介入栓塞和開顱夾閉對海綿狀血管瘤的療效對比

淦作松

介入栓塞和開顱夾閉對海綿狀血管瘤的療效對比

淦作松

目的比較介入栓塞和開顱夾閉對海綿狀血管瘤的療效。方法收集60例海綿狀血管瘤患者的臨床資料。按照治療方式分為2組，開顱手術組34例，介入治療組26例。記錄治療后并發(fā)癥，術后發(fā)病率和死亡率，臨床和血管造影結果以及復治率。患者被進一步分成破裂和未破裂海綿狀血管瘤組。結果海綿狀血管瘤破裂，介入組為20.0%(5/26)，手術組為26.5%(9/34)。介入組和手術組手術相關的并發(fā)癥發(fā)生率分別為0和16%(P=0.01)。隨訪血管造影完全或近乎完全閉塞的總發(fā)生率介入組和手術組分別為86%和95%(P=0.16)。Rankin量表得分3～6患者的比例，介入組和手術組分別為10.0%、5.9%(P=0.5)。血管造影隨訪平均9.02個月(0～5.2年)。復治率分別為14%和0(P=0.01)。結論介入組的并發(fā)癥及復治療率較高。應根據海綿狀血管瘤血管構筑和患者的全身情況進行個體化治療。

介入栓塞；開顱夾閉；海綿狀血管瘤；臨床療效

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1732～1734)

顱內海綿狀血管瘤破裂帶產生蛛網膜下腔出血(ASAH)是1種嚴重的，往往致命的病癥。全球每年發(fā)病人數(shù)多達30 000人[1]。大腦中血管(MCA)海綿狀血管瘤主要依靠手術夾閉治療。由于這些海綿狀血管瘤的解剖特點，MCA岔位置常常被認為是介入治療的相對禁忌癥[2]。最近，隨著介入技術(支架和球囊援助)改善，越來越多的MCA海綿狀血管瘤被介入栓塞治療。這兩種技術的優(yōu)勢和局限性存在互補的關系;包括海綿狀血管瘤的形態(tài)和規(guī)模效應有關的出血因素皆能推動治療方法的選擇性[3]。本文就2種技術在MCA中的應用效果進行了對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2009年2月至2013年3月收治的60例海綿狀血管瘤患者資料。包括每例患者的人口統(tǒng)計資料，臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥，海綿狀血管瘤的形態(tài)，破裂狀態(tài)，閉塞的血管造影，手術相關并發(fā)癥的程度，女性與男性的比例為2∶4，平均年齡為57.7歲(25～80歲)。按照治療方式分為2組，開顱手術組34例，介入治療組26例。兩組平均年齡均為57.7歲。介入組中5例(20%)患者出血， 開顱手術組中有9例(26.5%)出血。平均海綿狀血管瘤大小(血管造影圖像中測量的最大尺寸)，介入組為7.12 mm，手術組為6.0 mm?；颊咝虚_顱夾閉治療應符合以下標準：大或巨大海綿狀血管瘤(直徑>10 mm)或小海綿狀血管瘤， 需要支架和抗血小板治療，瘤體頸比<2.5，在M2或M3段海綿狀血管瘤，患側多發(fā)海綿狀血管瘤，其中包括MCA海綿狀血管瘤。患者行介入栓塞治療應滿足以下標準：瘤體頸比>2.5，老年(>65歲)，高風險患者。

1.2 評價標準

對患者手術后血管造影和臨床結果以及手術相關的并發(fā)癥和治療率進行評估。對于介入栓塞治療的患者，分析術后二維數(shù)字減影血管造影圖像評估血管造影結果。對于開顱夾閉手術患者， 通過術中、術后血管造影圖像分析評估冠狀血管造影結果。所有患者經6個月的隨訪進行評估，每例患者分配一個改良Rankin量表(mRS)評分。初步mRS從急診室或門診隨訪的臨床筆記獲得。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。χ2檢驗用于比較分類數(shù)據的結果 以P<0.05認為差異具有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 造影結果

手術組9例(26.5%)推遲血管造影隨訪，介入組17例患者(66%)行彈簧圈動脈瘤栓塞術。血管造影隨訪平均時間，介入組為11.9個月(6～62個月)，手術組為4.9個月(6～28個月)，見表1。隨訪血管造影完全或近乎完全閉塞的總發(fā)生率，介入組為86%(CI 73.5%～93.4%)，手術組為95%(CI 82.6%～99.5%)，(P=0.16)。

2.2 隨訪結果

隨訪6個月，預后較差介入組(3～6 mRS)3例(10%，3.9%～21.8%)，手術組2例(5.9%，0.7%～20.1%)(P=0.50)。隨訪6個月，血管破裂患者預后較差(3～6 mRS)，介入組0例(0，0～24.9%)，手術組7例(22%，5.3%～55.7%)(P=0.12)；未破裂患者介入組3例(12.5%，5.0%～26.6%)，手術組0例(0，0～11.6%)(P=0.066)，見表2。

表1 患者血管造影結果(例，%)

表2 臨床隨訪結果(例，%)

2.3 復治率

介入組要求再治療海綿狀血管瘤4例(14%，6.6%～26.5%)，手術組0例(0，0～7.6%)(P=0.0137)。

2.4 并發(fā)癥

術中血管破裂，介入組1例(2%，95%CI：0.01%～11.5%)，手術組0例(0，0～8.8%)(P=0.41)。手術相關并發(fā)癥，介入組4例(16%，8.1%～28.8%)， 手術組0例(0，0～8.8%)(P=0.014)。

3 討論

3.1 海綿狀血管瘤研究進展

ISAT的問世顯著改變顱內海綿狀血管瘤的治療現(xiàn)狀。血管內介入栓塞比神經外科夾閉治療更具有安全性和有效性，尤其是治療急性蛛網膜下腔出血患者，表現(xiàn)出更好的臨床療效[4]。然而，已有的研究結果表面，死亡率或發(fā)病率沒有顯著差異。在ISAT研究中，只有14%的患者有海綿狀血管瘤。MCA海綿狀血管瘤相對常見，占全部海綿狀血管瘤的20%。破裂的MCA海綿狀血管瘤的臨床意義可能大于其他海綿狀血管瘤，因為它靠近皮層血管[5]。目前，神經外科夾閉是治療MCA海綿狀血管瘤的主要方式。這些海綿狀血管瘤的血管構筑不利于進行介入栓塞治療。 眾所周知，MCA海綿狀血管瘤相比于前腦循環(huán)的其它位置的海綿狀血管瘤，血管內介入治療效果并不理想[6]。預后不良率和死亡率分別為6.5%～10%和4.2%～12.9%。手術夾閉治療未破裂MCA海綿狀血管瘤死亡率和發(fā)病率分別是0和3%[7]。如今，有證據表明，這2種方式都是MCA海綿狀血管瘤很好的選擇，然而，沒有研究兩種療法專門針對MCA海綿狀血管瘤療效進行比較。

3.2 海綿狀血管瘤治療近況

文獻關于血管介入治療MCA海綿狀血管瘤的結果鮮見報道。一項大型的MCA海綿狀血管瘤系列研究中，Suzuki等[8]對115立破裂和未破裂MCA海綿狀血管瘤患者行血管內栓塞治療。造影結果顯示完全閉塞46%，頸殘44%和不完全閉塞3%。7%患者無法栓塞治療，需要神經外科夾閉代替。另外11%需要顱內外搭橋手術與血管內治療組合。大部分(70%)海綿狀血管瘤直徑較小(<10 mm)。10例(10%)手術相關的并發(fā)癥：8例(7%)患者血栓栓塞并發(fā)癥，1例海綿狀血管瘤穿孔，1例股血管血栓形成。大多數(shù)患者預后良好， mRS得分≤3分，除了5例(10%)患者仍然有中度或重度殘疾。死亡病例3例：2例海綿狀血管瘤破裂和1例未破裂海綿狀血管瘤。在另一個大型系列研究結果中，Ijima等[9-10]報道154例 MCA海綿狀血管瘤患者，其中149例(96%)。行夾閉術。其中大多數(shù)海綿狀血管瘤很小(直徑<10 mm)，無巨大海綿狀血管瘤的治療。27例(18%)出現(xiàn)手術相關的并發(fā)癥：20例(13%)血栓栓塞，7例(5%)海綿狀血管瘤穿孔。這些病人大多有良好的臨床療效。3例病人嚴重的殘疾。10例死亡包括9例海綿狀血管瘤破裂，1例未破裂海綿狀血管瘤。

本研究包括了介入栓塞和神經外科手術夾閉兩種手術方案，患者包括破裂和未破裂動MCA海綿狀血管瘤患者?？傮w來說，隨訪6個月，預后較差的介入組(3～6 mRS)3例(10%，3.9%～21.8%)，手術組2例(5.9%，0.7%～20.1%)(P=0.50)。血管破裂和未破裂分組，隨訪6個月，海綿狀血管瘤破裂患者預后較差(mRS 3～6)比，介入組為0例(0，0～24.9%)，手術組7例(22%，5.3%～55.7%)(P=0.12)未破裂介入組3例(12.5%，5.0%～26.6%)，未破裂手術組0例(0，0～11.6%)(P=0.066)。雖然這些結果意味介入栓塞治療破裂MCA海綿狀血管瘤和手術治療未破裂MCA海綿狀血管瘤具有有利趨，但是，隨訪血管造影完全或近乎完全閉塞的總發(fā)生率，介入組為86%(CI 73.5%～93.4%)開顱組為95%(CI 82.6%～99.5%)，(P=0.16)，結果沒有統(tǒng)計學顯著意義，并發(fā)癥，介入組高于手術組。

綜上所述，我們在改良Rankin量表和血管造影栓塞基礎上觀察到相似的臨床結果。介入組的并發(fā)癥及復治療率較高。應根據海綿狀血管瘤血管構筑和患者的全身情況進行個體化治療。

[1] 張 龍,孟慶勇,張功義,等.開顱夾閉手術治療海綿狀血管瘤〔J〕.實用醫(yī)藥雜志,2012,29(4):314-315.

[2] 丁新民,任少華,吉宏明,等.大腦中動脈動脈瘤破裂合并巨大血腫的外科治療〔J〕.中華神經外科雜志,2012,28(1):45-48.

[3] 王君升,王 智.海綿狀血管瘤的治療現(xiàn)狀和研究進展 〔J〕.中國微侵襲神經外科雜志,2012,17(11):520-522.

[4] 江 輝,裴紅霞,趙京濤.開顱夾閉術和血管內介入術治療前循環(huán)動脈瘤的對比研究〔J〕.國際神經病學神經外科學雜志,2012,39(2):151-154.

[5] 劉 祥,徐景毅,朱伯進,等.立體定向放射外科治療腦轉移瘤的近期療效觀察〔J〕.實用癌癥雜志,2013,28(4):448.

[6] 李鳴華,趙理樂,尹 龍.顱內多發(fā)動脈瘤的顯微神經外科手術夾閉和血管內栓塞治療的臨床對比〔J〕.中國老年學雜志,2011,31(14):2764-2765.

[7] 邱玉發(fā),沈旭明,左 剛,等.頸內動脈-后交通動脈瘤開顱夾閉和介入栓塞治療的對比研究〔J〕.臨床神經外科雜志,2013,10(4):236-238.

[8] Suzuki Y,Shibuya M,Baskaya M K,et al.Extracerebral c- avernous angiomas of the cavernous sinus in the middle fossa〔J〕.Surgical neurology,1996,45(2):123-132.

[9] Iijima M,Goto N,Seki Y,et al.Study of a case of cerebellar hemangioma associated with palatal myoclonus by serial sections of the brain tissue〔J〕.Rinsho shinkeigaku,1973,13(11):669-676.

[10] Iijima H,Moriyasu F,Suzuki S,et al.Contrast-enhanced ultrasonography of cavernous hemangioma of the liver〔J〕.Jpn J Med Ultrasonics,2005,32:305-11.

(編輯：吳小紅)

Efficacy of Embolization and Craniotomy Clipping for Cavernous Hemangioma

GANZuosong.

Objective To compare the efficacy of embolization and craniotomy clipping for cavernous hemangioma.Methods Clinical data of 60 cases of cavernous hemangioma patients were collected.60 patients were divided into 2 groups according to treatment methods,34 cases in the craniotomy group,26 cases in the interventional therapy group.Postoperative complications,surgical morbidity and mortality,clinical and angiographic results and retreatment rates were recorded.Patients were further divided into ruptured and unruptured aneurysms groups.Results Aneurysm rupture in the intervention group was 20% (5/26) and in the surgical group was 26.5%(9/34 ).Surgery-related complications rates in the intervention group and the surgery group were 0% and 16%(P=0.01).Overall incidence of follow-up angiography complete or nearly complete occlusion in the intervention group and the surgery group were 86% and 95%,respectively (P=0.16).The proportion of patients with Rankin scale score of 3～6 in the intervention group and the surgery group were 10% and 5.9%,respectively (P=0.5).Average angiographic follow-up was 9.02 months (range 0～5.2 years).Retreatment rate were 14% and 0,respectively (P=0.01).Conclusions The intervention group have higher rates of complications and retreatment.Cavernous hemangioma angioarchitecture and general condition of patients should be taken into consideration when choosing individualized treatment.

Embolization;Craniotomy clipping;Cavernous hemangioma;Clinical efficacy

332000 江西省九江市第一人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2015.11.045

R739.91

A

1001-5930(2015)11-1732-03

2015-01-01

2015-04-08)

TheFirstPeople'sHospitalofJiujiang,Jiujiang,332000