血培養(yǎng)污染菌鑒別分析與對策

馬小波，梁朝霞，徐慶雷，趙曉紅，張高明

(沭陽縣人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，江蘇 沭陽223600)

血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床感染診療中也存在報(bào)告周期長，血培養(yǎng)污染的情況干擾[1,2]，為早期診斷、早期治療帶來困難，尤其血培養(yǎng)污染會(huì)因?yàn)椴槐匾乃幟粼囼?yàn)和抗生素治療帶來患者住院時(shí)間延長、治療成本增加、干擾臨床和實(shí)驗(yàn)室工作等后果，有文獻(xiàn)報(bào)道，由于內(nèi)置中央靜脈導(dǎo)管的使用增加，血培養(yǎng)污染率也呈上升趨勢，CNS是目前最常見的污染菌[3,4]。

尋求快速可靠的感染指標(biāo)，協(xié)助早期感染診斷，改善預(yù)后，是臨床檢驗(yàn)醫(yī)師面對的現(xiàn)實(shí)問題。本文對我院2013年8月至2014年8月間臨床微生物室血培養(yǎng)分離細(xì)菌的分布情況和常見病原菌回顧性調(diào)查，旨在分析血培養(yǎng)污染菌鑒別及對策，為臨床感染診療路徑提供實(shí)驗(yàn)參考。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源及采樣方法 2013年8月至2014年8月本院血培養(yǎng)標(biāo)本。

1.2 儀器、試劑與方法 PCT、CRP、PALB檢測儀器為日立AU640全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)使用儀器為SYSMEX XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀；內(nèi)毒素檢測使用北京金山川科技發(fā)展有限公司MB-80微生物快速動(dòng)態(tài)檢測系統(tǒng)，采用動(dòng)態(tài)濁度法測量血漿中內(nèi)毒素的含量。

1.3 細(xì)菌的分離培養(yǎng)、鑒定 參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》及CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[5,6]；分離菌株經(jīng)MicroScan autoSCAN-4微生物分析儀鑒定到種。Bactec 9120全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀和MicroScan autoSCAN-4微生物分析儀及配套試劑；哥倫比亞血瓊脂、巧克力、SS瓊脂、伊紅美藍(lán)平板，均購自鄭州博賽生物技術(shù)股份有限公司，普通培養(yǎng)箱和CO2培養(yǎng)箱。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本科室來源分布 我院送檢血培養(yǎng)主要來自新生兒重癥監(jiān)護(hù)1011例 (約占40%)，兒科876例(約占 34%)，婦產(chǎn)科 313 例(約占 12%)，呼吸內(nèi)科106 例(約占 4%)，腫瘤血液科 70 例(約占 2.7%)，消化內(nèi)科 63 例(約占 2.5%)，ICU50 例(約占 1.9%)，心血管內(nèi)科42例(約占1.6%)。

2.2 病原菌分布 見10種病原菌分別是CNS 160例(人葡萄球菌人亞種49例，表皮葡萄球菌48例，溶血葡萄球菌31例，松鼠葡萄球菌12例，中間葡萄球菌9例，木糖葡萄球菌8例，耳葡萄球菌3例)，大腸埃希菌22例，金黃色葡萄球菌6例，肺炎克雷伯菌6例，鮑曼不動(dòng)桿菌3例，洛菲不動(dòng)桿菌3例，銅綠假單胞菌2例，產(chǎn)氣腸桿菌2例，陰溝腸桿菌2例，綠色鏈球菌與糞腸球菌各1例。

凝固酶陰性葡萄球菌的血培養(yǎng)大部分來自兒科(包括新生兒科)為144例，占全院90%。

2.3雙側(cè)采血與單側(cè)采血檢測血培養(yǎng)陽性率比較采取雙側(cè)采血檢測的共826例，約占血培養(yǎng)總數(shù)的32.6%；兒科(包括新生兒科)采取雙側(cè)采血檢測的有195例，約占7.7%，全院雙側(cè)培養(yǎng)均為陽性3.6%，單側(cè)陽性率10.2%。

2.4 雙側(cè)采血聯(lián)合 PCT、WBC、PALB、CRP 以及內(nèi)毒素判斷細(xì)菌感染比較分析 見表1。

表1 雙側(cè)采血培養(yǎng)的患者同時(shí)檢測PCT、WBC、PALB、CRP和內(nèi)毒素水平

3 討論

血培養(yǎng)污染是需要臨床醫(yī)生與檢驗(yàn)醫(yī)生共同面對的問題。人體皮膚的正常菌群易被攜帶導(dǎo)致血培養(yǎng)陽性，留置導(dǎo)管也可導(dǎo)致血培養(yǎng)污染，CNS是棲于皮膚和黏膜表面的條件致病菌，正常情況下不致病，但在免疫力降低或接受侵入性治療如各種靜脈置管、胃腸營養(yǎng)時(shí)其感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道引起嬰幼兒感染的病原菌以葡萄球菌為主，且多為CNS[7,8]。我院常見病原菌同樣是CNS，從上述資料看，血培養(yǎng)分離菌中CNS約占77%，而且主要自兒科(包括新生兒科)，約占全院CNS陽性報(bào)告的90%。

目前認(rèn)為，雙側(cè)采血送檢能有效提高陽性率和血培養(yǎng)污染菌的判定[9]。但從我院來看74%的血培養(yǎng)來自兒科與新生兒科，因患者的依從性不高，采取雙側(cè)采血的僅占10%，造成血培養(yǎng)陽性結(jié)果多為CNS，是否需要抗感染治療，臨床醫(yī)生多感困惑[10,11]。

血培養(yǎng)是診斷血流感染最可靠指標(biāo)，其特異性較高，但污染菌造成假陽性的鑒別困難，因此臨床上常用一些指標(biāo)聯(lián)合檢測來判斷感染，如PCT、CRP、PALB、WBC、內(nèi)毒素等。我們對雙側(cè)采血培養(yǎng)的患者同時(shí)采血檢測雙側(cè)陽性與單側(cè)CNS陽性血標(biāo)本的這些指標(biāo)水平，發(fā)現(xiàn)單側(cè)CNS陽性群體血液標(biāo)本各項(xiàng)指標(biāo)與雙側(cè)陽性群體指標(biāo)有明顯差異，說明單側(cè)CNS陽性多為假陽性，因此，在與臨床醫(yī)生溝通中，常常建議結(jié)合臨床癥狀及其他感染指標(biāo)綜合判斷。

臨床路徑是單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式，其核心是將某種疾病所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范診療程序、控制醫(yī)療成本和減少資源的浪費(fèi)，確保患者在正確的時(shí)間、地點(diǎn)得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳的治療效果。目前，對于臨床檢驗(yàn)檢查在臨床路徑中的探討較少，疾病相關(guān)的特別是有診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)和判斷是否有診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)并沒有在這個(gè)臨床路徑當(dāng)中體現(xiàn)[12]?，F(xiàn)存的對某種疾病診療組套有肝功能、心肌酶譜、電解質(zhì)及血脂代謝等，但對于細(xì)菌感染疾病的診療目前尚無檢驗(yàn)項(xiàng)目組套的探討分析。除了規(guī)范化標(biāo)本采集降低血培養(yǎng)標(biāo)本污染外[13-15]，聯(lián)合檢測 PCT、CRP、PALB、WBC、內(nèi)毒素水平的變化對血培養(yǎng)污染的鑒別也具有重要的參考價(jià)值。

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