進(jìn)展期胃癌No.12淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對手術(shù)范圍的指導(dǎo)意義

李志剛 孟慶彬 邵永勝 金太欣 馮燕 鄒積駿

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·論 著·(胃腸道腫瘤專題)

進(jìn)展期胃癌No.12淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對手術(shù)范圍的指導(dǎo)意義

李志剛 孟慶彬 邵永勝 金太欣 馮燕 鄒積駿

目的 分析進(jìn)展期胃癌No.12淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，為肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)切除范圍提供參考依據(jù)。方法 選擇2013年1月至2014年12月行根治性切除手術(shù)的進(jìn)展期胃癌217例，記錄每例病人的淋巴結(jié)總數(shù)，計(jì)算總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及No.12a, 12p和No.12b淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，并分析No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素。結(jié)果 217例手術(shù)標(biāo)本共檢出淋巴結(jié)9 490枚(16～107枚)，平均(43.73±14.05)枚/例。217例中164例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為75.58%，其中61例(28.11%)有No.12淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。61例No.12淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例中，50例(23.04%)發(fā)現(xiàn)No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，26例(11.98%)發(fā)現(xiàn)No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅1例(0.46%)發(fā)現(xiàn)No.12b淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素有腫瘤部位、腫瘤侵犯深度、No.5及No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論 進(jìn)展期胃癌的No.12淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯規(guī)律，有助于指導(dǎo)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)切除范圍。

進(jìn)展期胃癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)切除術(shù)

D2淋巴結(jié)切除術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)[1]。過去，我們在切除肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)時，常規(guī)解剖裸露膽總管、肝動脈及門靜脈，以清除No.12b、No.12a和No.12p淋巴結(jié)[2]。2010年，日本胃癌協(xié)會(JGCA)第3版胃癌治療指南規(guī)定，無論是遠(yuǎn)端胃D2切除術(shù)還是全胃D2切除術(shù)，肝十二指腸韌帶只需清除No.12a淋巴結(jié)[3]。鑒于此，我們分析進(jìn)展期胃癌病人的No.12b、No.12a和No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，以期為肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)切除范圍提供組織病理學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、病例選擇

我院2013年1月至2014年12月共完成胃癌根治術(shù)238例，其中進(jìn)展期胃癌217例(91.18%)，早期胃癌21例(8.82%)。217例進(jìn)展期胃癌病例中，男性136例，女性81例；年齡42～83歲，中位年齡61歲；包括胃上部癌43例和胃中部癌35例，行全胃D2+切除術(shù)；胃下部癌139例，行遠(yuǎn)端胃D2+切除術(shù)；按照AJCC第7版胃癌TNM分期方案，ⅠB期36例，ⅡA期17例，ⅡB期24例，ⅢA期13例，ⅢB期59例，ⅢC期68例。

二、淋巴結(jié)切除范圍

按照第3版日本胃癌治療指南規(guī)定，遠(yuǎn)端胃D2切除術(shù)的切除范圍包括No.1，3，4sb，4d，5～7和No.8a，9，11p，12a淋巴結(jié)，全胃D2切除術(shù)的切除范圍包括No.1～7和No.8a，9，10，11p，11d，12a淋巴結(jié)，癌腫侵及食管下段還需切除No.19，20，110，111淋巴結(jié)[3]。在此基礎(chǔ)上，我們在切除肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)時，解剖剝離肝十二指腸韌帶之神經(jīng)淋巴板，完全裸露膽總管、肝動脈及門靜脈，以清除No.12b、No.12a和No.12p淋巴結(jié)[2](圖1)。因肝動脈與門靜脈走行多有重疊或交叉，沿肝動脈向左剝離裸露肝總動脈時，在轉(zhuǎn)彎處顯露并于其根部結(jié)扎、切斷胃十二指腸動脈，以便徹底清除No.12a和No.12p淋巴結(jié)；同時，也利于下一步清除No.8a和No.8p淋巴結(jié)(圖2)。因此，我們完成的胃癌根治術(shù)屬于D2+淋巴結(jié)切除術(shù)。

三、淋巴結(jié)取材和檢查

本組217例進(jìn)展期胃癌病例中，有9例于手術(shù)結(jié)束時，由外科醫(yī)師從新鮮手術(shù)標(biāo)本中獲取淋巴結(jié)(新鮮組)；另有9例將手術(shù)標(biāo)本用10%甲醛溶液固定后取得淋巴結(jié)(固定組)；其余199例采用淋巴結(jié)顯示技術(shù)[4]，先將手術(shù)標(biāo)本用10%甲醛溶液固定，間隔用丙酮和無水酒精脫脂，0.3%美藍(lán)染色，然后在透光下逐組取出淋巴結(jié)(脫脂組)。

所有淋巴結(jié)按JGCA分組編號送檢。膽總管周圍為No.12b淋巴結(jié)，肝動脈周圍為No.12a淋巴結(jié)，門靜脈周圍為No.12p淋巴結(jié)，肝動脈與門靜脈之間難以區(qū)分的歸為No.12a淋巴結(jié)；此3個亞組淋巴結(jié)在術(shù)中分別取出，然后編號包裝、送檢。每枚淋巴結(jié)常規(guī)石蠟包埋切片，做連續(xù)6張切片HE染色，光鏡下判斷有無癌轉(zhuǎn)移。

四、研究方法

結(jié) 果

一、近期臨床結(jié)局

其包括手術(shù)后30 d內(nèi)的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。本組217例死亡1例(0.46%)，于術(shù)后第9天死于急性肺栓塞；切口感染13例(5.99%)，經(jīng)清創(chuàng)、引流治愈；肺部感染10例(4.61%)，經(jīng)抗生素治療治愈，其中2例合并肺不張，經(jīng)電子纖維支氣管鏡沖洗、吸引治愈；胃排空障礙7例(3.23%)，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療2～8周后自愈；膈下膿腫6例(2.76%)，4例經(jīng)B超引導(dǎo)穿刺抽吸、引流治愈，2例于局部麻醉下小切口置管引流治愈；泌尿系感染4例(1.84%)，經(jīng)抗生素治療治愈；粘連性腸梗阻4例(1.84%)，3例非手術(shù)治療治愈，1例手術(shù)治療治愈；膽瘺、局限性腹膜炎3例(1.38%)，經(jīng)B超引導(dǎo)穿刺置管引流治愈；急性無結(jié)石性膽囊炎、膽囊壞疽1例(0.46%)，于局部麻醉下小切口膽囊造瘺及置管引流治愈；輸入襻梗阻1例(0.46%)，手術(shù)后28 d行Brann吻合治愈；無十二指腸殘端瘺及吻合口瘺發(fā)生。

二、淋巴結(jié)數(shù)目

本組217例手術(shù)標(biāo)本共檢出淋巴結(jié)9 490枚(16～107枚)，平均(43.73±14.05)枚/例。其中，新鮮組9例檢出淋巴結(jié)199枚(16～47枚)，平均(22.11±10.28)枚/例；固定組9例檢出淋巴結(jié)197枚(16～35枚)，平均(21.89±6.57)枚/例；脫脂組199例檢出淋巴結(jié)9 094枚(28～107枚)，平均(45.70±11.74)枚/例。

三、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

本研究217例中164例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為75.58%；其中，胃上部癌43例中38例(88.37%)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；胃中部癌35例中29例(82.86%)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；胃下部癌139中97例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為69.78%。

四、No.12淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

本研究217例中，61例(28.11%)有No.12淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。61例No.12淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例中，僅1例發(fā)現(xiàn)No.12b淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(0.46%)，為1例67歲男性，小彎側(cè)胃竇癌侵及胃體部，行全胃D2+切除術(shù)；術(shù)后分期pT4bN3b(23/44)M0，23枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包括No.12b(1/1)和No.12a(1/3)淋巴結(jié)；其轉(zhuǎn)移的No.12b淋巴結(jié)位于膽總管外側(cè)近十二指腸上緣處，直徑0.8 cm，色灰白、質(zhì)硬，剖面呈魚肉樣。50例(23.04%)發(fā)現(xiàn)No.12a淋巴結(jié)，其中16例同時有No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例有No.12b淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。26例(11.98%)發(fā)現(xiàn)No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險因素分析見表1。

表1 No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險因素分析(例)

討 論

一、淋巴結(jié)取材和檢查

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是影響胃癌預(yù)后的重要因素[1]。早年，國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的胃癌TNM分期系統(tǒng)，是按淋巴結(jié)距原發(fā)灶的距離進(jìn)行淋巴結(jié)(N)分期，JGCA則是按照解剖學(xué)部位將胃周淋巴結(jié)分為1～3站[5]。直到1997年，UICC公布的第5版胃癌TNM分期中，規(guī)定以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目進(jìn)行pN分期[6]。從此，N分期從定性、定位到定量發(fā)生了質(zhì)變，能更準(zhǔn)確反映胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度，因而在臨床上得到廣泛的推廣和應(yīng)用。

顯然，只有達(dá)到一定的淋巴結(jié)檢查數(shù)目，才能準(zhǔn)確反映胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。UICC第5版胃癌TNM分期明確提出，胃癌手術(shù)要求檢查淋巴結(jié)數(shù)目>15枚[6]。美國NCCN指南也要求，胃癌手術(shù)切除/檢查淋巴結(jié)數(shù)目最低不能少于15枚。Ichikura等[7]報(bào)告，N0期病例要求至少切除10～15枚淋巴結(jié)送檢，N1～3期病例要求送檢≥20枚淋巴結(jié)，才能確保胃癌手術(shù)后pN分期的準(zhǔn)確性；如果切除、送檢淋巴結(jié)≥30枚，胃癌術(shù)后pN分期可能會更準(zhǔn)確。本組病例平均每例檢出淋巴結(jié)43枚(16～107枚)，因而能夠得出較準(zhǔn)確的pN分期。

淋巴結(jié)檢出數(shù)目主要取決于淋巴結(jié)切除范圍，以及淋巴結(jié)取材方法；在規(guī)范化手術(shù)的基礎(chǔ)上，淋巴結(jié)檢出數(shù)目主要受取材方法的影響。傳統(tǒng)的淋巴結(jié)取材方法，是直接在新鮮或福爾馬林固定的手術(shù)標(biāo)本上取得淋巴結(jié)，獲取的淋巴結(jié)數(shù)目較少。本文病例中，新鮮組平均檢出淋巴結(jié)22枚(16～47枚)，固定組平均檢出淋巴結(jié)21枚(16～35枚)；脫脂組平均檢出淋巴結(jié)45枚(28～107枚)，明顯多于新鮮組和固定組。采用淋巴結(jié)顯示技術(shù)，將胃癌手術(shù)標(biāo)本用10%福爾馬林固定，丙酮和無水乙醇脫脂，可以接近全數(shù)取出手術(shù)標(biāo)本中的淋巴結(jié)，因而能夠更準(zhǔn)確反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，得出的pN分期也更為準(zhǔn)確[4,8]。Abbassi-Ghadi等[9]分析發(fā)現(xiàn)，這種脫脂及染色的淋巴結(jié)顯示技術(shù)，不僅獲取了更多的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目也隨之增加，最終使得分期上移。

二、No.12淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律與淋巴結(jié)切除范圍

第3版日本胃癌治療指南強(qiáng)調(diào)，D2胃切除術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)，并重新規(guī)定了D2胃切除術(shù)的淋巴結(jié)切除范圍：遠(yuǎn)端胃D2切除術(shù)的切除范圍包括No.1，3，4sb，4d，5～7和No.8a，9，11p，12a淋巴結(jié)；全胃D2切除術(shù)的切除范圍包括No.1～7和No.8a，9，10，11p，11d，12a淋巴結(jié)[3]。顯然，無論是遠(yuǎn)端胃D2切除術(shù)還是全胃D2切除術(shù)，JGCA規(guī)定肝十二指腸韌帶只需清除No.12a淋巴結(jié)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期胃癌病人No.12淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.11%。其中，No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為23.04%，說明將No.12a淋巴結(jié)納入胃癌D2手術(shù)切除范圍實(shí)屬必要。No.12b淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.46%，表明No.12b淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于低概率偶發(fā)事件，D2胃切除術(shù)不需常規(guī)裸露膽總管清除No.12b淋巴結(jié)，以免增加膽瘺并發(fā)癥發(fā)生率；本組病例術(shù)后發(fā)生膽瘺3例(1.38%)，可能與剝離肝十二指腸韌帶神經(jīng)淋巴板、裸露膽總管有關(guān)，因此建議僅于高度懷疑轉(zhuǎn)移時清除No.12b淋巴結(jié)。No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.98%，提示有必要將No.12p淋巴結(jié)納入胃癌D2手術(shù)切除范圍：一方面，在剝離裸露肝動脈、清除No.12a淋巴結(jié)時，肝動脈和門靜脈多有重疊或交叉，不可能將No.12a與No.12p淋巴結(jié)區(qū)分清楚；另一方面，在銳性解剖肝十二指腸韌帶時，裸露肝動脈、結(jié)扎切斷胃十二指腸動脈，將肝動脈懸吊提起(圖2)，同時剝離裸露門靜脈一并清除No.12p淋巴結(jié)，既不延長手術(shù)時間，也不增加手術(shù)并發(fā)癥，簡便、安全、可行[10]。Feng等[11]研究發(fā)現(xiàn)，No.12b淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.1%(5/163)，No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.2%，與本研究結(jié)果相近。

三、No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素

Feng等[11]報(bào)道，No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素包括腫瘤部位、腫瘤侵犯深度及Borrmann分型。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險因素有腫瘤部位、腫瘤侵犯深度、No.5及No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胃下部癌、腫瘤穿透漿膜、No.5或No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例的No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高(表1)。因此，進(jìn)展期胃癌的根治性切除手術(shù)需常規(guī)清除No.12p淋巴結(jié)，尤其是胃下部癌、腫瘤穿透漿膜、No.5或No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危病例，更應(yīng)剝離裸露門靜脈、清除No.12p淋巴結(jié)。對于No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，剝離裸露門靜脈可以徹底切除轉(zhuǎn)移病灶，真正做到R0切除，對延長胃癌病人術(shù)后生存時間有益[5]；對于No.12p淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移病例，在不增加手術(shù)并發(fā)癥的前提下剝離裸露門靜脈，可以提高淋巴結(jié)切除總數(shù)、降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率，也可改善胃癌病人的預(yù)后[13]。

四、結(jié)語

JGCA第3版胃癌治療指南中，D2淋巴結(jié)切除術(shù)不包括No.12p淋巴結(jié)[3]。2014年5月，JGCA公布的第4版胃癌治療指南，雖然對食管胃結(jié)合部癌的治療及腹腔鏡胃癌手術(shù)等七大問題進(jìn)行了修訂，但仍保留原有的D2淋巴結(jié)切除范圍[14]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期胃癌病人No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.98%；為了達(dá)到R0切除這一胃癌根治術(shù)的基本要求，有必要將No.12p淋巴結(jié)納入進(jìn)展期胃癌D2淋巴結(jié)切除術(shù)的切除范圍。對于這種差異，合理的解釋是日本早期胃癌約占所有胃癌的50%，而我國早期胃癌僅占不到10%，中晚期胃癌所占比例超過90%[15]。因此，我們不能完全照搬日本胃癌治療指南，而應(yīng)該結(jié)合國人胃癌發(fā)病特點(diǎn)，制定符合國情的胃癌D2淋巴結(jié)切除范圍。當(dāng)然，本文是小樣本研究的初步結(jié)果，據(jù)此修改進(jìn)展期胃癌D2手術(shù)的淋巴結(jié)切除范圍為時尚早，需進(jìn)一步研究和觀察，尤其需要對長期生存率進(jìn)行隨訪分析。

致謝：盧昕博士和瞿紫微副主任醫(yī)師為淋巴結(jié)取材做出了艱辛、細(xì)致的工作，特此致謝！

(本文圖1、圖2見封四)

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Significance of regularity of No.12 lymph node metastasis in guiding the extent of lymphadenectomy for advanced gastric carcinoma

LiZhigang*,MengQingbin,ShaoYongsheng,JinTaixing,FengYan,ZhouJijun.

*DepartmentofGastrointestinalSurgery,FirstMunicipalHospital,Wuhan430022,China

Correspondingauthor:ShaoYongsheng,Email:shaoyongsheng1211@medmail.com.cn

Objective To explore the regularity of No.12 lymph node metastasis in advanced gastric carcinoma to guide the extent of hepatoduodenal ligament lymphadenectomy.Methods The clinicopathological data were analyzed for 217 patients with advanced gastric carcinoma undergoing radical surgery at our hospital from January 2013 to December 2014. The number of detected lymph nodes was recorded. The sum and average numbers of detected lymph nodes, overall ratio of lymph node metastasis and No.12a, No.12p, No.12b lymph node metastases were calculated and the related risk factors for No.12p lymph node metastasis analyzed.Results A total of 9,490(16-107) lymph nodes were detected from surgical specimens of 217 patients with advanced gastric carcinoma. And the average number of detected lymph nodes was 43.73±14.05. The total ratio of lymph node metastasis was 75.58%(164/217). The metastatic rate of No.12 lymph node was 28.11% (61/217). In these cases, the numbers of No.12a, No.12p and No.12b lymph node metastasis were 50(23.04%), 26(11.98%) and 1(0.46%) respectively. The risk factors associated with No.12p lymph node metastasis were tumor location, depth of invasion and Nos.5 & 12a lymph node metastases.Conclusions The metastasis of No.12 lymph node in advanced gastric carcinoma has some regularity so that it may guide the extent of hepatoduodenal ligament lymphadenectomy.

Advanced gastric carcinoma; Lymph node metastasis; Lymphadenectomy

430022 武漢，武漢市第一醫(yī)院胃腸外科(李志剛、孟慶彬、邵永勝、金太欣)，病理科(馮燕、鄒積駿)

邵永勝，Email:shaoyongsheng1211@medmail.com.cn

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.004

2014-12-31)