細(xì)節(jié)護(hù)理在兒童肱骨髁上GartlandⅡ、Ⅲ型骨折行手法整復(fù)配合中藥熏洗中的應(yīng)用體會(huì)*

鐘麗娟 鐘麗瓊 鄭麗芳

肱骨髁上骨折在兒童骨折上較為多見，主要由運(yùn)動(dòng)損傷、生活損傷、交通事故等造成，是指間接暴力導(dǎo)致肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生骨折損傷[1]。GartlandⅠ型肱骨髁上骨折采取夾板固定、石膏固定2~4周內(nèi)即可取得較好恢復(fù)效果，而對(duì)于Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折則大多需行手術(shù)治療[2]。本院對(duì)Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折采取手法整復(fù)復(fù)位聯(lián)合克氏針內(nèi)固定，同時(shí)配合中藥熏洗治療，取得較滿意的效果，但由于患兒對(duì)治療的配合能力較差，若護(hù)理不得當(dāng)，亦有可能對(duì)患兒術(shù)后康復(fù)造成不良影響，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等不良預(yù)后。因此，為提高患兒對(duì)治療的配合程度，避免各種潛在的危險(xiǎn)因素，提高患兒家長滿意度和手術(shù)護(hù)理質(zhì)量等，本院對(duì)肱骨髁上GartlandⅡ、Ⅲ型骨折患兒采取細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2014年5月本院收治的肱骨髁上GartlandⅡ、Ⅲ型骨折患兒80例作為研究對(duì)象，均符合骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將上述患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組40例，其中男21例，女19例；年齡3~12歲，平均（5.64±1.47）歲；病程3 h~6 d，平均（8.17±1.32）h；骨折原因?yàn)榈?6例，交通事故15例，暴力損傷9例；尺偏型骨折14例，伸直型骨折12例，橈偏型骨折7例，屈曲型骨折7例。對(duì)照組40例，其中男22例，女18例；年齡2~13歲，平均（5.76±1.82）歲；病程3 h~5 d，平均（8.28±1.41）h；骨折原因?yàn)榈?7例，交通事故15例，暴力損傷8例；尺偏型骨折15例，伸直型骨折12例，橈偏型骨折8例，屈曲型骨折5例。兩組性別、年齡、病程、骨折原因、骨折類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒均接受手法整復(fù)，克氏針固定，并配合中藥熏洗治療，對(duì)照組給予常規(guī)觀察患兒病情變化、采取相應(yīng)的治療性操作、對(duì)家長進(jìn)行常規(guī)宣教及給予一般心理護(hù)理等骨科常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理程序及內(nèi)容如下，（1）術(shù)前護(hù)理：術(shù)前接診患兒時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)充分應(yīng)用安撫性肢體動(dòng)作和語言，盡量讓患兒放松，使其與護(hù)理人員建立情感。通過撫摸患兒臉頰或頭頂，幫助其整理手術(shù)帽，同時(shí)盡量采用激勵(lì)性話語，如“乖巧”、“勇敢”等稱贊患兒，語氣柔和。對(duì)于躁動(dòng)較厲害，不能很好合作治療的患兒，允許患兒家長陪同，由麻醉醫(yī)師和護(hù)理人員合作為患兒注射麻醉藥物并待其意識(shí)模糊后，接入手術(shù)間，同時(shí)在患兒頸放置卷枕，使患兒頭部保持后仰，以保持患兒呼吸道通暢。（2）確認(rèn)手術(shù)部位：進(jìn)入手術(shù)室后，大多患兒均具有緊張、恐懼等心理，對(duì)陌生環(huán)境較難適應(yīng)，往往不能正確回答問題，因此術(shù)前手術(shù)部位的安全確認(rèn)十分重要。術(shù)前由主刀醫(yī)師采用記號(hào)筆在患兒患肢遠(yuǎn)端畫圈標(biāo)記，護(hù)理人員接診患兒至手術(shù)室前，與病房護(hù)理人員及患兒家長共同核對(duì)，確認(rèn)標(biāo)記完好未缺損，接診至手術(shù)室門口前再次核對(duì)確認(rèn)標(biāo)記，麻醉醫(yī)師麻醉前，與巡回護(hù)理人員核對(duì)確認(rèn)標(biāo)記，手術(shù)開始前，主刀醫(yī)師與巡回護(hù)理人員再次核對(duì)確認(rèn)標(biāo)記。（3）保持體溫：手術(shù)開始前，由護(hù)理人員將手術(shù)間環(huán)境溫度調(diào)至25 ℃，手術(shù)開始后給予患兒加蓋保溫毯保暖，并將手術(shù)間環(huán)境溫度調(diào)節(jié)至22~23 ℃，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用棉被或被單給患兒保暖，并送至恢復(fù)室，手術(shù)全過程均密切觀察患兒體溫變化，并進(jìn)行保溫干預(yù)，以避免因患兒體溫過低而導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生。（4）術(shù)后護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后，采用輕柔動(dòng)作搬運(yùn)患兒，并注意患兒體位，嚴(yán)密監(jiān)測患兒的生命體征。患兒蘇醒期間，因手術(shù)疼痛等因素可出現(xiàn)哭鬧不止、躁動(dòng)不安等，應(yīng)注意采取保暖措施，并對(duì)患兒進(jìn)行安撫和鼓勵(lì)，適當(dāng)應(yīng)用約束帶。術(shù)后積極預(yù)防肘內(nèi)翻、伏克曼缺血性攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)理人員交接班時(shí)，應(yīng)詳細(xì)就患兒并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行交接。（5）加強(qiáng)患側(cè)肢體護(hù)理：固定患側(cè)肢體后，護(hù)理人員定期巡視病房，監(jiān)測患兒體位情況，確保患兒體位正確。詳細(xì)向患兒家長講解體位正確的重要性，并指導(dǎo)其密切注意患兒體位變化，發(fā)現(xiàn)異常情況立即告知護(hù)理人員或醫(yī)師，使患兒家長協(xié)同參與至護(hù)理工作中。每日換藥或中藥熏洗時(shí)，認(rèn)真觀察患兒患側(cè)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況及感覺和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況，若患兒患處出現(xiàn)腫脹，護(hù)理人員應(yīng)正確評(píng)估腫脹的嚴(yán)重程度，并采取夾板松懈移動(dòng)等相應(yīng)措施。

1.3 觀察指標(biāo) 采用客觀疼痛評(píng)分法（Objective pain scale，OPS），根據(jù)患兒血壓、哭鬧程度、運(yùn)動(dòng)、躁動(dòng)情況及語言或肢體動(dòng)作等5個(gè)項(xiàng)目對(duì)患兒疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)目0~2分，總分為0~10分[4]。由責(zé)任護(hù)理人員對(duì)兩組患兒手法整復(fù)復(fù)位的配合程度進(jìn)行評(píng)估，分為不配合、勉強(qiáng)配合、主動(dòng)配合3種，總配合率=勉強(qiáng)配合率+主動(dòng)配合率。于患兒出院前1 d，向患兒家長發(fā)放本院護(hù)理部自制的患者及家屬滿意度調(diào)查問卷，統(tǒng)計(jì)兩組患兒家長滿意度和護(hù)理達(dá)標(biāo)情況。于術(shù)后4個(gè)月內(nèi)采用門診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄并比較兩組患兒肘內(nèi)翻、伏克曼缺血性攣縮及其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，肘內(nèi)翻判定標(biāo)準(zhǔn)：正常肘關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)有一輕度外翻，所成角度被稱為攜帶角，正常情況下男性約10°，女性約15°，而當(dāng)攜帶角減少甚至成負(fù)角時(shí)稱為肘內(nèi)翻畸形[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理干預(yù)后疼痛程度比較 干預(yù)組護(hù)理干預(yù)后OPS評(píng)分為（3.04±0.62）分，對(duì)照組為（4.36±0.97）分，干預(yù)組評(píng)分低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.252，P<0.05）。

2.2 兩組手法整復(fù)復(fù)位配合程度比較 干預(yù)組總配合率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.963，P<0.05），見表 1。

表1 兩組手法整復(fù)復(fù)位配合程度比較 例（%）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.943，P<0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.4 兩組家長滿意度和護(hù)理達(dá)標(biāo)情況比較 干預(yù)組家長護(hù)理滿意度和護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組家長滿意度及護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況比較 例（%）

3 討論

臨床護(hù)理在疾病治療中占據(jù)較為重要的地位，與以往以疾病為中心的傳統(tǒng)護(hù)理模式不同，現(xiàn)代護(hù)理模式以患者及患者的需求為中心，旨在為患者提供醫(yī)學(xué)、生理、心理等多方面的全面護(hù)理[6-7]。護(hù)理服務(wù)是一項(xiàng)繁瑣、細(xì)致的工作，尤其是患兒護(hù)理，由于患兒各器官功能尚未發(fā)育成熟，各系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能較差，且患兒對(duì)治療的配合能力較差，導(dǎo)致臨床護(hù)理的工作量和工作難度增大[8]。目前，醫(yī)療護(hù)理仍處于流動(dòng)性較大、新護(hù)理人員比例不斷增加的狀態(tài)下，而由于新護(hù)理人員缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，其自身知識(shí)儲(chǔ)備、操作能力和綜合能力均較欠缺[9]。由于現(xiàn)今患兒對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷增多，存在較多潛在的護(hù)理缺陷危險(xiǎn)因素，有可能導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理糾紛的發(fā)生，對(duì)患者治療造成不利影響，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致患者死亡[10-12]。因此，在臨床護(hù)理過程中，注重細(xì)節(jié)護(hù)理，可避免護(hù)理缺陷的發(fā)生，有效減少護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理糾紛，提高患者及其家屬的護(hù)理滿意度。

Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折多發(fā)生于12歲以下的兒童，骨折疼痛、對(duì)新環(huán)境的不適應(yīng)等各種因素可使患兒哭鬧不止、躁動(dòng)不安，可對(duì)有效治療和臨床護(hù)理的實(shí)施造成不利影響，使患兒病情延誤，進(jìn)而對(duì)患兒及其家長造成巨大損失。如何增加患兒對(duì)治療的配合程度，加快患兒術(shù)后康復(fù)，提高患兒家長護(hù)理滿意度，這需要護(hù)理人員不斷吸收護(hù)理知識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量，注重護(hù)理細(xì)節(jié)，減少護(hù)理差錯(cuò)，采用柔和和安撫的語言和肢體動(dòng)作讓患兒感覺到護(hù)理人員的關(guān)愛和鼓勵(lì)，緩解患兒及其家長的恐懼、焦慮等不良心理，提高患兒對(duì)治療的配合程度，更好地接受治療，促進(jìn)患兒順利康復(fù)出院。本研究對(duì)肱骨髁上GartlandⅡ、Ⅲ型骨折患兒實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，術(shù)前安撫患兒，使患兒盡快適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境并與護(hù)理人員建立情感，術(shù)前反復(fù)多次確認(rèn)手術(shù)部位，以避免護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。同時(shí)由于患兒中樞神經(jīng)功能尚未發(fā)育成熟，機(jī)體對(duì)體溫的調(diào)節(jié)功能較差，且皮下脂肪層較差，體表面積相對(duì)較大，術(shù)中易發(fā)生體溫變化[13-14]。護(hù)理人員密切觀察患兒體溫變化并給予體溫干預(yù)措施，可避免患兒因體溫過低而發(fā)生低血糖癥、低氧血癥、凝血機(jī)制障礙、心肌缺血及心率失常等并發(fā)癥[15]，進(jìn)而引發(fā)護(hù)理糾紛。術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥并加強(qiáng)患側(cè)肢體護(hù)理，以降低患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生促進(jìn)患兒康復(fù)。本研究結(jié)果顯示干預(yù)組術(shù)后疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，且干預(yù)組手法整復(fù)復(fù)位配合程度、家長護(hù)理滿意度及護(hù)理達(dá)標(biāo)情況亦明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明細(xì)節(jié)護(hù)理可有效減輕患兒術(shù)后疼痛，提高治療配合程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高家長護(hù)理滿意度，避免護(hù)理缺陷的發(fā)生。

綜上所述，細(xì)節(jié)護(hù)理可有效減輕肱骨髁上GartlandⅡ、Ⅲ型骨折患兒疼痛，提高患兒手法整復(fù)復(fù)位配合度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)。同時(shí)注重每一個(gè)細(xì)節(jié)的護(hù)理服務(wù)，可有效減少護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理糾紛的發(fā)生，提高家長滿意度，有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

[1]Pan R H，Chang N T，Chu D，et al.Epidemiology of orthopedic fractures and other injuries among inpatients admitted due to traffic accidents：a 10-year nationwide survey in Taiwan[J].Scientific World Journal，2014，139（6）：613-620.

[2]Keskin D，Sen H.The comparative evaluation of treatment outcomes in pediatric displaced supracondylar humerus fractures managed with either open or closed reduction and percutaneous pinning[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2014，81（6）：380-386.

[3]Lehner M，Schuster B，Dietz H G.Strategies in the treatment of supracondylar fractures of the humerus in children-proven and controversial[J].Zentralbl Chir，2014，139（6）：613-620.

[4]Tsze D S，Hirschfeld G，von Baeyer C L，et al.Clinically significant differences in acute pain measured on self-report pain scales in children[J].Acad Emerg Med，2015，13（10）：12 620.

[5]Burnei G，Gavriliu S，Nepaliuc I，et al.Pesamosca osteoplasty：surgical procedure for the spatial correction of cubitus varus or valgus post malunited supracondylar fractures of the humerus[J].J Med Life，2014，7（4）：595-600.

[6]Christie J，Macmillan M，Currie C，et al.Improving the experience of hip fracture care：a multidisciplinary collaborative approach to implementing evidence-based， person-centred practice[J].Int J Orthop Trauma Nurs，2015，19（1）：24-35.

[7]陳玲玲.以患者為基礎(chǔ)的護(hù)理結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)及影響因素的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（4）：475-477.

[8]王芳，沈燕，周玉峰，等.綜合兒科優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量的調(diào)查分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（24）：56-59.

[9]柏曉玲，方茜，李德婕，等.新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)與需求分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（20）：2432-2433.

[10]向鳳玲，郝潔.兒科護(hù)理中存在的糾紛原因分析及對(duì)策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（27）：69-70.

[11]陶毅蘭.護(hù)理干預(yù)對(duì)降低急診科護(hù)理糾紛發(fā)生率的效果評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（36）：35-36.

[12]胡德英，劉義蘭，鄧先鋒，等.新護(hù)士護(hù)理安全系統(tǒng)化培訓(xùn)措施與成效[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：971-974.

[13]Aleksandrovich IuS，Iur'ev O V，Pshenisnov K V，et al.Intraoperative correction of temperature homeostasis disturbances in children[J].Eksp Klin Farmakol，2012，75（5）：39-43.

[14]Karaci A R，Sasmazel A，Aydemir N A，et al.Comparison of parameters for detection of splanchnic hypoxia in children undergoing cardiopulmonary bypass with pulsatile versus nonpulsatile normothermia or hypothermia during congenital heart surgeries[J].Artif Organs，2011，35（11）：1010-1017.

[15]Tamada I，David D J，Anderson P J.Temperature course after transcranial surgery for Apert syndrome：a possible indicator for postoperative complication[J].J Craniofac Surg，2010，21（1）：50-53.