人應(yīng)選擇分次栓塞以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。本研究也發(fā)現(xiàn)，脾膿腫組的栓塞面積顯著高于非脾膿腫組，而兩組病人的脾栓塞次數(shù)無明顯差異，而且，多因素回歸分析也證實(shí)，脾栓塞面積是PSE后脾膿腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除栓塞面積外，PSE對(duì)脾臟血流動(dòng)力學(xué)的影響也是導(dǎo)致脾膿腫發(fā)生的重要因素，這也是PSE可以有效降低門靜脈壓力原因所在。研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈高壓癥病人經(jīng)PSE治療后脾靜脈的流速明顯下降[17]，而血流速度的減慢則增加了腸道細(xì)菌經(jīng)脾靜脈逆流進(jìn)入脾臟的概率，因此，在PSE后脾臟存在梗死灶的基礎(chǔ)上，細(xì)菌入血后逆流進(jìn)入脾栓塞區(qū)在一定程度上促進(jìn)了脾膿腫的發(fā)生。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)所有病人的脾靜脈流速均出現(xiàn)不同程度的下降，且脾膿腫組的下降水平要顯著高于非脾膿腫組，多因素分析也證實(shí)，脾靜脈流速下降水平是脾膿腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值為2.517，提示PSE后脾靜脈流速下降水平每增加1 cm/s，脾膿腫的發(fā)生概率就增加2.517倍。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)幾乎所有的病人在PSE治療后脾臟均會(huì)出現(xiàn)大小不一的單發(fā)或多發(fā)低密度梗死灶，但是，多數(shù)病人在對(duì)癥支持治療后，梗死灶可以自行吸收而不進(jìn)展至脾膿腫。然而，另有部分病人在栓塞面積較小的情況下依然發(fā)生了脾膿腫，提示除栓塞面積外，也有其他因素共同參與了膿腫的形成。門靜脈高壓癥病人由于長(zhǎng)期的肝炎肝硬化病史，加上反復(fù)多次的消化道出血，導(dǎo)致肝臟儲(chǔ)備功能較差，對(duì)全身其他臟器功能也造成了不同程度的影響，使得機(jī)體的免疫力及對(duì)創(chuàng)傷的抵抗力顯著下降。Hayashi等[18]指出，肝功能Child-Pugh C級(jí)的肝硬化病人PSE治療后更容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。我們的研究也顯示，脾膿腫組的術(shù)前白蛋白水平更低，而Child-Pugh評(píng)分則更高，且Child-Pugh評(píng)分是脾膿腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值為2.203，提示Child-Pugh評(píng)分每增加1分，脾膿腫的發(fā)生概率增加2.203倍，即在肝功能較差的基礎(chǔ)上，即便輕度的脾臟栓塞也可導(dǎo)致脾膿腫形成。因此，對(duì)于擬行PSE治療的門靜脈高壓癥病人，術(shù)前可通過保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白等措施提高病人的肝臟儲(chǔ)備功能，以降低術(shù)后脾膿腫的發(fā)生概率。此外，雖然糖尿病可降低機(jī)體抵抗力，使病人更易發(fā)生脾膿腫[3]，但本研究未發(fā)現(xiàn)兩組病人在糖尿病患病率上存在差異，我們認(rèn)為這可能與病人圍手術(shù)期血糖控制較好有關(guān)。也有學(xué)者提出，術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格也是PSE后脾膿腫發(fā)生的不利因素，而術(shù)前做好腸道清潔準(zhǔn)備則可降低術(shù)后菌群移位所致脾膿腫的發(fā)生概率[19]，但我們未對(duì)這些因素進(jìn)行分析，這也是本研究的局限之處。

總之，本研究表明，脾栓塞面積、Child-Pugh評(píng)分、脾靜脈流速下降水平是門靜脈高壓癥病人PSE后發(fā)生脾膿腫的危險(xiǎn)因素，提高對(duì)這些因素的認(rèn)識(shí)有助于臨床醫(yī)生更好的防治該并發(fā)癥，而在脾膿腫發(fā)生后，根據(jù)病人全身情況及膿腫特點(diǎn)，積極實(shí)施手術(shù)切除脾臟或膿腫有效引流是提高治療效果的重要措施。

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Risk factors of splenic abscess secondary to partial splenic embolization in patients with portal hypertension and treatment

LiLuhao,DangXiaowei,LiLin,LiSuxin,LiHai,XuShaokai,XuPeiqin.

DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

DangXiaowei,Email:dangxw1001@163.com

Objective To investigate the treatment of splenic abscess secondary to partial splenic embolization (PSE) in patients with portal hypertension, and analyze its risk factors. Methods The clinical data of 12 cases of portal hypertension with splenic abscess secondary to PSE treated in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2007 to June 2015 were analyzed retrospectively (splenic abscess group), and the treatment strategies and outcomes were also analyzed. 72 patients with no secondary splenic abscess following PSE were selected as control group in the same term (non-splenic abscess group). Gender, age, white blood cells, hemoglobin, platelets, albumin, bilirubin, prothrombin time, ascites, Child-Pugh score, portal vein diameter, diabetes history, splenic embolization area, splenic embolization times and decreased level of splenic vein flow velocity were recorded and analyzed. Univariate analysis and unconditional Logistic regression model were performed to screen corresponding risk factors. Results In 12 splenic abscess patients, 8 patients were treated with operation directly (splenectomy or abscess incision drainage), 2 patients with operation after an ineffective puncture drainage, and 2 patients with puncture drainage. All patients recovered well except 1 patient died from sepsis after abscess incision drainage. Univariate analysis showed that the albumin levels were lower and Child-Pugh score, splenic embolization area and decreased level of splenic vein flow velocity were significantly higher in splenic abscess group than those in non-splenic abscess group (P<0.05 for all). The results of unconditional Logistic regression model analysis indicated that splenic embolization area, Child-Pugh score and decreased level of splenic vein flow velocity were independent risk factors of splenic abscess secondary to PSE in patients with portal hypertension (OR=4027.845, 2.203, 2.517;P=0.032, 0.006, 0.043, respectively). Conclusions For splenic abscess secondary to PSE in patients with portal hypertension, timely splenectomy or abscess incision drainage is necessary, and patients with larger splenic embolization area, higher Child-Pugh score and higher decreased level of splenic vein flow velocity are more likely to be complicated with splenic abscess after PSE.

Portal hypertension; Partial splenic embolization; Splenic abscess; Treatment; Risk factors

450052 鄭州，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科

黨曉衛(wèi)，Email：dangxwl001@163.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.005

2015-08-08)