自擬血府瓜蔞湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察

蘇澤飛 晏廷亮

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一種臨床綜合征，發(fā)作時(shí)以胸骨后或心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊繼發(fā)病理改變，相應(yīng)供血部位的心肌缺血缺氧；有增加心源性死亡和心肌梗死的危險(xiǎn)，一年內(nèi)心肌梗死發(fā)生率達(dá)12%~13%，死亡率占3%~18%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以緩解疼痛，改善心肌血供和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生為目的。本研究在規(guī)范西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用中藥治療不穩(wěn)定性心絞痛30例，10 d后評(píng)價(jià)療效較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年8月-2012年12月在本院住院的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者87例，排除資料不全的病例后共有62例進(jìn)入本研究，所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)推薦的不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除心絞痛發(fā)作超過(guò)24 h者、入院時(shí)無(wú)心電圖記錄及未查心肌酶譜者、急性心肌梗死者、嚴(yán)重肝腎功能不全者、外傷及出血性疾病者、血小板減少者。將62例患者隨機(jī)分為兩組，西醫(yī)組32例，男21例，女11例，平均年齡63.8歲；合并高血壓9例，糖尿病14例，血脂異常者14例，吸煙者21例。觀察組30例，男20例，女10例，年齡52~78歲，平均62.8歲；合并高血壓8例，糖尿病11例，血脂異常者15例，吸煙者19例。兩組患者在年齡、性別、癥狀、體征、合并癥等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 西醫(yī)組 遵行指南給予抗血小板藥、抗凝藥、硝酸酯類藥、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或ARB、調(diào)血脂藥、降糖藥等規(guī)范治療，共10 d。

1.2.2 觀察組 在西醫(yī)治療組基礎(chǔ)上加用自擬血府瓜蔞湯治療，藥用：川芎20 g、赤芍20 g、桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸10 g、柴胡20 g、枳殼10 g、郁金10 g、瓜蔞殼30 g、薤白30 g、法夏10 g、葶藶子10 g，共煎3次，合并3次煎液共600 mL，每次溫服100 mL，1~1.5 h/次，共6次，日間服用。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察、記錄用藥前后患者心絞痛臨床癥狀改善情況、心絞痛發(fā)作次數(shù)、心電圖的變化、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量變化等方面的情況。以治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血脂血糖等檢查結(jié)果作為安全性指標(biāo)，以觀察用藥后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)擬定，顯效：心絞痛的主要臨床癥狀消失或基本消失。好轉(zhuǎn)：疼痛發(fā)作次數(shù)減少、持續(xù)時(shí)間明顯減少、程度明顯減輕、硝酸甘油藥物緩解作用明顯。無(wú)效：用藥后心絞痛的臨床癥狀無(wú)改善，基本與治療前相同[2-3]。

1.4.2 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)擬定，顯效：心電圖恢復(fù)為正常心電圖。好轉(zhuǎn)：心電圖缺血性ST段降低治療后回升0.05 mV以上，但尚未達(dá)正常水平，或主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波改變用藥后變淺達(dá)30%以上和/或T波由平坦變?yōu)橹绷?。無(wú)效：用藥后心電圖與治療前比較基本無(wú)變化[4-6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心絞痛療效比較 經(jīng)過(guò)10 d治療后進(jìn)行療效判定，觀察組總有效率明顯優(yōu)于西醫(yī)組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組心絞痛療效比較 例（%）

2.2 兩組心電圖療效比較 觀察組總有效率優(yōu)于西醫(yī)組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組心電圖療效比較 例（%）

2.3 兩組其他指標(biāo)比較 硝酸甘油用量，西醫(yī)組在6 d內(nèi)減量并停用8例，7~10 d停用10例，在10 d治療期內(nèi)因疼痛程度加重用量增加5例。治療10 d后疼痛無(wú)發(fā)作18例，發(fā)作次數(shù)及程度明顯減輕12例，無(wú)明顯變化2例。觀察組6 d內(nèi)減量并停用13例，7~10 d停用12例，在10 d治療期內(nèi)因疼痛程度加重用量增加2例。治療10 d后疼痛無(wú)發(fā)作23例，發(fā)作次數(shù)及程度明顯減輕6例，無(wú)明顯變化1例。觀察組結(jié)果均明顯優(yōu)于西醫(yī)組（P<0.05）。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者均進(jìn)行了用藥前后安全性觀察，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血脂血糖等監(jiān)測(cè)均無(wú)異常，觀察組治療期間出現(xiàn)腹脹、嘔心、腹瀉1例，繼續(xù)服藥2 d后自行緩解，兩組患者均未出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、頭痛、低血壓、心悸、心律失常、牙齦出血、黑便、尿血等不良反應(yīng)。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）多數(shù)是冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、繼發(fā)血小板聚集和血栓形成，或冠狀動(dòng)脈痙攣、管腔狹窄影響局部心肌血供，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，使心肌超氧化物歧化酶（SOD）活性下降，氧自由基產(chǎn)生增加，啟動(dòng)心肌的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，病變血管可自發(fā)再通或痙攣解除或側(cè)支循環(huán)代償供血，病情有自發(fā)緩解或加重至心肌梗死，若處理不當(dāng)，有可能發(fā)展為急性心肌梗死或猝死。動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)主要取決于斑塊的的部位及其內(nèi)在組成成分，而不是管腔狹窄的嚴(yán)重程度[7-8]。（1）斑塊纖維帽的破裂是由于纖維帽細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成和崩解失去平衡的結(jié)果，崩解多于合成。在不穩(wěn)定斑塊中，激活的T淋巴細(xì)胞分泌γ干擾素，幾乎能完全抑制膠原纖維合成，并影響膠原組織的維持和修復(fù)，而且促凋亡因素的增強(qiáng)或抑制凋亡因素的減弱均導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞的凋亡，這樣，平滑肌細(xì)胞的數(shù)量減少和功能減弱，導(dǎo)致ECM合成與分泌減少，纖維帽的膠原修復(fù)障礙。ECM的降解增加，巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞來(lái)源的泡沫細(xì)胞可分泌蛋白酶，降解斑塊內(nèi)的ECM，使基質(zhì)降解增加，最終導(dǎo)致薄纖維帽破裂[8-10]。（2）慢性持續(xù)性低度炎癥反應(yīng)在冠心病病程中占有重要作用[11]，斑塊中炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)如單核巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等，炎癥細(xì)胞的聚集可以發(fā)生在斑塊的任何部位，其中以斑塊的肩周部及表面浸潤(rùn)損傷最大。（3）大脂核斑塊（脂核占斑塊容量的40%以上）、斑塊薄的纖維帽、斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管腔內(nèi)斑塊的不穩(wěn)定，由于血管周徑應(yīng)力的重新分布，血流剪切力作用于斑塊纖維帽的肩部，易引起此處破裂（約占斑塊破裂的60%），當(dāng)脂核暴露在血液中時(shí)，由于斑塊內(nèi)死亡的巨噬細(xì)胞釋放高水平的功能活性組織因子，且脂質(zhì)核心刺激血小板聚集，從而有高度的致栓性，最終導(dǎo)致血栓形成。大約30%的血栓形成處沒(méi)有斑塊破裂，但可見(jiàn)到內(nèi)皮細(xì)胞被侵蝕現(xiàn)象，可見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落，這種斑塊的出現(xiàn)往往是彌散性的，可能是冠狀動(dòng)脈局部反復(fù)痙攣的結(jié)果，由于其內(nèi)膜深處有細(xì)胞外脂質(zhì)池，一旦破裂有高度的致栓性。治療UAP時(shí)，除了以往降脂、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及營(yíng)養(yǎng)心肌外[12-13]，更應(yīng)防治炎癥的發(fā)生發(fā)展，穩(wěn)定斑塊，避免斑塊破裂等綜合治療措施。

UAP從臨床表現(xiàn)可屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心通”“胸痹心通”“脈痹“等范疇[14-15]。中醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)生多由情志內(nèi)傷飲食失節(jié)、勞逸失度、冷暖失調(diào)、年老體衰等引起，發(fā)病的病理機(jī)制是本虛標(biāo)失，本虛以心、腎為主，波及肝、脾；心氣虛、腎陽(yáng)虧虛，運(yùn)血無(wú)力，血失溫煦，心脈痹阻不通而發(fā)??；肝氣郁滯，氣機(jī)升降失調(diào)，加重血行不暢，肝失疏泄，水液、津液代謝失調(diào)，痰濁內(nèi)生，痹阻血脈，血脈不通而疼痛發(fā)作，痰濁痹阻血脈日久，血滯血緩而形成血瘀，血瘀則脈道不利，血不養(yǎng)心而胸痹心痛遂成[15]。因此，本虛以心氣虛、腎陽(yáng)虛為主，血運(yùn)無(wú)力，血失溫煦為病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，標(biāo)實(shí)以痰濁、血瘀為關(guān)鍵病理產(chǎn)物。岳美中老中醫(yī)治療胸痹心痛時(shí)認(rèn)為：胸為清陽(yáng)之腑、心體陰而用陽(yáng)，應(yīng)以“陽(yáng)藥”和“通藥”廓清“陰邪”，常用枳實(shí)薤白桂枝湯“通心陽(yáng)”，血府逐瘀湯變通“行血滯”；趙錫武老中醫(yī)治療胸痹心痛時(shí)認(rèn)為：主要病機(jī)是“上焦陽(yáng)微”導(dǎo)致血運(yùn)失常、血脈痹阻，治療重在“宣痹通陽(yáng)”，以瓜蔞薤白半夏湯為主方加減治療；郭士魁老中醫(yī)治療胸痹心痛時(shí)認(rèn)為：病機(jī)中都存在著“血瘀、氣滯、痰凝”等見(jiàn)證，主張以“通劑”活血、逐瘀、行氣、豁痰為治法，尤其強(qiáng)調(diào)活血化瘀為治療的“本中之本”，芳香溫通為治療的“本中之標(biāo)”，喜用血府逐瘀湯治療；陳可冀院士則兼收并蓄、以“三通”（芳香溫通、宣痹通陽(yáng)、活血化瘀）、“兩補(bǔ)”（補(bǔ)腎、補(bǔ)氣血）靈活應(yīng)用各治療方法，認(rèn)為瘀血阻滯心脈貫穿病變過(guò)程始終，常規(guī)且尤其擅長(zhǎng)活血化瘀治療。中醫(yī)以《血府逐瘀湯》治療心絞痛效果好且安全良好[16]，中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛療效好于單純西醫(yī)治療[17-19]，在上述各家的啟發(fā)下，自擬血府瓜蔞湯是在東漢·張仲景《金匱要略》的“瓜蔞薤白半夏湯”和清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》的“血府逐瘀湯”基礎(chǔ)上加減而成，重在祛痰利濁、活血化瘀，宣痹止痛，藥用：川芎20 g、赤芍20 g、桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸10 g、柴胡20 g、枳殼10 g、郁金10 g、瓜蔞殼30 g、薤白30 g、法夏10 g、葶藶子10 g。川芎、赤芍重用為君，全方在活血化瘀的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)、利水祛痰。本研究表明，在西藥規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加用血府瓜蔞湯，在改善不穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀和相關(guān)指標(biāo)方面均較單純西藥治療有較好的療效，且安全性好無(wú)明顯不良反應(yīng)。

本研究病例較少，沒(méi)有進(jìn)行中醫(yī)證型分類，沒(méi)有進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的觀察，對(duì)遠(yuǎn)期治療效果不明確，雖然治療效果較好，但中藥具體的作用機(jī)理明確，是進(jìn)一步研究的方向。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2000，28（6）：409-414.

[2]馬莉.前列地爾治療穩(wěn)定型心絞痛臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：135-136.

[3]蘇蕊雅.丹紅注射液聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療冠心病心絞痛臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：22-23.

[4]劉春光，王穎.多排螺旋CT冠脈成像、心電圖及冠狀動(dòng)脈造影對(duì)冠心病臨床診斷價(jià)值的對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：98-99.

[5]劉海燕.心電圖ST-T段改變?cè)缙谠\斷冠心病的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（32）：80-81.

[6]張亞輝，周大南.心電圖持續(xù)性ST段壓低對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（28）：53-54.

[7]葛迎輝，欒獻(xiàn)亭，石高舉，等.高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：24-25.

[8]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1373-1380.

[9]陳灝珠.心臟病學(xué)—心血管內(nèi)科教科書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1051-1067.

[10]方芳，張偉，喬旭柏，等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者易損斑塊的臨床病理分析[J].中華心血管病雜志，2011，39（14）：802-806.

[11]其格格，李耀揚(yáng)，陳健新，等.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛氣虛證與炎癥相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（12）：1418-1420.

[12]陳敏鋒.曲美他嗪對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者療效及校正QT離散度的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（13）：30.

[13]吳靜，張利艷，曾偉，等.腦心通膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（25）：37-38.

[14]張京春.陳可冀學(xué)術(shù)思想及醫(yī)案實(shí)錄[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：22-43.

[15]李七一，方祝元.心腦血管疾病中醫(yī)診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：222-247.

[16]崔寒盡，何浩宇，邢之華.血府逐瘀湯制劑治療不穩(wěn)定型心絞痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（7）：1071-1075.

[17]王文驥.中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（32）：64-65.

[18]茹曼，艾光華.中醫(yī)辯證分型治療冠心病心絞痛的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（25）：119-120.

[19]熊永泉，覃曉嵐，鄒淑開(kāi).中西醫(yī)結(jié)合治療老年不穩(wěn)定型心絞痛臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（12）：36-37.