老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床分析

范建 黃成亮 范賢明

老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床分析

范建 黃成亮 范賢明

目的 分析老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的臨床特點(diǎn)。 方法 收集2012年2月至2013年11月本院呼吸內(nèi)科確診CAP且年齡≥18歲患者495例，分為老年組（≥65歲）與非老年組（＜65歲），比較2組肺炎患者臨床數(shù)據(jù)的差異。 結(jié)果 老年患者臨床表現(xiàn)胸痛（9.1%）、咯血（4.1%）少見，雙下肢水腫（21.6%）、意識障礙（9.4%）等多見；實(shí)驗(yàn)室檢查中性粒細(xì)胞計數(shù)升高（65.9%）、肝功能損害（24.1%）、腎功能損害（22.2%）、電解質(zhì)紊亂（32.8%）、低白蛋白血癥（42.5%）、呼吸衰竭（37.8%）常見；合并癥以心力衰竭（25.0%）、心血管疾?。?4.4%）、腦血管疾?。?6.3%）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（54.4%）多見；有創(chuàng)機(jī)械通氣（9.4%）、經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療失?。?1.9%）、抗真菌藥物治療（13.1%）及死亡（7.5%）比例高，以上數(shù)據(jù)與非老年組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 老年CAP患者合并癥與并發(fā)癥多，臨床表現(xiàn)不典型，經(jīng)驗(yàn)性治療效果差，死亡風(fēng)險高，臨床醫(yī)師需要特別注意老年肺炎的臨床特點(diǎn)，避免誤判患者病情，延誤診治。

老年人；社區(qū)獲得性肺炎；臨床特征

社區(qū)獲得性肺炎（community?acquired pneumonia，CAP）是常見疾病，隨著年齡增長其發(fā)病率與病死率逐漸升高［1?2］，且病情評估復(fù)雜［3?4］。及時而有針對性地分析、掌握患者的臨床特點(diǎn)，對老年肺炎的診斷、治療及預(yù)防不良結(jié)局的發(fā)生意義重大。本研究從臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診治情況等方面，分析老年CAP的臨床特征，為老年CAP的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年2月至2013年11月本院呼吸內(nèi)科確診CAP且年齡≥18歲患者495例作為研究對象，分為老年組（≥65歲）與非老年組（＜65歲），其中老年組320例，男208例（65.0%），女112例（35.0%），年齡65～101歲，平均（76.21±7.43）歲，平均住院天數(shù)（13.75±7.33）d；非老年組175例，男112例（64.0%），女63例（36.0%），年齡18～64歲，平均（53.19±9.57）歲，平均住院天數(shù)（13.05±6.58）d。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［5］，并在住院期間有做動脈血?dú)夥治鰴z查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ＜18歲的患者；住院時間＜7 d患者；活動性肺結(jié)核與肺癌確診或可疑患者；艾滋病患者。

1.4 分析內(nèi)容 包括臨床表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、胸痛、發(fā)熱、胸悶、發(fā)紺、心悸、惡心、嘔吐、腹脹、納差、水腫、意識障礙、心率、收縮壓、干濕啰音）、輔助檢查（白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、血糖、肌酐、血尿素氮、血鈉、血鉀、動脈血?dú)夥治觥⑿厍环e液）、合并癥與并發(fā)癥［腫瘤、肝功能損害、充血性心力衰竭、心血管疾病、腦血管疾病、腎功能損害、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic ob?structive pulmonary disease，COPD）、糖尿病、低蛋白血癥、呼吸衰竭、貧血］、臨床診治措施與結(jié)局（經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療、抗真菌藥物治療、有創(chuàng)／無創(chuàng)機(jī)械通氣、死亡）等因素。

1.5 相關(guān)概念定義 臨床表現(xiàn)以入院首次查房記錄為準(zhǔn)。心血管疾病包含：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等；腦血管疾病包含：出血性腦卒中、缺血性腦卒中、帕金森病等。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療及失敗的定義參照2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［5］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。除年齡、住院天數(shù)外，所有數(shù)據(jù)均轉(zhuǎn)化為二分類數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 2組患者癥狀仍以咳嗽、咳痰、呼吸困難為主，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但老年組胸痛29例（9.1%）、發(fā)熱116例（共占36.3%，其中＞39℃者26例，占8.1%）、咯血13例（4.1%），構(gòu)成比均低于非老年組，而嘔吐26例（8.1%）、雙下肢水腫69例（21.6%）、意識障礙30例（9.4%）、濕啰音278例（86.9%），高于非老年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 輔助檢查 2組肺炎患者以中性粒細(xì)胞計數(shù)升高最常見，老年組211例（65.9%），非老年組113例（76.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；白細(xì)胞計數(shù)升高較常見，老年組155例（48.4%），非老年組91例（52.0%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。并發(fā)癥老年組貧血117例（36.6%）、腎功能損害71例（22.2%）、肝功能損害77例（24.1%）、低蛋白血癥136例（42.5%）、電解質(zhì)紊亂105例（32.8%）、高碳酸血癥75例（23.4%），構(gòu)成比明顯高于非老年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；另外，紅細(xì)胞壓積＜30%者70例（21.9%）、血小板減少32例（10.0%）、血尿素氮≥11 mmol／L 61例（19.1%）、血氧飽和度（SaO2）＜90%101例（31.6%），2組構(gòu)成比不同，老年組比例較大，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 CAP老年組與非老年組的臨床特點(diǎn)比較（n，%）

2.3 基礎(chǔ)疾病 老年組心力衰竭80例（25.0%）、心血管疾病110例（34.4%）、腦血管疾病52例（16.3%）、支氣管哮喘20例（6.3%）、COPD 174例（54.4%），構(gòu)成比與非老年組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 診療措施與結(jié)局 2組患者需有創(chuàng)機(jī)械通氣、經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療失敗、需抗真菌藥物治療及死亡構(gòu)成比不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），老年組需機(jī)械通氣30例（9.4%）、經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療失敗102例（31.9%）、需抗真菌藥物治療42例（13.1%）、死亡24例（7.5%）。見表3。

表2 CAP老年組與非老年組的輔助檢查結(jié)果比較（n，%）

表3 CAP老年組與非老年組的基礎(chǔ)疾病和診療措施比較（n，%）

3 討論

年齡是老年CAP的獨(dú)立危險因素，同時老年CAP又合并較多基礎(chǔ)疾病，是老年CAP患者臨床表現(xiàn)多樣化且不典型并與非老年CAP患者存在較大差異的重要原因。臨床癥狀與體征的變化，是肺炎診斷和病情評估的重要證據(jù)，咳痰、呼吸困難、體溫＞38℃、心率＞100次／min、呼吸音減弱、肺部聞及粗濕啰音是肺炎的重要提示［6］。但是，老年患者因自身免疫功能及慢性疾病嚴(yán)重度不同，與非老年患者比較，呼吸道常見癥狀與體征不典型或減少或無，而非呼吸道癥狀增多［7?8］。有研究指出，隨著年齡的增加，在18種癥狀中（包括5種常見的呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、胸痛，以及13種非呼吸道癥狀）有17種發(fā)病時明顯減少（P＜0.01），而調(diào)整了人口學(xué)數(shù)據(jù)、合并癥、肺炎嚴(yán)重程度后，發(fā)現(xiàn)肺炎患者癥狀的減少仍與患者年齡密切相關(guān)（P＜0.001）［9］，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，老年組出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀減少，而消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、納差較非老年組增加，雙下肢水腫、意識障礙等提示病情嚴(yán)重度的臨床表現(xiàn)也明顯增多（P＜0.05）。提示在臨床工作中，我們應(yīng)該更加注意老年患者的非呼吸道癥狀，以免延誤診治。

本研究發(fā)現(xiàn)2組患者白細(xì)胞計數(shù)升高比例均明顯低于文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)76%［11］，老年CAP患者白細(xì)胞計數(shù)升高的僅占48.4%（155／320），而中性粒細(xì)胞計數(shù)升高患者卻占65.9%（211／320），非老年組患者2者的升高比例均大于老年組，分別為52%和76%，后者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；因此，在指導(dǎo)或評估臨床治療和療效時，只關(guān)注白細(xì)胞計數(shù)一項(xiàng)指標(biāo)以判斷老年CAP病情并不可靠，應(yīng)重視老年患者與非老年患者的差異，即使白細(xì)胞計數(shù)正常也不能排除肺炎可能；而另一方面，中性粒細(xì)胞水平在老年肺炎患者中的參考價值可能更大。此外，本研究由于各種原因未將患者胸部影像資料納入分析，但其在CAP的診斷和病情評估中的價值，尤其是針對老年CAP，至關(guān)重要，需特別重視。臨床醫(yī)師需綜合考慮各種因素才能正確判斷老年CAP病情，避免誤判。

研究發(fā)現(xiàn)，通過長期隨訪，心血管事件如心肌梗死、心力衰竭等，是導(dǎo)致肺炎病人死亡率增加的重要因素，約有＞30%的肺炎患者死于心血管事件［12］。心血管疾病與其并發(fā)癥充血性心力衰竭是引起肺炎嚴(yán)重度增加和死亡率增加的重要危險因素［13］。本研究老年組合并心力衰竭、心血管疾病患者分別占25.0%、34.4%，明顯比非老年組高（P＜0.05）。老年CAP合并COPD的患者占54.4%，比心血管疾病所占比例更大，且有研究指出合并COPD的肺炎患者肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（pneumonia deverity index，PSI）、30 d及90 d的死亡率明顯比非COPD患者高［14］。此外，老年組腦血管疾病患者比例也不低，占16.3%，與非老年組2.9%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從結(jié)局來看，老年組死亡人數(shù)24例，占7.5%，非老年組僅有4例，占2.3%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與患者年齡大并且合并上述基礎(chǔ)疾病相關(guān)。因此，在治療CAP患者時，尤其是老年CAP患者，我們不僅要有針對性地治療CAP，同時還要兼顧合并癥的處置或預(yù)防，避免不良事件發(fā)生，降低患者死亡風(fēng)險。

并發(fā)癥的有無以及它們的動態(tài)變化是評價老年CAP患者預(yù)后的客觀依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)除合并較多基礎(chǔ)疾病外，老年患者還容易出現(xiàn)腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、貧血、呼吸衰竭、低蛋白血癥、胸腔積液等并發(fā)癥，與非老年組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示我們在臨床工作中，要適時監(jiān)測老年CAP患者上述指標(biāo)，重視老年人特殊的生理功能，注意肝腎功能水平，兼顧營養(yǎng)狀態(tài)，熟悉藥品各種不良反應(yīng)，合理用藥［4］。

CAP治療的關(guān)鍵還在于抗生素的選擇。在獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷之前，經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用十分重要［5，15］。本研究發(fā)現(xiàn)老年組經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療失敗比例較高，占31.9%（102例），明顯大于非老年組的18.9%（33例）。而相關(guān)文獻(xiàn)指出早期快速而準(zhǔn)確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，與改善CAP的臨床結(jié)局顯著相關(guān)［14］，肺炎患者的死亡與不合理的運(yùn)用抗生素或經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療失敗相關(guān)［16］。結(jié)合本研究結(jié)果，老年CAP患者經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療失敗可能性較大，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格參照當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料選擇首劑抗生素，并正確采集、及時送檢痰標(biāo)本，力爭盡早獲得準(zhǔn)確病原學(xué)證據(jù)，據(jù)此合理調(diào)整抗生素。

總之，老年CAP患者合并癥與并發(fā)癥多，臨床表現(xiàn)不典型，經(jīng)驗(yàn)性治療效果差，死亡風(fēng)險高，臨床醫(yī)師需要特別注意老年CAP的臨床特點(diǎn)，避免誤判患者病情，延誤診治。

［1］ Akgun KM，Crothers K，Pisani M.Epidemiology and man?agement of common pulmonary diseases in older persons［J］. J Gerontol A Biol Sci Med，2012，67A（3）：276?291.

［2］ Millett ERC，Quint JK，Smeeth L，et al.Incidence of community?acquired lower respiratory tract infections and pneumonia among older adults in the United Kingdom：A Population?BasedStudy［J］.PLoSOne，2013，8（9）：e75131.

［3］ Torres A，Peetermans W，Viegi G，et al.Risk factors for community?acquired pneumonia in adults in Europe：a litera? ture review［J］.Thorax，2013，68（11）：1057?1065.

［4］ 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.13版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1769?1772.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651?655.

［6］ Nakanishi M，Yoshida Y，Takeda N，et al.Significance of the progression of respiratory symptoms for predicting com?munity?acquired pneumonia in general practice［J］.Respiro?logy，2010，15（6）：969?974.

［7］ Fung HB，Monteagudo?Chu MO.Community?acquired pneu?monia in the elderly［J］.Am J Geriatr Pharmacother，2010，8（1）：47?62.

［8］ 許化溪，蘇兆亮.重視老年疾病的免疫指標(biāo)［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（3）：195?199.

［9］ Metlay JP，Schulz R，Li YH，et al.Influence of age on symptoms atpresentationinpatientswithcommunity?acquired pneumonia［J］.Arch Intern Med，1997，157（13）：1453?1459.

［10］洪燕，陳鳳娟，鄭金旭，等.172例老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27（7）：572?574.

［11］Riquelme R，Torres A，Elebiary M，et al.Community?ac?quired pneumonia in the elderly：clinical and nutritional as?pects［J］.Am J Respir Crit Care Med，1997，156（6）：1908?1914.

［12］Aliberti S，Ramirez JA.Cardiac diseases complicating com?munity?acquired pneumonia［J］.Curr Opin Infect Dis，2014，27（3）：295?301.

［13］Fine MJ，Auble TE，Yealy DM，et al.A prediction rule to identifylow?riskpatientswithcommunity?acquired pneumonia［J］.N Engl J Med，1997，336（4）：243?250.

［14］Restrepo MI，Mortenson EM，Pugh JA，et al.COPD is as?sociated with increased mortality in patients with community?acquired pneumonia［J］.Eur Respir J，2006，28（2）：346?351.

［15］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America／American Thoracic Society con?sensus guidelines on the management of community?acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44（suppl 2）：S27?S72.

［16］Garcia?Vidal C，F(xiàn)ernandez?sabe N，Carratala J，et al.Early mortality in patients with community?acquired pneumonia causes and risk factors［J］.Eur Respir J，2008，32（3）：733?739.

Clinical study of community?acquired pneumonia in the elderly

FAN Jian，HUANG Cheng?liang，F(xiàn)AN Xian?ming．
Second Department of Respiratory Medicine，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China

Objective To analyze the clinical characteristics of community?acquired pneumonia（CAP）in the elderly. Methods The clinical data of 495 cases with CAP aged 18 years old and over were collected from February 2012 to November 2013 in the respiratory department.They were divided into two groups：elderly group（≥65 years old）and non?elderly group（＜65 years old）.The characteristics of symptoms，signs，laboratory examination results，underlying disea?ses，complications，treatment measures and outcomes of the patients were compared between the two groups. Results Compared with non?elderly group，the incidence rate of chest pain（9.1%），hemoptysis（4.1%），the edema of lower limbs（21.6%），disturbance of consciousness（9.4%），neutrophil count（65.9%），liver function damage（24.1%），renal impair?ment（22.2%），electrolyte disorder（32.8%），low serum albumin levels（42.5%），respiratory failure（37.8%），heart failure（25.0%），cardiovascular diseases（34.4%），cerebrovascular disease（16.3%），COPD（54.4%），invasive mechanical ventilation（9.4%），empirical antibiotic treatment failure（31.9%），antifungal drugs（13.1%）and death（7.5%）in elderly group showed significant differences（P＜0.05）. Conclusions To avoid misjudgment and to improve diagnosis and treatment in elderly patients with CAP，more attention should be paid to the elderly patients with CAP because of atypical clinical manifestations，complex underlying diseases and complications，poor effect of empiric therapy and high risk of mortality.

elderly；community?acquired pneumonia；clinical characteristics

R 563.1

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.014

2014?08?26）

646000四川省瀘州市，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)二科

范賢明，Email：fxm129＠163.com