丁國華 石 明
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抓住慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常治療中的主要矛盾
丁國華 石 明
慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常 治療 高磷血癥
慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(CKD-MBD)是CKD常見的并發(fā)癥之一,血鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)或維生素D等為常見的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo),常多個(gè)指標(biāo)同時(shí)出現(xiàn)異常,臨床上有時(shí)難以做到全部達(dá)標(biāo),那么臨床醫(yī)師應(yīng)該強(qiáng)調(diào)鈣磷達(dá)標(biāo),還是iPTH、維生素D達(dá)標(biāo)呢?我們認(rèn)為不同疾病狀態(tài),各指標(biāo)異常對(duì)機(jī)體的危害不一樣,我們需要抓住主要矛盾,即導(dǎo)致患者不良預(yù)后或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的主要因素。
處于CKD 1~2期的患者血鈣磷大多正常,部分患者iPTH高于正常水平、血清25羥維生素D水平降低。隨著CKD病程的進(jìn)展,患者低血鈣、低維生素D、高血磷和高iPTH逐漸明顯。當(dāng)患者進(jìn)入CKD 5期并接受血液透析治療后,由于活性維生素D的普遍應(yīng)用、等鈣或高鈣透析液導(dǎo)致的鈣蓄積及含鈣磷結(jié)合劑和α酮酸等含鈣藥物的使用導(dǎo)致一些患者由低鈣血癥變?yōu)楦哜}血癥。在此階段高血磷、低維生素D水平刺激和加重甲狀旁腺功能亢進(jìn),導(dǎo)致iPTH的異常升高。對(duì)于長(zhǎng)期甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者,影像學(xué)檢查提示患者甲狀旁腺體積明顯增大并伴有結(jié)節(jié),iPTH多>800 pg/ml,常伴高磷和(或)高鈣血癥,部分患者出現(xiàn)明顯的血管鈣化,對(duì)于這部分患者單獨(dú)藥物控制很難保證鈣磷和iPTH達(dá)標(biāo)。
自然病程下,大多數(shù)患者表現(xiàn)為低鈣血癥,對(duì)于合并高磷血癥的患者使用含鈣磷結(jié)合劑可在降低血磷的同時(shí)升高血鈣;如果患者血磷在正常范圍,在兩餐之間服碳酸鈣類藥物能更少地降低血磷而升高血鈣。同時(shí)對(duì)合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者,服非選擇性維生素D激動(dòng)劑(如活性維生素D),可在控制iPTH的同時(shí)升高血鈣。同樣如果改變活性維生素D的用藥時(shí)間可進(jìn)一步促進(jìn)食物中鈣的吸收。對(duì)于合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者,在使用α酮酸治療過程中,也補(bǔ)充了鈣劑。對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),可采用1.75 mmol/L的高鈣透析液在一定程度內(nèi)升高血鈣、控制iPTH水平。對(duì)于甲狀旁腺外科手術(shù)治療后其功能減低的患者,大多需要常規(guī)使用靜脈鈣劑來維持血鈣水平。然而,由于醫(yī)療措施的干預(yù),高鈣反而成為困擾大多數(shù)患者的主要問題。對(duì)于這些患者,首先需調(diào)整用藥方案,以便更好地結(jié)合食物中的磷、盡可能減少含鈣磷結(jié)合劑中鈣的吸收,如餐中使用磷結(jié)合劑和空腹使用活性維生素D,采用低鈣透析液可在每次透析時(shí)清除部分鈣負(fù)荷,能更有效地控制血鈣水平。
臨床上血磷的長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)比較困難,在普通飲食和常規(guī)透析(3次/周、4h/次)時(shí),患者體內(nèi)的磷每周都存在蓄積,需要通過磷結(jié)合劑來減少其吸收。長(zhǎng)期的高磷血癥會(huì)帶來一系列問題,同時(shí)為了解決高磷血癥,常常帶來新的矛盾比如高鈣、加重營(yíng)養(yǎng)不良。筆者單位對(duì)于少數(shù)高磷血癥患者長(zhǎng)期采用每周至少3次,5h/次的高通量透析,輔以飲食指導(dǎo),取得了較好的效果,可不使用磷結(jié)合劑,同時(shí)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀輕微。
維生素D在CKD患者主要表現(xiàn)為水平下降,通過補(bǔ)充骨化三醇、阿法骨化醇,或者直接補(bǔ)充非活性的維生素D可使得絕大多數(shù)患者維生素D水平正常。大部分透析患者需要使用活性維生素D來維持iPTH的達(dá)標(biāo),而這些藥物又會(huì)帶來高鈣血癥等新的問題,特別是在沖擊治療時(shí)更為突出。使用選擇性維生素D激動(dòng)劑或擬鈣劑能更有效地控制iPTH水平而較少導(dǎo)致高血鈣。對(duì)于難治療性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者,特別是甲狀旁腺明顯增大并伴結(jié)節(jié)者,多伴持續(xù)性的高鈣和高磷血癥。對(duì)于 純控制血鈣、血磷達(dá)標(biāo),難度很大且療效不佳,建議采用手術(shù)治療。筆者單位近年來開展超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺射頻消融,相對(duì)簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì),近期療效好,更容易被患者接受,可作為選擇的方式。
上述四種指標(biāo)中所有開展血液透析的二級(jí)醫(yī)院能夠檢測(cè)血鈣和血磷的水平,但只有部分二級(jí)醫(yī)院能夠檢測(cè)血iPTH水平,即使是三級(jí)醫(yī)院也有少數(shù)不能獨(dú)立檢測(cè)iPTH水平,且各家醫(yī)院檢測(cè)方法和參考范圍不盡相同,維生素D的水平只有部分三級(jí)醫(yī)院能夠檢測(cè),因此對(duì)于基層醫(yī)院,CKD患者的鈣磷控制更具有可操作性。
綜上所述,CKD-MBD患者的四種主要生化指標(biāo)互相關(guān)聯(lián),治療過程中相互影響。 CKD早期需注意控制血磷達(dá)標(biāo),能減少后期iPTH升高的程度,在控制血磷達(dá)標(biāo)的過程中,可被動(dòng)糾正低鈣血癥,但要注意治療干預(yù)導(dǎo)致的高鈣血癥,對(duì)于已有高鈣血癥傾向的患者,建議采用低鈣透析液和不含鈣的磷結(jié)合劑。對(duì)于已經(jīng)有甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者,采用活性維生素D控制,在iPTH達(dá)標(biāo)的同時(shí)可幫助更好地控制血鈣和血磷水平,選擇性維生素D激動(dòng)劑和擬鈣劑的出現(xiàn)使醫(yī)生能有更多的選擇。對(duì)于難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者,采用外科方法控制iPTH是有效控制血鈣和血磷水平的前提,近年來微創(chuàng)和介入技術(shù)使得患者有更多的選擇。
(本文編輯 溢 行)
武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科(武漢,430060)(丁國華:主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師,現(xiàn)任中華腎病學(xué)會(huì)常委、中國腎病醫(yī)師協(xié)會(huì)常委、湖北省腎病分會(huì)主任委員、湖北省腎病學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任、湖北省透析學(xué)會(huì)主任委員等)
2015-04-07