腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)在中青年闌尾炎患者中治療價(jià)值分析

王帥 倪純 尚春力 范永衛(wèi)

闌尾炎是最常見的外科病癥之一，在急腹癥的發(fā)病中居首位[1]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示近年其發(fā)病率表現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，在我國每1000人中就有40~85人發(fā)病，發(fā)病后數(shù)小時(shí)即可表現(xiàn)出典型的右下腹疼痛伴壓痛或/和反跳痛癥狀[2]。目前闌尾切除術(shù)仍是闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]。以前臨床上常采用開腹手術(shù)治療闌尾炎，但是隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，越來越多的臨床工作者主張使用腹腔鏡手術(shù)治療闌尾炎[4]。腹腔鏡技術(shù)，因其安全可靠、療效好、漏診率低、能夠減少術(shù)后疼痛、腸道功能恢復(fù)快及術(shù)后腸粘連少等優(yōu)越性在闌尾炎的治療中得到廣泛的應(yīng)用[5]。目前國內(nèi)學(xué)者針對(duì)腹腔鏡在兒童、老年人、復(fù)雜性闌尾炎中的治療報(bào)道較多，而對(duì)于闌尾發(fā)病較為常見的中青年人群卻鮮有報(bào)道。為此，本研究收集2012年9月-2014年9月在本院手術(shù)治療闌尾炎的18~65周歲的中青年人群的資料信息，分析并總結(jié)腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)在該人群中的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按如下條件選擇病例，入選條件：（1）患者年齡在18~65周歲之間；（2）無心肺功能不全，能夠耐受手術(shù)者；（3）入院后均在2~48 h之內(nèi)行手術(shù)（腔鏡或傳統(tǒng)手術(shù)）治療；（4）術(shù)前明確診斷為闌尾炎或術(shù)中確診為闌尾炎，術(shù)后均有明確的病理支持；（5）無其他伴隨疾病者；（6）住院期間除外闌尾炎及其相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥外，無其他新發(fā)疾病需要治療者。排除條件：（1）患者年齡<18歲或>65歲者；（2）因禁忌證無法耐受手術(shù)者；（3）闌尾炎診斷不明確或無術(shù)后病理證實(shí)者；（4）因其他疾病同時(shí)行闌尾切除者；（5）腹腔鏡未能完成手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者；（6）在治療其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾炎而行手術(shù)切除者；（7）除闌尾炎及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥外又出現(xiàn)其它疾病需要治療者；（8）未經(jīng)治療醫(yī)生許可提前終止治療，離院者。經(jīng)以上條件選擇后，共選擇病例261例，男172例，女89例，平均年齡（39.86±11.54）歲；其中74例為急性闌尾炎入院，139例為慢性闌尾炎急性發(fā)作入院，48例為腹痛待查伴腹膜炎入院行手術(shù)治療后確診為闌尾炎；按患者及家屬意愿及自身?xiàng)l件選擇手術(shù)方式，其中168例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA組），93例行傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)（OA組）；術(shù)后病理證實(shí)急性單純性闌尾炎50例（19.2%），急性化膿性闌尾炎20例（7.7%），慢性闌尾炎173例（66.3%），壞疽性闌尾炎18例（6.9%）。

1.2 方法 所有患者入院后均按術(shù)前常規(guī)完善實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖及胸部DR，根據(jù)診斷需要或排除診斷需要決定是否行超聲或腹部CT檢查；術(shù)前均留置尿管。

LA組：選擇氣管插管全身麻醉，建立氣腹，在臍上緣做一個(gè)1.0 cm的弧形切口，通過此切口插入的氣腹針向腹腔內(nèi)注入CO2氣體，建立人工氣腹，輸注壓力12~15 mm Hg。置入1.0 cm的Trocar作為觀察孔，插入1.0 cm 0度或30度腹腔鏡，探查腹腔和盆腔，明確診斷。然后分別在左右兩側(cè)下腹（一般均選擇在陰毛分布區(qū)域）各置入一個(gè)0.5 cm或1.0 cm的Trocar作為操作孔。吸凈腹腔內(nèi)滲液或膿液，沿結(jié)腸帶找到闌尾，用雙極電凝處理闌尾系膜根部后切斷，然后用2-0可吸收縫線分別套扎闌尾根部及根部上方約1.0 cm處，于兩線結(jié)間剪斷闌尾，用電凝鉤電凝水消毒處理殘端，切斷的闌尾裝進(jìn)標(biāo)本袋后從臍部Trocar或下腹部Trocar取出，再用生理鹽水沖洗盆腔和腹腔，必要時(shí)放置腹腔內(nèi)引流管，放出腹腔內(nèi)的氣體，拔出Trocar，用創(chuàng)可貼拉合下方操作孔，用4-0可吸收縫線縫合臍部觀察孔，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。

除以上三孔法常規(guī)操作外，也可選用兩孔法操作；另外，需要據(jù)闌尾炎癥嚴(yán)重情況、周圍組織反應(yīng)情況、闌尾根部水腫情況選擇使用絲線打結(jié)、鈦夾夾閉、單純電凝、絲線結(jié)扎、超聲刀或套扎器等方法；據(jù)腹腔內(nèi)滲出情況及闌尾是否穿孔、壞疽決定是否沖洗、置管。力爭(zhēng)完全切除闌尾、充分閉死殘端，術(shù)后盡快恢復(fù)。

OA組：常規(guī)選擇硬脊膜外阻滯麻醉，如需要亦可以選擇全身麻醉。于右下腹取麥?zhǔn)锨锌诨蚱矢固讲榍锌?，進(jìn)入腹腔，探查并清除腹腔內(nèi)滲液或膿液，切除闌尾包埋殘端，后續(xù)處理原則同LA組。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染發(fā)生率、置腹腔引流率、腹腔膿腫發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率及住院總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

嚴(yán)格按照入選條件及排除條件選擇，根據(jù)采集數(shù)據(jù)性質(zhì)分計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院治療費(fèi)用，見表1；計(jì)數(shù)資料包括切口感染例數(shù)、腸梗阻例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療例數(shù)、腹腔膿腫例數(shù)、術(shù)后留置引流管例數(shù)，見表2。

表1 兩組患者計(jì)量資料比較（x-±s）

表2 兩組患者計(jì)數(shù)資料比較 例（%）

3 討論

傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，其帶來的創(chuàng)口感染、腹腔感染、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥通常導(dǎo)致患者預(yù)后較差[6-9]。自腹腔鏡應(yīng)用于臨床治療后，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢(shì)被患者及醫(yī)生接受，大部分傳統(tǒng)開腹手術(shù)已逐漸被腹腔鏡手術(shù)所取代，LA組手術(shù)同樣擁有以上優(yōu)勢(shì)。

自臨床開展LA手術(shù)以來，很多學(xué)者做出了相關(guān)方面的研究，報(bào)道較多的是小兒闌尾炎、老年人闌尾炎、妊娠合并闌尾炎或者闌尾炎的整體研究，而針對(duì)于闌尾發(fā)病較集中的中青年群體報(bào)道不多。

從本次研究的261例患者資料中可以看出，LA組患者在肛門排氣、腸梗阻發(fā)生率方面明顯要優(yōu)于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這是因?yàn)楦骨荤R操作需要?jiǎng)?chuàng)口?。ㄆ骄锌诳傞L(zhǎng)度僅約2.6 cm），減少了腸管暴露于空氣的機(jī)會(huì)；而且腹腔內(nèi)手術(shù)操作時(shí)很少使用鹽水紗布，減少了腸管與纖維織物接觸的機(jī)會(huì)；手術(shù)對(duì)腹膜的損傷小，術(shù)后不需縫合腹膜。由于以上這些原因極大的避免了術(shù)后腸道粘連的發(fā)生率，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，這一優(yōu)勢(shì)對(duì)于患者近期恢復(fù)及避免遠(yuǎn)期梗阻都是極為有力的。另外，羊平等[10]認(rèn)為CO2氣腹在腹腔內(nèi)創(chuàng)造了濕潤(rùn)、封閉的內(nèi)部環(huán)境，使腹內(nèi)器官表面相互分離，相互接觸機(jī)會(huì)少也是防止腸道粘連發(fā)生的原因之一。本次研究中LA組發(fā)生梗阻的5例患者或有長(zhǎng)期便秘病史或者平時(shí)有胃腸功能減弱，經(jīng)常有腹脹情況發(fā)生；術(shù)中出血的情況LA組較OA組也優(yōu)勢(shì)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與腹腔鏡操作時(shí)術(shù)者的視野充分、開闊、更為清晰有關(guān)，另外也與在腹腔鏡手術(shù)中可選擇應(yīng)用的更為便于止血的器械如超聲刀、可吸收夾等有關(guān)。但是由于LA組手術(shù)對(duì)于操作者的技能要求較高，故而初學(xué)者處理出血的技能較差，筆者這組病例中有3例LA操作時(shí)出血量超過50 mL的病例，甚至超過了OA組手術(shù)的平均出血量；由于腹腔鏡手術(shù)的切口小且選擇的是氣管插管全身麻醉的方式，故而術(shù)后患者耐受疼痛的能力要明顯好于OA手術(shù)組；對(duì)于切口感染的發(fā)生率，LA組優(yōu)于OA組，168例患者中僅有11例發(fā)生切口感染，而93例開腹手術(shù)的患者中有21例切口感染，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=12.55，P<0.05）。OA組手術(shù)切口屬于Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)切口，闌尾需從腹腔內(nèi)取出后切除，經(jīng)過腹壁切口斷面時(shí)，不可完全避免后者沾染細(xì)菌或膿液，極大的增加了術(shù)后切口感染的機(jī)會(huì)。另外OA組手術(shù)對(duì)切口必然要牽拉、擠壓，致使切口組織發(fā)生水腫，從而使切口易于感染；而LA組手術(shù)由于氣腹的作用，使腹腔撐起，使感染源不接觸切口，另外術(shù)中無需對(duì)切口進(jìn)行牽拉、擠壓；并且LA組手術(shù)時(shí)，于腹腔內(nèi)切除闌尾，裝入病理袋或取物器中經(jīng)戳卡孔取出，避免了闌尾與腹壁斷面直接接觸的機(jī)會(huì)，故而術(shù)后切口感染的發(fā)生率大為減低。腹腔膿腫和留置引流管均與炎癥嚴(yán)重情況、是否有闌尾穿孔、是否有周圍膿腫形成有關(guān)，與LA組或OA組的操作無關(guān)，故兩組病例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是有學(xué)者認(rèn)為由于腹腔鏡操作需要頭低位，濃汁和沖洗液會(huì)隨體位流向各間隙，這是LA形成腹腔膿腫的原因之一[11]。在手術(shù)操作時(shí)間方面，兩組病例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與手術(shù)操作者的熟練程度、術(shù)前預(yù)估炎癥嚴(yán)重程度及處理復(fù)雜問題的能力有關(guān)。在治療費(fèi)用問題上，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），LA組明顯高于OA組，這極大地限制了LA組在臨床上的應(yīng)用，但是LA組手術(shù)由于其切口小、術(shù)后疼痛輕、無瘢痕具有美容效果、術(shù)后恢復(fù)勞動(dòng)能力時(shí)間短、診斷和治療同時(shí)進(jìn)行避免開腹手術(shù)之弊等優(yōu)點(diǎn)，必然會(huì)越來越被廣大醫(yī)生和患者所接受[12-15]。

綜上所述，腹腔鏡完全能夠解決闌尾炎問題，其術(shù)中診斷及操作、術(shù)后減少并發(fā)癥的發(fā)生具有明顯優(yōu)勢(shì)，且由于其住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、美容作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)必然會(huì)更為廣泛應(yīng)用于臨床。

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