2 3 7例血培養(yǎng)陽性結(jié)果分析

陳梅蓮，鄧任堂，李柳燕，李金洳，付文金

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 東莞523945)

近年來，隨著創(chuàng)傷性診療技術(shù)的廣泛開展以及廣譜抗生素、激素的廣泛應(yīng)用，血流感染的發(fā)病率有逐年增高趨勢[1]。為此，我們對東莞市厚街醫(yī)院2013年1月－2014年12月血培養(yǎng)陽性病原菌的種類分布及耐藥特征進(jìn)行了回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2013年1月－2014年12月來自我院各科室住院患者自一個(gè)皮膚穿刺點(diǎn)抽取的血液標(biāo)本，送檢的標(biāo)本2460份，剔除重復(fù)陽性例數(shù)，共分離培養(yǎng)獲得病原菌237株。

1.2 儀器與試劑 用美國VersaTREK全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，美國西門子公司MicroScan A/S-4自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)。哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基、巧克力瓊脂培養(yǎng)基和沙保弱真菌培養(yǎng)基等購自廣州迪景科技有限公司。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自廣東省臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 標(biāo)本采集 在患者寒戰(zhàn)發(fā)作、抗菌劑治療前，或下一次抗菌劑使用前，無菌采集靜脈血注入血培養(yǎng)瓶中。成人采血5~10ml，兒童采血1~5ml，混勻。

1.5 細(xì)菌培養(yǎng)及分離 將血培養(yǎng)瓶置于VersaTREK全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中。血培養(yǎng)儀連續(xù)監(jiān)測7天未提示陽性，轉(zhuǎn)種仍無細(xì)菌生長視為陰性。儀器報(bào)警陽性，及時(shí)轉(zhuǎn)種血瓊脂和麥康凱培養(yǎng)基，必要時(shí)轉(zhuǎn)種巧克力瓊脂及沙保弱培養(yǎng)基，置37℃、5%CO2溫箱培養(yǎng)18~24h。

1.6 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 菌株采用MicroScan A/S-4自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2012年標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果[2]。所有檢測過程嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行[3]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 菌種構(gòu)成 2460份血培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出致病菌237株，檢出率9.6%。其中革蘭陰性桿菌114株，占48.1%；革蘭陽性球菌111株，占46.9%；革蘭陽性桿菌6株，占2.5%；真菌6株，占2.5%。居前5位的病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)76株(32.1%)，大腸埃希菌 69株(29.1%)，肺炎克雷伯菌19株(8.0%)，金黃色葡萄球菌11株(4.6%)和腸球菌9株(3.8%)。見表1。

表1 醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成比(%)

2.2 臨床科室分布 237例陽性病原菌在臨床各科室的分布，居前三位分別是ICU、普外科及呼吸內(nèi)科。見表2。

表2 血培養(yǎng)陽性菌的科室分布

2.3 主要革蘭陰性桿菌的耐藥特征 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是革蘭陰性桿菌中分離率較高的細(xì)菌，其產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的檢出率分別為31.9%和52.6%，對青霉素類藥物產(chǎn)生高耐藥率(均>60%)。大腸埃希菌對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類及四環(huán)素類藥物的耐藥率均高于肺炎克雷伯菌，但兩者均對含酶抑制劑的抗菌藥物、丁胺卡那霉素及頭孢西丁耐藥率較低，未發(fā)現(xiàn)對碳?xì)涿赶╊惸退幍哪c桿菌科細(xì)菌。銅綠假單胞菌對各種抗生素表現(xiàn)較高的敏感性。見表3。

表3 血培養(yǎng)主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.4 主要革蘭陽性球菌的耐藥特征 葡萄球菌普遍對青霉素及氨芐西林表現(xiàn)高耐藥性(>80%)，耐甲氧西林菌株分別占凝固酶陰性葡萄球菌和金色葡萄球菌的72.4%和18.2%。尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素及利奈唑胺菌株。腸球菌對青霉素類、喹諾酮類及高濃度的慶大霉素和鏈霉素表現(xiàn)較高敏感性，對奎奴普丁/達(dá)福普汀、四環(huán)素及利福平的耐藥率則高達(dá)50%以上，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺耐藥腸球菌。見表4。

3 討論

2013年1月－2014年12月東莞市厚街醫(yī)院共送檢血培養(yǎng)標(biāo)本2460份，檢出陽性病原菌237例，陽性率9.6%，與國內(nèi)多家醫(yī)院報(bào)道相似[4,5]。本院血液感染主要菌群為革蘭陰性桿菌 (114株，占48.1%)，檢出率居前5位的病原菌依次為CNS、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌，與其他醫(yī)院[6-8]存在差異，這可能與地區(qū)差異、病區(qū)差異、時(shí)間差異和用藥差異有關(guān)。本院CNS居于血培養(yǎng)病原菌的第一位，但需要提出的是，由于大多數(shù)臨床醫(yī)生只送檢單份的血培養(yǎng)，本研究無法排除CNS污染的可能。陽性病原菌臨床科室分布以ICU、普外科及呼吸內(nèi)科為主，可能與這些科室住院患者年齡大、病程長、病情嚴(yán)重、手術(shù)后有關(guān)[9,10]。

血培養(yǎng)病原菌的耐藥性監(jiān)測一直是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要依據(jù)。革蘭陰性桿菌的耐藥監(jiān)測顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的檢出率分別為31.9%和52.6%，對氨芐西林的耐藥率超過60%。大腸埃希菌對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類及四環(huán)素類藥物的耐藥率均高于肺炎克雷伯菌，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[11]，但兩者均對含酶抑制劑的抗菌藥物、丁胺卡那霉素及頭孢西丁耐藥率較低，且尚未發(fā)現(xiàn)對亞胺培南耐藥的菌株。提示對于產(chǎn)ESBLs引起的感染，哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、丁胺卡那霉素及頭孢西丁可作為經(jīng)驗(yàn)用藥，而碳?xì)涿赶╊愃幬镒鳛楦锾m陰性桿菌的最后一道防線，廣泛使用該類藥物勢必導(dǎo)致耐碳?xì)涿赶╊惥暝龆嗌踔练簽E，因此建議臨床應(yīng)慎用此類抗菌劑。相比而言，血培養(yǎng)中的銅綠假單胞菌對多種抗菌藥表現(xiàn)高敏感性，說明本院并未出現(xiàn)耐藥菌株，但也應(yīng)積極監(jiān)測以預(yù)防。

革蘭陽性球菌中CNS和金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率分別為72.4%和18.2%，與全國血流感染細(xì)菌監(jiān)測報(bào)告[12]的80.5%和54.5%相比，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌明顯低于全國，這可能與收集的病例有關(guān)，同時(shí)也與本院各項(xiàng)防控措施發(fā)揮作用有關(guān)。CNS總的耐藥率高于金黃色葡萄球菌，與報(bào)道相符[13,14]。常見葡萄球菌對青霉素、氨芐西林、頭孢唑啉高度耐藥，對喹努普汀/達(dá)福普汀和利福平的耐藥率較低，均不足20%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。腸球菌除對喹努普汀/達(dá)福普汀、四環(huán)素、利福平和紅霉素比較耐藥外，其他抗生素均表現(xiàn)較高敏感性，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的腸球菌。因此，糖肽類藥物仍然是治療嚴(yán)重革蘭陽性球菌血流感染的首選藥物，但應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

總之，臨床大量使用各類抗菌藥物，導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥率不斷上升，應(yīng)引起高度的重視。因此，了解血流感染病原菌的耐藥性對指導(dǎo)臨床用藥有重要的意義[15]。

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