尺骨鷹嘴骨巨細胞瘤患者的定制型肘關節(jié)假體置換術治療并文獻復習

謝遠龍 蔡林 冉兵 雷軍

骨巨細胞瘤是骨科常見骨腫瘤之一，約占原發(fā)骨腫瘤的 13.7%，中國人發(fā)病率高于西方人[1]，骨巨細胞瘤多原發(fā)于骨端，常見部位為股骨遠端和脛骨近端，也可散發(fā)于脊椎、顱骨和手足短骨等其它部位。骨巨細胞瘤影像學表現(xiàn)以囊性、膨脹性、偏心性、溶骨性骨質(zhì)破壞為主，治療目的是清除病灶、降低復發(fā)率、減少并發(fā)癥和術后肢體功能滿意[2]。尺骨鷹嘴部位骨巨細胞瘤臨床報道不多，現(xiàn)結合文獻綜述報道 1 例左尺骨鷹嘴骨巨細胞瘤，行定制型肘關節(jié)假體置換術治療，隨訪個 5 個月，患肘的關節(jié)功能滿意。

臨床資料

1. 一般資料：患者，女，19 歲，學生。因“左肘關節(jié)活動受限 4 個月伴疼痛 1 個月余”，于2013 年 9 月 9 日入我院，4 個月前，患者在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)左肘關節(jié)活動受限，逐漸加重，于 1 個月前開始肘部疼痛，活動時加重，無夜間痛，無發(fā)熱等不適。查體：左肘關節(jié)活動受限，屈伸約范圍約 60° ( 屈 30°～伸 90° )，肘關節(jié)背側可觸及腫脹，壓痛及叩擊痛存在，肘后皮溫高。入院時肘關節(jié)影像學 ( 圖 1 )，X 線片尺骨鷹嘴見膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，骨皮質(zhì)欠完整。CT 示左尺骨上端可見骨質(zhì)呈溶骨性、膨脹性改變，骨皮質(zhì)被破壞，突破軟組織。MRI 左尺骨上端膨脹性改變，其內(nèi)呈稍長 T1長 T2信號，可見多發(fā)低信號分隔，部分骨皮質(zhì)顯示不連續(xù)，周圍軟組織明顯水腫。入院一般檢查項目無異常。于當月 16 日行“左尺骨上端開放取活檢術”，病理結果：骨巨細胞瘤 II 級。診斷：左尺骨鷹嘴骨巨細胞瘤。于 10 月 14 日行“定制型肘關節(jié)假體置換術”治療，手術指征：患者肘關節(jié)疼痛伴活動受限，影像學表現(xiàn)尺骨近端呈膨脹樣和溶骨性改變，腫瘤已經(jīng)突破骨皮質(zhì)，浸潤軟組織，左尺骨上端取活檢病理結果為骨巨細胞瘤。術后病理標本所見：腫瘤實質(zhì)呈灰黃色與紅褐色相間的組織，有出血壞死區(qū)和軟化灶 ( 圖 2 )。

2. 假體設計：腫瘤切除后使用自行設計的人工肘關節(jié)假體，術前根據(jù) X 線、CT 和 MRI 精確測量患者右肘關節(jié)骨骼數(shù)據(jù)，測得右肘提攜角約 12°，右肱骨下 1 / 3 處矢徑 14.3 mm，冠徑 20.5 mm，該處髓腔矢徑 6.2 mm，冠徑 14.5 mm，肱骨遠端前屈角約 30°，內(nèi)上髁與外上髁間最大寬度 58.3 mm，內(nèi)上髁角與外上髁角分別為 42° 和 31°；測得尺骨近端6 cm 處矢徑 14.5 mm，冠徑 12.4 mm，該處髓腔矢徑 7.3 mm，冠徑 5.1 mm，按照上訴測得結果為患者量身定做肘關節(jié)假體。肱骨滑車假體為骨水泥固定型，并考慮肱骨下段前傾角和外翻角；尺骨假體柄為螺紋式，利于骨水泥固定，尺骨假體長約 7 cm，近端弧度約 5°，為了加強假體的穩(wěn)定性以及最大恢復關節(jié)功能，在尺骨假體上模擬設計有肱三頭肌止點孔、肱肌止點孔。

3. 手術方法：關于肘關節(jié)定制行假體置換手術的報道還不多。本例患者為尺骨鷹嘴骨巨細胞瘤，關節(jié)腔有積液，周圍軟組織水腫，但是組成肘關節(jié)的其它骨質(zhì)無侵犯。手術取肘關節(jié)背側切口，顯露并保護尺神經(jīng)，切斷尺側副韌帶、環(huán)狀韌帶、肱三頭肌止點和肱肌止點。完整切除尺骨近端 6 cm 及其可能波及的周圍軟組織，保留橈骨小頭，以肱骨髓腔中心為軸心，切除適當大小肱骨滑車，保留肱骨內(nèi)外側髁，保留肱骨小頭，使肱骨假體與髁間窩吻合。用同型號相當?shù)乃枨淮鞌U肱骨及尺骨的骨髓腔，先進行預安裝，使肘關節(jié)各關節(jié)面接觸及活動可，且肱橈關節(jié)和橈骨頭與假體關節(jié)均相互接觸良好，連接兩假體，然后在髓腔內(nèi)填充骨水泥以利于固定，一次性安裝肱骨假體和尺骨假體 ( 圖 3 )。盡量修復環(huán)狀韌帶、肱三頭肌止點、肱肌止點和前臂屈肌的起點，將尺神經(jīng)植入皮下脂肪層，以避免被假體磨損，關閉切口。手術時間約 2.5 h，失血量約400 ml。

4. 術后隨訪及臨床結果：該患者術后行硅膠托固定于屈肘 90° 位，術后 2 周開始無痛性功能鍛煉，術后 1、2、3、5 個月門診復查，每次復查左肘關節(jié)正側位 X 線片，檢查患者肘關節(jié)活動和假體穩(wěn)定性，詢問生活質(zhì)量，做 Mayo 肘關節(jié)功能評分。

2014 年 4 月 3 日末次隨訪，患者左肘關節(jié)無疼痛，無活動受限，左上肢可完成穿衣、梳頭、個人衛(wèi)生護理、持重約 2000 g 物體等活動，但患者擰毛巾等旋轉動作力量較弱。左肘關節(jié)正側位片顯示假體位置滿意，假體無旋轉、無松動、無磨損?；颊?Mayo 肘關節(jié)功能評分術前為 50 分，術后 5 個月為 80 分，肘關節(jié)屈伸范圍從 60° ( 30～90 )° 改善至120° ( 0～120 )° ( 圖 4 )。

文獻資料

計算機檢索 Pubmed、Cochrane 圖書館、荷蘭醫(yī)學文摘 ( Embase )、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫 ( CNKI )和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫 ( CBM )近10 多年 ( 1990～2014 )公開發(fā)表的文獻，并手工檢索已發(fā)表的骨科論文及查閱相關參考文獻。檢索詞( MeSH Terms )為“骨巨細胞瘤”( giant cell tumor )，“腫瘤”( tumor )，“尺骨”( ulna )，“尺骨近端”( proximal ulna )，“尺骨鷹嘴”( olecranon )，“關節(jié)置換術”( arthroplasty )，“定制型假體”(custommade prosthesis )等。共有 6 篇文獻詳細報道了尺骨近端腫瘤的手術方式、療效及并發(fā)癥，其中 4 篇文獻報道尺骨近端骨巨細胞瘤共 7 例 ( 表 1 )。

表1 尺骨近端骨巨細胞瘤文獻報道情況Tab.1 The literature reports about giant cell tumors in the proximal ulna

討 論

1. 骨巨細胞瘤手術方式選擇：骨巨細胞瘤一般考慮手術治療，腫瘤清除范圍越完整，局部復發(fā)率越低[7]，為保證腫瘤清除范圍，首先手術刮除或切除范圍要足夠，然后輔助高速磨鉆，或者在手術切除范圍外采取輔助治療。腫瘤刮除術后的局部輔助處理有多種方式：局部高溫灼燒、骨水泥填充、石碳酸、氯化鋅、液氮、氬離子凝固術，以及二磷酸鹽和單克隆抗體等。早在 1959 年，Johnson 等[8]認為，放療對骨巨細胞瘤無明顯療效，腫瘤切除術與腫瘤刮除植骨術和截肢術相比，腫瘤切除術能更好地減少局部復發(fā)率和延長術后肢體功能。然而，Raskin 等[9]認為，病灶內(nèi)擴大刮除術或聯(lián)合輔助治療是治療骨巨細胞瘤的首選方式，術后復發(fā)率低于20%。Amanatullah 等[7]同樣贊成首選病灶內(nèi)廣泛刮除，但對于復發(fā)性骨巨細胞瘤和病灶內(nèi)刮除后無足夠骨組織支撐填充物的，他們建議首選廣泛切除加重建術。本研究通過文獻復習發(fā)現(xiàn)，尺骨近端骨巨細胞瘤病例報道不多見，而文獻報道的尺骨近端其它腫瘤，采用瘤段切除加重建術療效較好。

文獻報道尺骨近端腫瘤治療方式不一致，腫瘤刮出植骨術、瘤段切除曠置術[3]、瘤段切除假體重建術和瘤段切除腓骨移植術等，Sewell 等[10]報道4 例子尺骨近端惡性腫瘤患者，均行定制型肘關節(jié)置換術，術后最長隨訪 10 余年，患者肢體功能恢復滿意，均無復發(fā)和轉移。本研究報道尺骨近端骨巨細胞瘤患者，術前 X 線顯示有溶骨性及膨脹性改變，且 MRI 上可見腫瘤分隔，鷹嘴膨大并破壞較重，似突破關節(jié)面，肘關節(jié)腔內(nèi)有積液，周圍軟組織腫脹，依靠刮除術難以保證其術后肢體功能恢復，且復發(fā)率可能較高，術中發(fā)現(xiàn)尺骨鷹嘴在刮除腫瘤后已無足夠骨組織支撐填充物，因此行定制型肘關節(jié)假體置換術，術后患者能完成日常生活動作，肘關節(jié)功能恢復良好。

2. 定制型肘關節(jié)術的手術技巧：肘關節(jié)假體主要有半限制型和非限制型[11]，在各種創(chuàng)傷、腫瘤切除術后骨缺損中都有大量臨床應用，所有假體應該保證前臂活動的穩(wěn)定性以及力學強度上能適應日常生活。尺骨鷹嘴瘤段切除后重建術成功要點有以下幾條：( 1 )首先要按照腫瘤廣泛切除的原則進行，否則局部復發(fā)率較高[12]；( 2 )假體需要根據(jù)患者具體尺寸和骨骼生理形態(tài)量身定做：例如，肱骨遠端要保留適中厚度的內(nèi)外側髁，且保留的內(nèi)外側髁不能過長，否則易碎易斷裂，尺骨近端假體不可太長太粗，否則易使尺骨骨皮質(zhì)劈裂；( 3 )安裝假體時必須進行試安裝并檢查肘關節(jié)的伸屈，保證各個關節(jié)面的接觸性良好，從而避免假體與骨的沖擊和屈伸軸線異常[7]；( 4 )重建重要肌肉的附著點和韌帶，最大限度保證術后肘關節(jié)功能恢復；( 5 )軟組織處理：必須有充足的軟組織覆蓋，以免切口問題，尺神經(jīng)和深部軟組織必須還原解剖位置[13]。

本例定制型肘關節(jié)置換術的優(yōu)點是：保留肱骨內(nèi)外側髁，從而保證前臂伸肌、屈肌起點的完好，利于前臂屈伸功能恢復；保留橈骨小頭，使得術后肱橈關節(jié)和肱二頭肌止點存在，利于前臂旋前旋后功能恢復；假體上設計有肱三頭肌和肱肌的附著點，利于兩肌肉術后功能恢復；針對解剖特點設計提攜角和前傾角，最大限度符合骨骼生物力學特點。

3. 術后并發(fā)癥及功能恢復：減少并發(fā)癥和術后功能鍛煉與患者術后生活質(zhì)量密切相關?；颊咦铌P心的是：術后怎樣鍛煉？術后肘關節(jié)能完成哪些日常生活活動？Mayo 中心一項調(diào)查顯示，94% 的肘關節(jié)置換的患者至少進行了一項中等強度的活動 ( 如徒步旅行和種花 )，40% 的患者至少進行過一項高強度的活動 ( 如打乒乓球、砍木頭和鏟雪等 )，大多數(shù)患者明確記得并遵從術后活動限制[14]。有研究表明肘關節(jié)置換術后可并發(fā)血管損傷、橈神經(jīng)損傷、假體磨損、假體彎曲和無菌性松動[15]，肘關節(jié)置換近期效果好，但遠期效果仍缺少數(shù)據(jù)支持[7]。

總之，對于尺骨近端惡性腫瘤、復發(fā)腫瘤及浸潤范圍過大腫瘤，行腫瘤刮除術加輔助治療復發(fā)率較高，且二次手術侵入可能性大，而瘤段切除后定制型肘關節(jié)假體置換術可以獲得較好近期效果，可減少局部復發(fā)，保證肘關節(jié)功能恢復。

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