雙能量CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用

陳建平 武洪林 高永炳 吳小松 李紅堯

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈的局灶性異常擴(kuò)大，好發(fā)于顱底Willis動(dòng)脈環(huán)分叉處及其主要分支，研究表明顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是臨床上引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因[1-2]。臨床資料證明CT腦血管成像（CT angiography， CTA）在腦血管疾病的診斷價(jià)值很高，其也逐漸得到認(rèn)可，特別是雙源CT雙能量技術(shù)的應(yīng)用，使CTA圖像效果更接近于DSA[3]。本研究探討雙能量CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2013年5月-2015年3月共50例因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血并懷疑動(dòng)脈瘤破裂，有完整CTA及DSA資料的患者，其中男24例，女26例，年齡20~78歲，平均年齡58歲，主要癥狀包括突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐及神志不清等。

1.2 設(shè)備與掃描參數(shù)

1.2.1 雙能量頭部CTA掃描方法 采用德國(guó)西門(mén)子公司引進(jìn)的SOMATOM Definition Flash 雙源CT機(jī)，掃描方式采用仰臥位，頭部妥善固定，雙能量螺旋掃描，由顱底至顱頂。掃描參數(shù)：雙球管管電壓分別為140 kV、80 kV，應(yīng)用Care Dose 4D技術(shù)，球管轉(zhuǎn)速0.28 s/圈，采集層厚0.6 mm，Pitch 0.7，對(duì)比劑為優(yōu)維顯（370 mgI/mL），所用高壓注射器為德國(guó)生產(chǎn)的Ulrich Missouri（XD 2001）全自動(dòng)雙筒高壓注射器，對(duì)比劑從肘靜脈注射，注射速率4 mL/s，監(jiān)測(cè)點(diǎn)位于頸動(dòng)脈分叉處，通過(guò)小劑量注射測(cè)出達(dá)峰時(shí)間，開(kāi)始掃描時(shí)間為達(dá)峰時(shí)間加1 s。將140 kV及80 kV兩組數(shù)據(jù)輸入工作站進(jìn)行雙能量減影，再將減影后容積數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)（VRT）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）等后處理技術(shù)處理。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師分析及評(píng)價(jià)圖像結(jié)果，并結(jié)合原始橫斷位圖像綜合評(píng)判。評(píng)判內(nèi)容主要包括動(dòng)脈瘤的部位、瘤體大小、個(gè)數(shù)、形態(tài)、載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤的指向及瘤體與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。

1.2.2 常規(guī)頭頸部DSA檢查 采用西門(mén)子Artis zeego妙手機(jī)器人DSA造影機(jī)。常規(guī)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈（改良seldinger法）置入5F導(dǎo)管鞘，插入導(dǎo)管，依次行主動(dòng)脈弓及雙側(cè)頸總動(dòng)脈造影，在透視引導(dǎo)下選擇性插管，進(jìn)行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影，得到正位相、側(cè)位相及斜位相若干，并進(jìn)行前循環(huán)和/或后循環(huán)旋轉(zhuǎn)序列采集。

2 結(jié)果

50例患者CTA檢出動(dòng)脈瘤34個(gè)，其中大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1個(gè)，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9個(gè)，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤10個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤4個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9個(gè)，基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2個(gè)，瘤體最大徑15 mm，8例為多發(fā)，17例為單發(fā)，1例動(dòng)脈瘤瘤壁增厚、鈣化。所有病例均經(jīng)DSA證實(shí)，DSA共發(fā)現(xiàn)35個(gè)動(dòng)脈瘤，部分病例直接在DSA下行栓塞治療，CTA漏診1個(gè)前交通動(dòng)脈瘤，回顧分析發(fā)現(xiàn)該動(dòng)脈瘤瘤體較小，且血管重疊明顯，見(jiàn)圖1~4。

圖1 未去骨VRT圖像顯示右側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

圖2 MIP像顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈局限性憩室樣突出

圖3 減影后VRT圖像顯示右側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

圖4 DSA證實(shí)為右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者大多是由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的，而第二次出血的死亡率和重殘率將明顯上升[4]，因此，早期明確診斷對(duì)治療及預(yù)后意義重大。其在顯示血管的同時(shí)，DSA還可以反映血管內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)情況。但DSA屬于有創(chuàng)檢查，具有侵襲性，可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，不易為患者所接受，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，需長(zhǎng)時(shí)間接受高劑量X線輻射。同時(shí)，DSA不能很好顯示血管與周圍組織的空間解剖結(jié)構(gòu)[5]。

結(jié)果顯示50例患者CTA檢出動(dòng)脈瘤34個(gè)，其中大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1個(gè)，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9個(gè)，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤10個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤4個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9個(gè)，基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2個(gè)，瘤體最大徑15 mm，8例為多發(fā)，17例為單發(fā)，1例動(dòng)脈瘤瘤壁增厚、鈣化。所有病例均經(jīng)DSA證實(shí)，DSA共發(fā)現(xiàn)35個(gè)動(dòng)脈瘤，部分病例直接在DSA下行栓塞治療，CTA漏診1個(gè)前交通動(dòng)脈瘤，回顧分析發(fā)現(xiàn)該動(dòng)脈瘤瘤體較小，且血管重疊明顯，這表明雙源CTA能量減影后能夠有效去除顱底骨質(zhì)的干擾，能很好顯示顱底骨質(zhì)附近及頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段的動(dòng)脈瘤及微小動(dòng)脈瘤，而且VR、去骨VR及MIP等后處理技術(shù)可以很好顯示瘤體、瘤頸、瘤內(nèi)腔及載瘤動(dòng)脈，并清楚顯示動(dòng)脈瘤與周圍血管及顱骨的關(guān)系。

近幾年來(lái)，隨著多層螺旋CT技術(shù)的飛速發(fā)展，64層及以上螺旋CT的時(shí)間分辨率和空間分辨率都有了顯著的提高，常規(guī)CTA取得的容積數(shù)據(jù)經(jīng)減影后可在工作站進(jìn)行MIP、VRT等后處理技術(shù)成像，所獲得的圖像可以任意旋轉(zhuǎn)方位及角度，還可以根據(jù)血管條件，任意放大或縮小圖像，全方位清晰的顯露病變部位?？梢郧宄乇磉_(dá)出腦血管病變的全貌，包括病變的位置、形態(tài)、大小、個(gè)數(shù)、動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及瘤體周圍骨組織的空間立體關(guān)系等，更可以顯示動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)有無(wú)血栓、瘤壁的厚度，可以根據(jù)病變部位及周圍血管及顱骨的空間關(guān)系，設(shè)計(jì)手術(shù)方案及手術(shù)入路[6-9]。目前，該技術(shù)已成為篩查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要影像學(xué)手段，因?yàn)槠錇闊o(wú)創(chuàng)性檢查，檢查費(fèi)用低，安全系數(shù)高。腦CTA通過(guò)一次檢查，可實(shí)現(xiàn)腦內(nèi)出血、腦動(dòng)脈瘤、腦血管狹窄、腦梗死、腦血管畸形和腦腫瘤等多種病變的同時(shí)掃描，實(shí)現(xiàn)腦部病變的“一站式”檢查[10-11]。

雙能量CTA成像的基本過(guò)程是：一次掃描中球管A和球管B分別以140 KV和80 KV的管電壓產(chǎn)生射線，經(jīng)過(guò)受檢者衰減后，分別被相應(yīng)探測(cè)器A和B接收，再經(jīng)各自對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)采集裝置轉(zhuǎn)換后，獲得兩組獨(dú)立的原始影像數(shù)據(jù)[12-16]。而雙源CT雙能量模式的掃描解決了兩次掃描之間層面不匹配的問(wèn)題，因?yàn)槠渲灰M(jìn)行1次增強(qiáng)掃描，就可以獲得兩組螺旋能量數(shù)據(jù)，所獲得的低能和高能數(shù)據(jù)不存在位置和時(shí)間差，可直接進(jìn)行去骨減影，患者的頭顱輕微運(yùn)動(dòng)不會(huì)影響減影效果。同時(shí)，雙能量減影法CTA檢查為一次性成像，相對(duì)于時(shí)間減影法，輻射劑量有所減少。

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