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    河源地區(qū)孕中期唐氏綜合癥血清篩查結(jié)果分析

    2015-06-05 08:39:44劉運(yùn)華
    關(guān)鍵詞:唐氏危組綜合癥

    劉運(yùn)華

    (河源市婦幼保健院檢驗(yàn)科,廣東 河源 517000)

    唐氏綜合癥 (Down's syndrome,DS),也稱 21-三體綜合癥,是由于DS患者較正常人多一條21號染色體而引起的一種最為常見的染色體病,在600~800名活產(chǎn)兒或150次妊娠中有一次發(fā)生機(jī)會[1]。DS患者經(jīng)典臨床癥狀主要表現(xiàn)為先天性智力嚴(yán)重低下、發(fā)育落后、特殊面容、生活難以自理、伸舌樣癡呆、常伴先天性畸形和各種并發(fā)癥。目前,DS還沒有較理想的治療方案和手段,DS患兒的出生會帶來嚴(yán)重的后果,不僅會增加孕婦家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還會影響人口素質(zhì)[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道,加強(qiáng)對孕婦唐氏綜合癥的篩查,是降低唐氏綜合癥發(fā)生率的有效方式之一[3]。進(jìn)行普遍的產(chǎn)前篩查及有針對性的產(chǎn)前診斷,可以阻止大量的DS或其他染色體病的患兒出生。產(chǎn)前篩查通常是指通過檢測母體血清標(biāo)志物來發(fā)現(xiàn)懷有先天缺陷胎兒如唐氏綜合癥(DS)、愛德華氏綜合癥(ES,又稱18-三體綜合癥)、先天性神經(jīng)管缺陷(NTD)等的高危孕婦,對發(fā)現(xiàn)先天缺陷胎兒,最大限度減少異常胎兒的出生有重要意義[4]。為探討廣泛開展DS篩查在預(yù)防出生缺陷和優(yōu)生優(yōu)育方面的臨床價(jià)值,對河源地區(qū)自2013年4月至2014年6月在本院做產(chǎn)前檢查的5297例孕中期孕婦的DS篩查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本研究資料來源于2013年4月-2014年6月,在本院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的5297例孕中期孕婦,在自愿前提下選擇DS篩查,都在知情同意書上簽名存檔。孕周為14~20+6周,平均孕周為(17.26±3.81);孕婦年齡為18~43歲,平均年齡為(27.41±6.38)歲,其中年齡大于 35歲的280例,占5.29%;體重為 37~96kg,平均體重為(53.67±9.66)kg;資料證實(shí)全部都是單活胎,申請單上有是否患糖尿病、是否吸煙等項(xiàng)目選項(xiàng)。

    1.2 方法 抽取受檢孕婦空腹靜脈血3~4ml,分離血清,4~8℃冰箱保存,于1周內(nèi)完成生化指標(biāo)檢測。孕婦血清中的AFP、Free-βHCG和uE3濃度運(yùn)用時間分辨熒光免疫分析法檢測;孕周全部經(jīng)婦產(chǎn)科醫(yī)師核算,如因月經(jīng)周期不規(guī)律而導(dǎo)致孕周不確定的應(yīng)由B超核算,孕周的準(zhǔn)確對評估是十分重要的[5]。應(yīng)用專業(yè)產(chǎn)篩軟件,結(jié)合預(yù)產(chǎn)年齡、孕周、體重、糖尿病、吸煙等相關(guān)因素,計(jì)算出各自中位數(shù)的倍數(shù)值和胎兒 DS、ES及NTD各自的風(fēng)險(xiǎn)率。高危孕婦在知情同意原則下,自愿選擇無創(chuàng)基因進(jìn)一步篩查或抽取羊水行產(chǎn)前診斷;對所有篩查的孕婦進(jìn)行追蹤隨訪。

    1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) DS篩查高危截?cái)嘀禐?:270,如篩查結(jié)果≥1:270判為高危;ES高危截?cái)嘀禐?:350,篩查結(jié)果≥1:350判為高危;AFPMOM≥2.5判為NTD高危。

    1.4 產(chǎn)前診斷 對篩查結(jié)果為DS或ES高危的孕婦建議抽取羊水細(xì)胞進(jìn)行產(chǎn)前診斷;而對篩查結(jié)果為NTD高危孕婦進(jìn)一步四維B超診斷。對部分因血清生化指標(biāo)異常導(dǎo)致Free-βHCGMOM≥2.5、AFPMOM≤0.5或uE3MOM≤0.7的孕婦給予遺傳相關(guān)咨詢后,也建議做產(chǎn)前診斷。

    1.5 追蹤回訪 由專職工作人員負(fù)責(zé)對所有被篩查的孕婦進(jìn)行定期的追蹤隨訪。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSSl7.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理,計(jì)量資料以(±s)表示,均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn),率的比較用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 不同孕周母體血清生化指標(biāo)測定結(jié)果 在5297例孕中期孕婦血清篩查數(shù)據(jù)分析中,可以得出:同一孕周中,DS篩查結(jié)果高危組血清AFP、uE3濃度低于低危組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05);高危組血清Free-βHCG濃度高于低危組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。大部分孕婦選擇在16周與17周之間進(jìn)行DS篩查,所占比例分別為26.4%和26.2%,兩者所占比例和超過半數(shù),選擇在14周進(jìn)行DS篩查的孕婦所占比例最小,只有2.3%。孕中期孕婦血清生化指標(biāo)濃度隨孕周變化的趨勢,見表1。

    表1 各孕周母體血清生化指標(biāo)測定結(jié)果(±s)

    表1 各孕周母體血清生化指標(biāo)測定結(jié)果(±s)

    注:與同一孕周篩查結(jié)果低危組比較,▲P<0.05。

    AFP(U/ml) Free-βHCG(ng/ml) UE3(nmol/l)孕周 例數(shù) 低危組 高危組 低危組 高危組 低危組 高危組14 15 16 17 18 19 20 123 721 1398 1386 957 530 182 30.6±11.2 32.6±11.9 36.2±12.3 39.9±13.5 45.8±17.8 54.5±22.3 66.7±26.4 24.8±10.3▲28.8±13.1▲32.4±13.2▲32.8±10.3▲31.8±13.1▲32.6±13.2▲34.7±12.9▲46.4±20.6 32.9±13.3 23.1±8.7 18.2±8.6 14.5±6.7 12.6±6.3 11.9±6.1 62.1±29.6▲55.4±27.9▲45.2±23.8▲40.3±22.6▲48.9±24.4▲42.8±22.3▲63.4±27.6▲3.4±1.3 4.3±1.7 5.2±2.0 6.1±2.1 7.2±2.3 8.4±2.4 9.1±2.6 2.8±1.1▲3.1±1.2▲4.7±1.6▲5.0±1.8▲4.6±1.5▲4.3±1.3▲3.7±1.3▲

    2.2 篩查結(jié)果分析 在篩查的5297例孕婦中,DS高危362例,陽性率為6.83%,ES高危23例,陽性率為0.43%,NTD高危24例,陽性率為0.45%。由表2可知,DS和ES高危孕婦人數(shù)隨年齡的增大而增多,各年齡段的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;χ2分別為134.8與 21.5);NTD高危人數(shù)在各年齡段的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;χ2=0.8)。大于等于35歲孕婦DS陽性率(21.1%)明顯高于小于35歲者(6.0%,χ2=94.1,P<0.05)。 見表 2。

    2.3 篩查陽性結(jié)果統(tǒng)計(jì) 在知情同意的原則下,362例DS高危孕婦有322例選擇進(jìn)行羊水穿刺復(fù)診,復(fù)診率為88.9%,確診9例(1例非21-三體異常);23例ES高危孕婦有20人接受了產(chǎn)前診斷,復(fù)診率為87%,確診1例ES;NTD篩查高危24例,全部經(jīng)四維彩超檢查進(jìn)行復(fù)診,確診2例NTD,見表 3。

    表2 各年齡段篩查結(jié)果比較

    表3 篩查高危孕婦中確診DS、ES和NTD結(jié)果比較

    3 討論

    DS是我國最常見的先天性疾病,發(fā)病率高、危害大,一般沒有家族遺傳史,任何一對健康的夫婦都有可能生育DS患兒,每個年齡段的孕婦皆有生育DS患兒的機(jī)會。目前,DS的發(fā)生機(jī)制還不太清楚,尚未有一種很好的、無創(chuàng)傷性的方法進(jìn)行診斷,只能運(yùn)用無創(chuàng)傷性的血清學(xué)生化指標(biāo)或外周血無創(chuàng)基因兩種方法先篩查出高危人群,然后通過羊膜腔穿刺抽取羊水細(xì)胞進(jìn)行染色體核型分析,從而可判斷胎兒染色體有沒有異常。因羊膜腔穿刺抽取羊水會造成流產(chǎn)而引起部分孕婦的恐懼心理及大部分DS患兒是由35歲以下的孕婦所生育 (約70%~75%的唐氏兒由35歲以下孕婦所生,僅以年齡作為篩查指標(biāo),在整個人群中還會有近70% 的唐氏妊娠被漏診[6,7]),再者外周血無創(chuàng)基因篩查DS的檢測費(fèi)用昂貴難于普及大規(guī)模孕婦的DS篩查;而DS血清生化指標(biāo)篩查可以進(jìn)行普篩,不僅篩查DS,還可以篩查ES、NTD及其他染色體?。还蔇S血清學(xué)篩查在預(yù)防出生缺陷和提高出生人口素質(zhì)方面具有重要的臨床價(jià)值。為減少DS患兒的出生,在許多經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家已普遍采用母血清生化標(biāo)記物測定結(jié)合孕婦的年齡、體重等因數(shù)篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦,對高風(fēng)險(xiǎn)孕婦再作進(jìn)一步的確診試驗(yàn)[8]。另外,現(xiàn)階段母血清生化檢測可選擇孕初期和孕中期進(jìn)行檢測,但是研究顯示孕中期產(chǎn)前篩查結(jié)果更為可靠[9]。本研究采用"三聯(lián)法"(AFP+Free-βHCG+uE3)進(jìn)行孕中期DS的血清學(xué)篩查。

    3.1 血清學(xué)生化指標(biāo)篩查 甲胎蛋白(AFP)是一種糖蛋白,孕早期產(chǎn)生于卵黃囊,孕后期由胎兒肝臟分泌;孕6周時,胎兒血AFP濃度快速增高,13周時達(dá)到峰值;孕婦外周血AFP基本來自胎兒外周血和羊水。孕早期,孕婦血清AFP濃度較低,血清濃度隨胎齡的逐步增大而不斷升高,孕至30±2周時達(dá)到峰值,此后慢慢下降。當(dāng)胎兒是神經(jīng)管缺陷(NTD)時,羊水和孕婦血清AFP濃度會明顯升高,可能與胎兒體液通過被動傳遞方式到羊水有密切關(guān)聯(lián),有研究表明:AFP作為NTD篩查中靈敏度及特異性極高的指標(biāo),分別為100%和99.55%,是值得推廣應(yīng)用的[10]。在我院確診的1例NTD,其AFP濃度為同一孕周正常孕婦的6倍;如為DS胎兒時,孕婦血清AFP濃度比正常孕婦水平低,可能是由于DS胎兒肝臟發(fā)育不全而引起。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4],DS妊娠孕婦外周血AFP水平為健康孕婦的70%;ES妊娠孕婦外周血AFP水平顯著降低,約為健康孕婦的35%~55%。本研究中,14周低危孕婦外周血AFP濃度 (30.6±11.2)U/ml,而20周時達(dá)(66.7±26.4)U/ml,證實(shí)了孕婦血清AFP隨胎齡的逐步增大而不斷升高的觀點(diǎn);篩查結(jié)果分析還證實(shí):同一孕周篩查高危組血清AFP顯著低于低危組(P<0.05)。

    游離β-人絨毛膜促性腺激素 (Free-βHCG)是由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞所分泌與合成,由糖蛋白構(gòu)成的孕期激素。正常孕婦孕早期,F(xiàn)ree-βHCG濃度會隨著孕周的增大而快速升高,幾乎平均兩天翻1倍,孕10周時達(dá)到峰值,16~20周時波動較小,此后逐步降低,并維持在一定水平,產(chǎn)后2周消失。當(dāng)正常孕婦的血Free-βHCG濃度已下降到一定水平時(孕中期時),而DS患兒的胎盤發(fā)育成熟較正常胎兒遲緩,其胎盤在一定時間內(nèi)仍停滯在胚胎發(fā)育早期,故其Free-βHCG濃度仍處于高水平狀態(tài),一般為正常孕婦的2.5MOM以上;其發(fā)生機(jī)制可能因胎盤水腫及增厚而致Free-βHCG合成增加。本研究中,孕14周母血Free-βHCG濃度(46.4±20.6)ng/ml,而孕 20 周時下降至(11.9±6.1)ng/ml,同一孕周母血清Free-βHCG濃度篩查高危組明顯高于低危組(P<0.05),見表1。

    uE3是妊娠的特異性指標(biāo),只在妊娠婦女血液中才能檢測到,大部分由胎兒-胎盤復(fù)合體分泌。胎兒血清中uE3水平隨孕周增大而不斷增高,母體血清uE3的水平在妊娠7~9周時開始超過非妊娠水平,然后持續(xù)上升,在足月前可以達(dá)到高峰,但懷有DS的母體血清uE3的水平比正常妊娠水平平均低29%,DS妊娠羊水中uE3的水平比正常妊娠低50%[11]。本次研究顯示:孕14周母血uE3濃度為 (3.4±1.3)nmol/L, 而孕20周時達(dá) (9.1±2.6)nmol/L,同一孕周血清uE3濃度篩查高危組明顯低于低危組 (P<0.05),見表1。

    在血清學(xué)生化指標(biāo)檢查當(dāng)中,當(dāng)DS時FreeβHCG值明顯升高,而AFP和uE3都降低,這就是所謂的"兩低一高",其中Free-βHCG的敏感性為最明顯[11]。

    3.2 宣傳唐氏綜合癥篩查的重要性和必要性 雖然產(chǎn)前檢查在提高產(chǎn)婦分娩質(zhì)量中具有較高的應(yīng)用價(jià)值,但仍有部分孕婦未認(rèn)識到產(chǎn)前篩查的重要性。因此,臨床必須加強(qiáng)對孕婦的健康教育,告知其產(chǎn)前篩查的重要性,有利于提高其對產(chǎn)前篩查的認(rèn)知度,進(jìn)而達(dá)到降低唐氏綜合癥發(fā)生率的目的[12]。唐氏綜合癥篩查對DS、ES和NTD胎兒宮內(nèi)診斷具有重要的臨床價(jià)值[13],孕中期血清學(xué)生化指標(biāo)篩查DS,方法簡便,操作性強(qiáng),且無損傷性。本研究統(tǒng)計(jì)分析顯示:篩查結(jié)果為高危孕婦有409例,其中342例孕婦接受羊水穿刺進(jìn)行復(fù)診,確診DS胎兒9例(1例非 21-三體異常),1例 ES;經(jīng)B超診斷2例NTD,均已選擇終止妊娠,成功阻止了先天缺陷兒的出生。分析還顯示,DS高危的孕婦,不一定生出DS患兒,也可能生其他染色體異常胎兒。河源地區(qū)屬貧窮落后的山區(qū),經(jīng)濟(jì)、交通、文化等因素的落后,使大部分孕婦對DS篩查的相關(guān)知識了解不多,通常認(rèn)為產(chǎn)前篩查就是確診,高危就是指胎兒患病,最后選擇終止妊娠,導(dǎo)致部分孕婦對DS篩查持有抵觸和恐懼心理;一些孕婦又抱有僥幸心理,認(rèn)為自己夫妻雙方好好的,怎么會生出DS患兒呢,拒絕了產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷,從而導(dǎo)致缺陷兒的出生。為減少缺陷兒的出生,除了需要好的專業(yè)技術(shù)外,還要加大宣傳DS篩查的重要性和必要性之力度,全面普及廣大孕婦對DS篩查的認(rèn)識,讓廣大孕婦能得到相關(guān)遺傳咨詢,選擇產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷,預(yù)防先天缺陷兒的出生。

    綜上所述,孕中期血清學(xué)"三聯(lián)法"(AFP+F-βHCG+uE3)篩查胎兒唐氏綜合癥是一種無創(chuàng)性手段,普遍開展唐氏綜合癥篩查可預(yù)防出生缺陷,提高出生人口素質(zhì)。

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