根本原因分析法在降低留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留事件中的應(yīng)用

張秀波

根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一種回溯失誤分析工具，對(duì)已發(fā)生的不良事件進(jìn)行科學(xué)分析并找出系統(tǒng)中的根本原因加以糾正，可避免類(lèi)似事件再次發(fā)生[1]。留置尿管是臨床尿失禁、尿潴留及昏迷患者的常見(jiàn)基本操作，拔除尿管后約有20%的患者發(fā)生尿潴留[2-3]。再次導(dǎo)尿不但增加逆行感染的機(jī)會(huì)，甚至延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，而且對(duì)患者及家屬的身心造成嚴(yán)重的影響[4]。如何降低拔除尿管后尿潴留的發(fā)生，已越來(lái)越引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。本科自2013年1月以來(lái)，應(yīng)用RCA對(duì)拔除留置導(dǎo)尿管后尿潴留事件進(jìn)行回顧性分析，找出根本原因，制定預(yù)防改進(jìn)措施，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年7月-2013年6月本科留置導(dǎo)尿患者102例（實(shí)施RCA前），男57例，女45例；年齡30~85歲，平均（65.73±7.37）歲；疾病分類(lèi)：腦出血61例，腦梗死33例，其他8例；留置導(dǎo)尿時(shí)間3~23 d，平均（10.73±3.38）d；發(fā)生尿潴留18例。收集2013年7月-2014年6月留置導(dǎo)尿患者110例（實(shí)施RCA后），男59例，女51例；年齡33~87歲，平均（66.25±7.68）歲；疾病分類(lèi)：腦出血67例，腦梗死36例，其他7例；留置導(dǎo)尿時(shí)間4~25 d，平均（11.25±4.26）d；發(fā)生尿潴留6例。實(shí)施RCA前后留置導(dǎo)尿患者的年齡、性別、疾病分類(lèi)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，所有患者均嚴(yán)格按照無(wú)菌導(dǎo)尿原則留置規(guī)格為16Fr雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA小組，收集資料 RCA小組成員由2~8人為宜，包括與事件有關(guān)的人員參與[5]。本研究由護(hù)士長(zhǎng)、科室3名護(hù)理骨干（其中兩名本科學(xué)歷，一名研究生學(xué)歷）組成RCA小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各成員均接受RCA知識(shí)培訓(xùn)。拔除尿管后尿潴留事件發(fā)生后，責(zé)任護(hù)士及時(shí)匯報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)組織RCA小組成員進(jìn)行討論分析，收集相關(guān)資料，并對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行訪談（包括拔尿管的責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、患者及其家屬），了解患者發(fā)生尿潴留的原因。

1.2.2 找出近端原因 RCA小組成員利用“頭腦風(fēng)暴法”，結(jié)合工作實(shí)際，找出留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留的各種近端原因，并采用“魚(yú)骨圖”工具從人、物、環(huán)、法四方面加以分析，見(jiàn)圖1。

圖1 拔除留置導(dǎo)尿管后尿潴留原因分析

1.2.3 確認(rèn)根本原因 列出近端原因后，小組成員逐一進(jìn)行論證，理清各原因之間的聯(lián)系，挖掘其隱藏的根本原因[6]。通過(guò)以下3個(gè)問(wèn)題來(lái)區(qū)別根本原因與近端原因：當(dāng)此原因不存在時(shí)，該問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎?如果原因被糾正，此問(wèn)題還會(huì)因相同因素而再次發(fā)生嗎?原因糾正后還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件的發(fā)生嗎?答“否”者為根本原因，答“是”者則為近端原因[5]。經(jīng)過(guò)多次討論，結(jié)合2012年7月-2013年6月18例尿潴留患者的原因分析，找出拔除尿管后發(fā)生尿潴留的根本原因，患者膀胱功能鍛煉不足7例（38.89%），如留置導(dǎo)尿管后，尿管持續(xù)開(kāi)放，膀胱持續(xù)呈空虛狀態(tài)，從而導(dǎo)致膀胱張力消失，迷走神經(jīng)興奮受抑制，使膀胱收縮力下降；拔尿管流程和方法不規(guī)范5例（27.78%），如未等患者膀胱充盈時(shí)即拔除導(dǎo)尿管，拔管動(dòng)作不規(guī)范，尿管前端的橢圓形球囊皺襞刺激尿道導(dǎo)致疼痛等；患者精神緊張3例（17.67%），如心理護(hù)理不到位等，導(dǎo)致患者存在緊張恐懼等心理；環(huán)境因素2例（11.11%），如排尿環(huán)境嘈雜，排尿姿勢(shì)和體位不舒適等；其他1例（5.56%），如留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。

1.2.4 制定改進(jìn)措施 （1）加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練：膀胱功能訓(xùn)練可加強(qiáng)膀胱逼尿肌的收縮功能，降低尿道外括約肌痙攣，從而使膀胱恢復(fù)排尿功能。①留置導(dǎo)尿管后，首次放尿不超過(guò)800 mL，然后將尿管夾閉，間歇30 min后，再放400~500 mL，以后根據(jù)臨床實(shí)際情況，采用間歇性?shī)A管方式，輸液患者開(kāi)放1~2 h/次，不輸液患者開(kāi)放3~4 h/次，使膀胱規(guī)律性充盈與排空，從而達(dá)到接近生理的狀態(tài)，促進(jìn)患者盡早建立反射性膀胱。②恥骨上區(qū)輕扣法：用手輕輕叩擊恥骨上區(qū)，每次扣8~9下，間歇3 s再扣8~9下，連續(xù)3~4 min[7]。③腹肌功能鍛煉：指導(dǎo)患者收縮腹肌，持續(xù)3 min，在呼氣時(shí)放松，反復(fù)10次左右[8]。④盆腔肌肉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行尿道、陰道及肛門(mén)部位肌肉的收縮及舒張鍛煉，3次/d，每次持續(xù)5~10 min[9]。研究表明，經(jīng)常進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練可使膀胱頸部與近端尿道于小骨盆內(nèi)實(shí)現(xiàn)提升，可與腹壓一起作用在膀胱頸部至近端尿道，對(duì)尿道內(nèi)腔造成壓迫，增強(qiáng)控尿能力[10]。（2）完善拔尿管流程和方法，加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理。①醫(yī)生下達(dá)停留置導(dǎo)尿管醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士首先評(píng)估患者意識(shí)和留置尿管天數(shù)，囑其夾畢尿管至有尿意或膀胱膨隆，選擇患者膀胱充盈時(shí)拔管。因?yàn)榘螂壮溆瘯r(shí)，膀胱內(nèi)壓力上升，膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌擴(kuò)張，尿道半徑增大，可減輕尿管與尿道黏膜之間的摩擦。②拔管前做好心理護(hù)理工作，消除患者緊張、焦慮心理。因?yàn)榍榫w焦慮和肌肉緊張等可引起反射性尿道括約肌痙攣[11]。③拔管時(shí)，先將氣囊內(nèi)生理鹽水抽盡并回注0.5 mL，將注入的液體反復(fù)抽吸兩次，令液體在氣囊內(nèi)均勻分布，以使原來(lái)完全癟陷的氣囊盡量充盈，從而使球囊皺襞消失，減輕拔尿管時(shí)尿管與尿道的剪切力和摩擦力，能在一定程度上減少尿潴留的發(fā)生[12]。為男性患者拔管時(shí)，應(yīng)提起陰莖與腹壁成60度角，消除生理彎曲，從而增大尿道半徑，減輕黏膜損傷[13]。拔管動(dòng)作輕柔，一手左右旋轉(zhuǎn)緩慢拔管，另一手同時(shí)輕輕按摩膀胱區(qū)，囑患者均勻呼吸，做排尿動(dòng)作，促使尿液隨尿管一同排出，拔管過(guò)程中注意保護(hù)患者的隱私。④拔管后做好宣教指導(dǎo)工作，囑患者多飲水，輕輕按摩膀胱區(qū)，必要時(shí)可進(jìn)行腹壓排尿訓(xùn)練。雙手拇指置于髂嵴處，掌根部置于髂前上棘，雙手掌由近端向遠(yuǎn)端用力擠壓腹部，直至有尿液流出[14]。也可給予下腹部熱濕敷，因熱濕敷能夠刺激膀胱逼尿肌收縮，引起排尿反射，緩解痙攣，使尿道口括約肌松弛，利于尿液排出[15]。熱濕敷溫度一直保持在50 ℃左右，以患者耐受又不燙傷為宜，時(shí)間自患者拔除尿管到自行排尿或需再行導(dǎo)尿[16]。（3）改善排尿環(huán)境，調(diào)整排尿姿勢(shì)和體位。為患者提供一個(gè)安靜、舒適、隱蔽的排尿環(huán)境，用屏風(fēng)遮擋患者，保護(hù)其隱私。在病情許可的情況下，協(xié)助患者下床采取蹲位排尿；需絕對(duì)臥床的患者，可協(xié)助其略抬高上身或在床上坐起，使其以舒適體位排尿。（4）加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)士培訓(xùn)。RCA小組通過(guò)對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行改進(jìn)后拔尿管流程和方法的培訓(xùn)，使各項(xiàng)措施落實(shí)到位，并由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行，促進(jìn)護(hù)理工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，提升護(hù)理質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)方法 比較RCA實(shí)施前（2012年7月-2013年6月）、實(shí)施后（2013年7月-2014年6月）留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留發(fā)生情況及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度?；颊邼M意度采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，主要包括患者對(duì)拔管流程的認(rèn)可情況，對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)，護(hù)士溝通宣教情況等內(nèi)容，共10個(gè)條目，每個(gè)條目分為滿意和不滿意兩個(gè)選項(xiàng)，問(wèn)卷經(jīng)院內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家評(píng)定，內(nèi)容效度指數(shù)為（CVI）為0.93，內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α 系數(shù)為0.91?；颊叱鲈呵?天，責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬說(shuō)明調(diào)查目的及要求，取得其知情同意，對(duì)于因文化程度較低無(wú)法閱讀問(wèn)卷者，研究者向其口述問(wèn)題和選擇方法，幫助其填寫(xiě)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入Excel 2007，使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進(jìn)措施后，實(shí)施后留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留發(fā)生率明顯低于RCA實(shí)施前，滿意度高于RCA實(shí)施前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 RCA實(shí)施前后尿潴留發(fā)生率及滿意率比較 例（%）

3 討論

3.1 實(shí)施RCA降低了留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留發(fā)生率 根本原因分析法（RCA）是一種系統(tǒng)分析工具，在醫(yī)院安全護(hù)理管理工作中執(zhí)行，提倡建立“持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)”的文化。RCA是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)深入調(diào)查、認(rèn)真分析，找出根源問(wèn)題，從工作流程、制度完善上制定和執(zhí)行切實(shí)可行的整改措施[17]。這種分析法有助于管理者理清事件的癥結(jié)點(diǎn)，從根源上徹底解決問(wèn)題，減少類(lèi)似不良事件的再次發(fā)生[18]。本研究應(yīng)用RCA方法，先用“魚(yú)骨圖”找出近端直接原因，再?gòu)闹写_認(rèn)根本原因，從而采取具有針對(duì)性的預(yù)防改進(jìn)措施，包括拔尿管前指導(dǎo)患者加強(qiáng)膀胱功能鍛煉，制定標(biāo)準(zhǔn)化的拔尿管流程和方法，加強(qiáng)健康宣教指導(dǎo)和心理護(hù)理、改善排尿環(huán)境等，使留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留的發(fā)生率由17.65%下降為6.37%，減少了尿潴留事件的發(fā)生，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.2 實(shí)施RCA提高了患者滿意度 留置尿管是一種侵入性的護(hù)理操作，容易導(dǎo)致尿路感染、損傷、尿道黏膜水腫和疼痛，引起拔管后尿潴留的發(fā)生。研究證實(shí)，不恰當(dāng)?shù)陌文蚬芊椒梢鸹颊吣虻罁p傷、血尿、尿潴留等多種并發(fā)癥[13]。實(shí)施RCA后，細(xì)化和完善了拔尿管流程和方法，患者滿意度提高。拔管前做好溝通解釋?zhuān)喂苤凶⒁獗Ｗo(hù)患者隱私，拔管后做好宣教指導(dǎo)，整個(gè)過(guò)程均貫穿著“以患者為中心”的人性化護(hù)理服務(wù)理念。拔管后留置導(dǎo)尿患者尿潴留發(fā)生率降低，在一定程度上避免了再次導(dǎo)尿造成的尿道局部損傷，減輕了患者痛苦，減少了尿路感染的機(jī)會(huì)，縮短了住院時(shí)間，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者滿意度由83.33%提高至94.55%。

3.3 實(shí)施RCA有利于轉(zhuǎn)變管理思路，促進(jìn)小組成員自身成長(zhǎng) RCA的核心價(jià)值著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)，并通過(guò)采取積極預(yù)防措施來(lái)避免未來(lái)類(lèi)似事件的再發(fā)生，改變了以往懲罰教育等管理方法[19-20]。實(shí)施RCA過(guò)程中，小組成員利用“頭腦風(fēng)暴法”積極討論拔除留置導(dǎo)尿管后尿潴留的原因，并制定改進(jìn)措施，完善拔尿管流程，評(píng)價(jià)實(shí)施后效果，在提升其業(yè)務(wù)知識(shí)水平和臨床工作能力的同時(shí)，也培養(yǎng)了其溝通交流能力、查閱文獻(xiàn)資料能力、評(píng)判性思維能力和科研能力等護(hù)理軟技能，促進(jìn)了其自身成長(zhǎng)，激發(fā)了其工作熱情和主人翁精神，增進(jìn)了團(tuán)隊(duì)凝聚力。本研究針對(duì)留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留事件，應(yīng)用RCA分析方法，找出了尿潴留的根本原因?？梢愿淖儌鹘y(tǒng)只針對(duì)單一事件解決問(wèn)題的不足，協(xié)助找出流程及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)與缺點(diǎn)[21]。針對(duì)根本原因，制定了加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練，完善拔尿管流程和方法，提供隱蔽的排尿環(huán)境，采取舒適的排尿姿勢(shì)和體位，拔管前、中、后給予針對(duì)性的心理護(hù)理等一系列整改措施后，有效降低了留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留的發(fā)生率，提升了護(hù)理質(zhì)量，提高了患者滿意度，同時(shí)也促進(jìn)了小組成員的自身成長(zhǎng)。

[1]曾月英.根本原因分析法在提高消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理，2011，11（1）：19-21.

[2]李丹華.護(hù)理干預(yù)對(duì)留置尿管拔管后正常排尿的影響[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（4）：159-160.

[3]黃香妹.留置氣囊導(dǎo)尿管并發(fā)癥的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2004，3（2）：91-93.

[4]覃華晶.品管圈在降低胸科患者術(shù)后拔尿管后尿潴留發(fā)生率的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（9）：1387-1388.

[5]鄭小偉，王泠.根本原因分析在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（6）：66-68.

[6]儲(chǔ)小紅，虞華，康群，等.根本原因分析法在PICC安全管理中的應(yīng)用與效果[J].護(hù)理管理雜志，2013，13（3）：221-223.

[7]康玉聞，陳玉梅，韓月明，等.中醫(yī)手法聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對(duì)截癱患者尿潴留的影響[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（22）：80-82.

[8]李志群.肛腸科患者術(shù)后尿潴留的護(hù)理分析[J].臨床合理用藥2013，6（4）：19-20.

[9]黎一霖，楊萌，黃慧娟，等.圍手術(shù)期提肛訓(xùn)練預(yù)防PPH術(shù)后尿潴留的效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（15）：2304-2305.

[10]周燕莉，肖春芳，歐有良.盆底肌訓(xùn)練對(duì)預(yù)防產(chǎn)后尿潴留的作用探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（21）：1992-1993.

[11]張金鳳.護(hù)理干預(yù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：83-84.

[12]梁桂秀，陳春麗，楊文梅，等.改良式拔尿管法在提高病人舒適度中的應(yīng)用[J].中外健康文摘，2010，7（22）：203.

[13]高俊平，李育玲，賀美，等.應(yīng)用品管圈降低男性患者拔除尿管疼痛率的實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理護(hù)理，2014，14（5）：522-524.

[14]王忠華，楊波.電針配合膀胱功能訓(xùn)練治療腦卒中后尿潴留的療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14（2）：121-122.

[15]劉立君，廖美麗.持續(xù)熱濕敷對(duì)長(zhǎng)期留置尿管病人拔除尿管后尿潴留的影響[J].護(hù)理研究，2014，12（12）：1086-1087.

[16]李小寒，尚小梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：263-264.

[17]黃麗華，李麗娟，黃娟，等.根本原因分析法在預(yù)防老年患者跌倒中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20（3）：100-101.

[18]喬艷，紀(jì)成蓮.根本原因分析法在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2010，10（10）：747-748.

[19]郭麗瓊，吳妙莉.RCA法在改進(jìn)腸道術(shù)前腸道準(zhǔn)備護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（1）：60-61.

[20]阮景，潘繼紅.應(yīng)用根本原因分析法減少新生兒科高危藥物外滲及損傷的實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理，2013，13（10）：64-66.

[21]何雪松，曹建文，趙鈞.醫(yī)療不良事件根本原因分析及應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2008，11（1）：10-12.