氬氦刀冷凍消融聯(lián)合肝動(dòng)脈插管化療栓塞治療原發(fā)性肝癌的療效研究

陳習(xí)波 宋華志 何遠(yuǎn)春 羅 劍

氬氦刀冷凍消融聯(lián)合肝動(dòng)脈插管化療栓塞治療原發(fā)性肝癌的療效研究

陳習(xí)波 宋華志 何遠(yuǎn)春 羅 劍

目的探討氬氦刀冷凍消融聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效。方法回顧性分析行介入治療的32例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，其中16例單純應(yīng)用TACE治療(對照組)，16例采用 TACE 聯(lián)合氬氦刀冷凍消融治療(實(shí)驗(yàn)組)，隨訪6月～2年。比較2組患者的6月、1年、2年的生存率，治療有效率，腫瘤壞死程度及AFP變化。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對照組半年、1年、2年的生存率分別為100.0%、75.0%、50.0%及93.7%、50.0%、31.2%，治療組與對照組治療總有效率分別為75.0%、43.7%，腫瘤完全壞死率分別為62.5%、18.8%，AFP轉(zhuǎn)陰率分別為62.5%、31.3%。2組間在1年、2年的生存率，治療總有效率，腫瘤完全壞死率及AFP轉(zhuǎn)陰率方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌是一種有效的治療方法。

肝動(dòng)脈灌注化療栓塞；氬氦刀冷凍消融術(shù)；原發(fā)性肝細(xì)胞癌

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1710～1712)

原發(fā)性肝癌惡性程度高，外科手術(shù)是首選。早期肝癌一般無臨床癥狀，被確診時(shí)多屬中、晚期；我國肝癌患者多伴有乙肝、肝硬化及其他基礎(chǔ)病，多數(shù)患者難以耐受或拒絕手術(shù)，臨床多行肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)治療肝癌?；谶M(jìn)一步提高肝癌療效的初衷，自2010年5月-2012年3月，我科聯(lián)合應(yīng)用氬氦刀冷凍消融及TACE治療原發(fā)性肝癌，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

明確診斷為原發(fā)性肝癌的患者32例，其中男性22例,女性10例；年齡39～72歲,平均 56.7歲；癌灶直徑2.3～7.4 cm；單獨(dú)病灶21例，2個(gè)病灶11例。腫塊共35個(gè)，其中腫塊位于肝右葉29個(gè)，肝左葉6個(gè)。所有患者甲胎蛋白(AFP)均有不同程度升高，其中18例AFP>1 200 ng/mL。肝功能Child分級:A 級18例,B 級14例。將32例患者分為2組，16例單純應(yīng)用TACE治療(對照組)，16例采用 TACE 聯(lián)合氬氦刀冷凍消融治療(實(shí)驗(yàn)組)。2組患者在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 TACE術(shù) 采用 Seldinger 法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈以5 F RH導(dǎo)管至腹腔干造影，明確腫塊供血血管及門靜脈供血情況，初次TACE需行腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、膈動(dòng)脈及內(nèi)乳動(dòng)脈造影，了解有無異位供血血管后，引入Progreat微導(dǎo)管超選至腫瘤供血血管后予以灌注化療。具體灌注化療方案：奧沙利鉑100 mg、絲裂霉素20 mg(或吡柔比星40 mg)依次緩慢灌注1 h后，行碘化油10～20 ml+5-FU 0.25 G混合劑栓塞后再用明膠海綿顆粒栓塞，最后行DSA造影復(fù)查，術(shù)后常規(guī)予止血、抗感染、止吐及保肝等對癥支持治療。

1.2.2 TACE氬氦刀組治療 TACE術(shù)后2周內(nèi)行氬氦刀治療，先行CT掃描肝臟病灶區(qū)間，根據(jù)病灶的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)及周邊關(guān)系，取不同的固定體位和1～4個(gè)體表穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。定位成功后常規(guī)無菌操作，2%利多卡因局麻,CT引導(dǎo)自穿刺點(diǎn)分別置入1.47 mm氬氦刀于靶病灶遠(yuǎn)端，再予CT掃描確認(rèn)氬氦刀部位無誤，即行冷凍，15～20 min后復(fù)溫，兩次循環(huán)；復(fù)查CT判斷冰球大小，根據(jù)冰球與病灶的位置關(guān)系決定是否退移氬氦刀位置再行冷凍治療。術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測患者生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者定期隨訪，隨訪時(shí)間為6月～2年，統(tǒng)計(jì)2組患者的生存率、治療有效率、腫瘤壞死程度、治療前后 Karnofsky's(KPS)評分及AFP變化。

1.4 療效評價(jià)

治療效果采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)[1]分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及進(jìn)展(PD)。實(shí)體瘤壞死程度根據(jù)CT增強(qiáng)掃描及DSA 造影結(jié)果分為完全壞死(腫瘤區(qū)域不強(qiáng)化，且DSA 造影沒有腫瘤染色)、不完全壞死(腫瘤區(qū)域仍有強(qiáng)化，DSA 造影有腫瘤染色，腫瘤壞死范圍≥90%且<100%)、部分壞死(腫瘤區(qū)域仍有強(qiáng)化,DSA造影有腫瘤染色,腫瘤壞死范圍≥50%且<90%)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,率的比較采用fisher精確檢驗(yàn)，進(jìn)行差異顯著性檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；均數(shù)采用單因素方差分析;生存分析采用Log-Rank法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)不良反應(yīng)

2組患者手術(shù)均順利完成，技術(shù)成功率100%，氬氦刀冷凍術(shù)后患者均有一過性疼痛，24～36 h后自行緩解。3例患者出現(xiàn)氣胸，肺壓縮5%～25%，給予吸氧、平臥后自行吸收；1例出現(xiàn)皮膚輕度凍傷，給予保持創(chuàng)面清潔干燥，4日后好轉(zhuǎn)。TACE術(shù)后均出現(xiàn)右上腹部不同程度脹痛、肝功能減低，有17例出現(xiàn)嘔吐，9例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8 ℃～38.6 ℃，給予對癥處理后于24～72 h后緩解。

2.2 治療效果

實(shí)驗(yàn)組治療總有效率(CR+PR)為75.0%，對照組治療總有效率(CR+PR)為43.7%(表1)，2組治療總有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。根據(jù)病變的CT強(qiáng)化程度及DSA造影腫瘤血供情況來判斷腫瘤的壞死程度，結(jié)果見表2，實(shí)驗(yàn)組腫瘤完全壞死率為62.5%，對照組腫瘤完全壞死率為18.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組和對照組治療前后的KPS評分分別為：74.5±3.4，81.3±6.9及75.7±0.9,76.1±8.5，2組治療前后KPS評分變化有顯著性差異(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組的 AFP 轉(zhuǎn)陰率為 62.5%(12/16)，對照組的 AFP 轉(zhuǎn)陰率為31.3%(6/16)，2組 AFP 轉(zhuǎn)陰率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，治療組治療前后 AFP 值的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組Karnofsky's評分、腫瘤大小及AFP治療前后變化的比較見表3。

表1 2組治療有效率比較(例，%)

表2 2組腫瘤壞死情況(例，%)

2.3 術(shù)后生存率

實(shí)驗(yàn)組6個(gè)月、1年、2年的生存率為100.0%(16/16)、75.0%(12/16)、50.0%(8/16)，對照組6個(gè)月、1年、2年的生存率為93.7%(15/16)、50.0%(8/16)、31.2%(5/16)，2組在1年、2年的生存率方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但6個(gè)月的生存率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組肝癌患者Karnofsky's評分、腫瘤大小及AFP治療前后變化的比較

3 討論

TACE將化療藥物直接灌注到癌灶供血血管，到達(dá)腫瘤部位藥物濃度較全身化療提高2～3倍，而供血血管的栓塞可明顯減少腫瘤的血供，亦可延長化療藥物與腫瘤的接觸時(shí)間，但腫瘤血管的再生成及腫瘤細(xì)胞的耐藥性，降低了TACE的療效，因此，目前肝癌的治療提倡聯(lián)合靶向治療。氬氦冷凍消融術(shù)是一種局部治療腫瘤的方法，甚至達(dá)到手術(shù)治療效果[2]。目前的研究認(rèn)為，氬氦冷凍消融術(shù)殺死腫瘤細(xì)胞的主要機(jī)制包括:氬氣低溫系統(tǒng)使刀尖溫度在 1 min 內(nèi)降至-140 ℃，細(xì)胞內(nèi)冰晶形成，產(chǎn)生溶質(zhì)-溶劑轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞脫水和破裂，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，小血管閉塞和限制腫瘤的抗腫瘤免疫能力，高壓氦氣在快速升溫過程中,腫瘤細(xì)胞內(nèi)的冰晶膨脹，細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)遭到破壞并且破裂,造成細(xì)胞致死性的損傷[2]。TACE術(shù)栓塞了腫瘤供血?jiǎng)用}，可以減少穿刺通道的出血和動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生，氬氦刀冷凍后，癌細(xì)胞膜通透性增加，使得化療藥物更易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因此，氬氦刀與TACE聯(lián)合起到了協(xié)同作用。從本研究來看，氬氦刀聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌，患者的1年、2年生存率，腫瘤完全壞死率及AFP的減低都優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用TACE的治療效果。

在本研究的過程中，我們體會(huì)到，氬氦刀聯(lián)合TACE的治療效果主要和腫瘤的大小、腫瘤的發(fā)生位置和患者身體的整體狀況有關(guān)，Shimizu等研究了小于5 cm肝癌的氬氦刀冷凍治療[3]，發(fā)現(xiàn)小于5 cm肝癌的完全消融率為80.8%。也有文獻(xiàn)推薦腫瘤直徑<5 cm適合經(jīng)皮冷凍消融術(shù)[4]，如腫瘤偏大，會(huì)引起冷凍范圍不足，只能達(dá)到減輕腫瘤負(fù)荷的目的，治療效果不佳。腫瘤位置也會(huì)影響治療效果[5]，如腫塊接近下腔靜脈或其他血管，為了防止血管損傷，在這種情況下,必須注意在冷凍治療時(shí)，要和血管有個(gè)安全的距離，這勢必會(huì)影響靠近血管邊緣的部分腫瘤組織的治療效果，如TACE能夠栓塞這一部分腫瘤組織的供血血管，則會(huì)提高氬氦刀冷凍治療的整體效果。本組肝癌大于5 cm的有5例，對照組2例，實(shí)驗(yàn)組3例，由于在行TACE時(shí)，注重腫瘤邊緣的碘油充填，彌補(bǔ)了氬氦刀冷凍范圍不足導(dǎo)致療效下降的缺點(diǎn)。

并發(fā)癥的預(yù)防也是治療的關(guān)鍵，否則會(huì)讓患者產(chǎn)生對治療的恐懼，影響后續(xù)治療。本組病例中，TACE的并發(fā)癥主要是栓塞后綜合征，包括疼痛、嘔吐和發(fā)熱，經(jīng)過對癥處理可自行好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重的并發(fā)癥如肝腎功能衰竭、胃腸穿孔、膽脂瘤形成及肝膿腫形成等在本組病例中未出現(xiàn)，但要警惕，術(shù)前要完善各種檢查，術(shù)后常規(guī)水化、保肝、抑酸等對癥支持治療。氬氦刀冷凍術(shù)中要預(yù)防皮膚凍傷，有文獻(xiàn)報(bào)道[6]采用無菌溫鹽水手套覆蓋法保護(hù)刀桿周圍皮膚，溫度45 ℃～50 ℃，保溫時(shí)間持續(xù)2個(gè)冷熱循環(huán)過程。我們應(yīng)用該方法保護(hù)局部皮膚效果明確。本組有1例因未放置無菌溫鹽水手套覆蓋刀桿周圍皮膚，出現(xiàn)皮膚輕度凍傷，但未予特殊治療，保持創(chuàng)面清潔干燥，4日后自行好轉(zhuǎn)。

總之,本研究顯示,經(jīng)皮氬氦刀冷凍消融術(shù)聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌是一個(gè)相對安全、有效及科學(xué)的方法。

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(編輯：甘 艷)

Efficacy of Argon-Helium Cryoablation Combined with Transcatheter Arterial Chemoembolization in the Treatment of Primary Hepatic Cancer

CHENXibo,SONGHuazhi,HEYuanchun,etal.

Objective To investigate the efficacy of Argon-Helium cryoablation combined with transcatheter arterial chemoembolization(TACE)for primary hepatic cancer.Methods A retrospective analysis of clinical data of 32 patients with primary hepatic cancer was conducted.The study group(n=16)were treated by Argon-Helium cryoablation combined with TACE,the control group(n=16)were treated by TACE.All the patients were followed-up for 6 months to 2 years.6-month,1-,2-year survival rates,total effective rates,complete necrosis rates and AFP negative rates of the 2 groups were compared.Results 6-month,1-,2-year survival rates in the study group and the control group were 100.0%,75.0%,50.0% and 93.7%,50.0%,31.2%,respectively,the total effective rates in the study group and the control group were 75.0%,43.7%,the complete necrosis rates in the study group and the control group were 62.5%,18.8%,AFP negative rate was 62.5%，31.3%,There had significant difference in 1-,2-year survival rates,total effective rate,complete necrosis rate and AFP negative rate between the 2 groups(P<0.05).Conclusion Argon-Helium cryoablation combined with TACE is an effective and safe treatment for primary hepatic cancer.

Transcatheter arterial chemoembolization(TACE);Argon-Helium cryoablation;Primary hepatic cancer

237005 安徽省六安市人民醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院)

10.3969/j.issn.1001-5930.2015.11.038

R735.7

A

1001-5930(2015)11-1710-03

2015-01-01

2015-06-10)

Lu'anAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Lu'an,237005