PDCA循環(huán)在提升嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治效果中的應(yīng)用

鐘鏡洪 陽裕國 屈敏端

PDCA循環(huán)在提升嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治效果中的應(yīng)用

鐘鏡洪 陽裕國 屈敏端

目的：探討運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法，提升嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治效果。方法：選取2012年1月～2013年12月我科救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者256例，隨機(jī)分成對照組121例和觀察組135例，對照組采取常規(guī)護(hù)理模式，觀察組采用PDCA循環(huán)優(yōu)化嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的管理方案。比較兩組患者有效搶救時(shí)間、搶救成功率、住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者的有效搶救時(shí)間和平均住院天數(shù)均短于對照組(P<0.05)；觀察組患者的搶救成功率高于對照組(P<0.05)，在并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：PDCA管理理念可強(qiáng)化前瞻性管理的思維，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決影響嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救中存在問題，提升嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治效率，改善治療結(jié)局。

嚴(yán)重創(chuàng)傷；早期救治；PDCA循環(huán)

早期救治時(shí)間是指患者自送入醫(yī)院后至接受確定性治療(確定性手術(shù))的時(shí)間段[1]。優(yōu)化臨床救治流程，進(jìn)一步縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的早期救治時(shí)間，是改善臨床搶救結(jié)局的關(guān)鍵，同時(shí)也是影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、甚至引起醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。歐美等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)建立完善的創(chuàng)傷救治中心，并在硬件設(shè)備、人力、物資及社會(huì)保障制度等方面進(jìn)行持續(xù)地改進(jìn)和完善，保證了臨床搶救的整體性和高效性[3]。但我國尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)療救治模式，各醫(yī)療單位在臨床救治中存在一定的盲目性，臨床救治水平也參差不齊，導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的高死亡率[4]，甚至引起嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛等。PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，從而也被稱為“戴明環(huán)”。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，包括計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(design)、檢查(check)和處理(act)4個(gè)環(huán)節(jié)，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止的科學(xué)程序[5]。本研究將PDCA循環(huán)管理理念運(yùn)用于優(yōu)化嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的搶救中，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急診科2012年1月～2013年12月收治的256例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：按新?lián)p傷嚴(yán)重度評分(NISS)≥16分患者[6]，排除院前死亡的患者，均由急診收治入院。將256例患者隨機(jī)分成對照組121例和觀察組135例，其中對照組男82例，女39例；年齡18～57歲，平均(36.8±13.2)歲；平均NISS評分(21.21±4.12)分；致傷原因包括：交通傷75例，打砸傷19例，墜落傷10例，其他17例。觀察組135例，男98例，女37例；年齡19～58歲，平均年齡(37.1±13.6)歲；NISS評分(21.56±4.31)分；致傷原因：交通傷97例，墜落傷12例，打砸傷11例，其他損傷15例。兩組患者在性別、年齡、NISS評分和致傷原因方面的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)模式進(jìn)行救治，在患者急診入院立即進(jìn)行傷情評定，保持呼吸道通暢，維持有效通氣；維持有效循環(huán)，縮短抗休克時(shí)間；對重要臟器功能的進(jìn)行監(jiān)測，預(yù)見病情的動(dòng)態(tài)性變化；積極配合醫(yī)師進(jìn)行腹穿、胸腔閉式引流、傷口清創(chuàng)縫合等，對需接受急診手術(shù)的患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，并通知相關(guān)科室做好準(zhǔn)備，護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室，并做好相應(yīng)的護(hù)理記錄；并在搶救過程做好患者的心理護(hù)理。

1.2.2 觀察組 圍繞臨床影響嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院內(nèi)救治的因素進(jìn)行分析，并采取PDCA管理理念進(jìn)行改進(jìn)，優(yōu)化臨床救治流程，加強(qiáng)對人員的培訓(xùn)，包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理4個(gè)階段，具體如下：

1.2.2.1 計(jì)劃階段 采取回顧性系統(tǒng)分析的方式，將影響我院急診救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治的因素進(jìn)行魚骨圖分析，結(jié)果如圖1所示。主要包括以下幾個(gè)方面：(1)醫(yī)務(wù)人員因素。醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能不足，對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者風(fēng)險(xiǎn)的評估不足以及應(yīng)變能力不足。(2)患者及家屬因素。由于患者病情危重，部分患者躁動(dòng)及家屬情緒不穩(wěn)定，醫(yī)務(wù)人員與患者或家屬的溝通不足，影響搶救的開展。(3)管理方面的因素。對護(hù)士的培訓(xùn)不足，對嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)護(hù)理搶救流程不清晰，與相關(guān)科室或醫(yī)技部門的綠色通道不完善，醫(yī)療救護(hù)團(tuán)隊(duì)和搶救物資設(shè)備管理不完善有關(guān)。根據(jù)分析的結(jié)果，計(jì)劃加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提升其專業(yè)技能；規(guī)范臨床救治流程，提升多學(xué)科的配合效率；加強(qiáng)對患者及家屬的管理，縮短早期救治時(shí)間。

1.2.2.2 實(shí)施階段 根據(jù)制定的計(jì)劃，主要從如下方面進(jìn)行改進(jìn)：(1)制定“嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治指引”。組織全院急診救治小組進(jìn)行討論，制定“嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治指引”并配置搶救相關(guān)的人員和設(shè)備；與各相關(guān)科室建立綠色通道。(2)加強(qiáng)急診護(hù)士的培訓(xùn)，提升應(yīng)變能力。主要培訓(xùn)內(nèi)容包括嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的評估、特殊檢查或治療的準(zhǔn)備、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生命監(jiān)測和支持技術(shù)，對急診所有護(hù)士進(jìn)行情景模擬考核，要求所有的護(hù)士達(dá)到“嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治指引”的標(biāo)準(zhǔn)。(3)溝通技能及自我保護(hù)能力的培訓(xùn)。在搶救室設(shè)置防護(hù)門，禁止家屬任意進(jìn)入，針對患者病情及救治方案由搶救醫(yī)師統(tǒng)一對家屬進(jìn)行解說，護(hù)士嚴(yán)格觀察救治期間患者及家屬的心理變化情況，針對性地降低患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。(4)多專業(yè)協(xié)作工作組的建立。在急診設(shè)立全職創(chuàng)傷救治醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，并與病房或手術(shù)室建立快速響應(yīng)機(jī)制，積極配合完成患者的搶救工作。

圖1 影響嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治的危險(xiǎn)因素魚骨圖

1.2.2.3 檢查階段 在急診科建立嚴(yán)重創(chuàng)傷護(hù)理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，每月進(jìn)行檢查的項(xiàng)目包括：(1)臨床救治情況，對每月進(jìn)行嚴(yán)重創(chuàng)傷的臨床護(hù)理的質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督。(2)護(hù)士的專業(yè)技能。按照“嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治指引”的要求對護(hù)士進(jìn)行隨機(jī)抽查，根據(jù)檢查的結(jié)果，提出具體的指導(dǎo)意見，并對普遍存在的問題組織科室培訓(xùn)，及時(shí)解決現(xiàn)存的問題。

1.2.2.4 處理 每月組織1次嚴(yán)重創(chuàng)傷小組討論會(huì)，對本月降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治時(shí)間的因素進(jìn)行分析、討論和總結(jié)，同時(shí)對每個(gè)護(hù)士的工作情況進(jìn)行反饋，形成持續(xù)反饋系統(tǒng)。認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷總結(jié)護(hù)理新經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整護(hù)理目標(biāo)；對出現(xiàn)的問題加以分析，對于廣泛接受并行之有效的方案寫入嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)搶救的相關(guān)指引中，降低不良事件的再次發(fā)生率，并將遺留問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)。如此反反復(fù)復(fù)，每次循環(huán)都解決一批問題，提升臨床救治水平。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較在PDCA模式干預(yù)前后的搶救的效率和臨床搶救結(jié)局相關(guān)指標(biāo)。(1)有效搶救時(shí)間和搶救的成功率，其中有效搶救時(shí)間是指患者轉(zhuǎn)入急診至獲得確定性治療的時(shí)間。(2)患者住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率，其中住院天數(shù)是指患者轉(zhuǎn)入急診后至出院所用的天數(shù)；并發(fā)癥發(fā)生率是指患者并發(fā)全身性感染、休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能不全綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者有效搶救時(shí)間、平均住院天數(shù)比較(表1)

表1 兩組患者有效搶救時(shí)間、平均住院天數(shù)比較

注：1)為t值，2)為u值

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、搶救成功率比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、搶救成功率比較 例(%)

3 討 論

3.1 縮短早期救治時(shí)間是提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救成功率的關(guān)鍵 嚴(yán)重創(chuàng)傷已經(jīng)成為急診護(hù)理工作中的最常見急危重癥之一，由于患者病情重、并發(fā)癥多、病死率高，這要求我們迅速對患者病情做出評估，建立靜脈通道，保護(hù)重要的器官，維持基本生命活動(dòng)，為進(jìn)一步的救治贏得時(shí)間[4]，通過多專業(yè)協(xié)作工作組的協(xié)調(diào)后，在最短的時(shí)間給予患者確定性治療，對患者進(jìn)行及時(shí)、高效、準(zhǔn)確的護(hù)理服務(wù)，對提高搶救成功率起著至關(guān)重要的作用。院前和院內(nèi)搶救是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的“黃金時(shí)間”，從創(chuàng)傷到獲得確定性治療等處理的理想時(shí)間為1 h，其中前10 min的救治關(guān)鍵是防止心跳驟停及預(yù)防窒息，為后續(xù)的搶救贏得時(shí)間，因此又稱作“白金10 min”[3]；在后續(xù)的時(shí)間內(nèi)，患者可能繼續(xù)由于并發(fā)血管、臟器損傷等導(dǎo)致死亡，因此保證患者在最短時(shí)間內(nèi)獲得確定性的治療是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，縮短早期救治時(shí)間，為患者盡早獲得進(jìn)一步的確定性治療非常重要。

3.2 通過PDCA管理有利于提升搶救的效率，改善患者的臨床治療結(jié)局 PDCA循環(huán)的運(yùn)用避免了傳統(tǒng)的護(hù)理方法中沒有計(jì)劃性、目標(biāo)性和隨意性強(qiáng)的缺點(diǎn)。通過實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制，減少了臨床工作的盲目性[7]。PDCA循環(huán)管理法在本研究中運(yùn)用的效果：(1)明確存在問題是PDCA管理實(shí)施的基礎(chǔ)。分析臨床中影響嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治的危險(xiǎn)因素即包括醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能不足、患者及家屬與醫(yī)務(wù)人員的配合欠佳、以及醫(yī)院在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治的管理和協(xié)調(diào)方面存在的危險(xiǎn)因素，通過明確存在的問題有利于制定合理的實(shí)施計(jì)劃。(2)具體化實(shí)施方案是實(shí)現(xiàn)PDCA循環(huán)效果的保證。根據(jù)危重癥患者的救治流程，制定明確的救治指引，具體在人員、時(shí)間、場地等方面進(jìn)行了明確的限定，為促進(jìn)“嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治指引”的實(shí)現(xiàn)，在人力培訓(xùn)、組織管理方面進(jìn)行完善。(3)及時(shí)總結(jié)分析是保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的前提。通過定期組織自我檢查與反饋，將每次發(fā)現(xiàn)的問題融入到下一次計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理的循環(huán)中，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[8]。結(jié)果顯示，觀察組患者的有效搶救時(shí)間明顯縮短，促進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者獲得早期確定性治療方案，提高了搶救的成功率，而早期救治也能夠改善患者的臨床治療結(jié)局，縮短了患者的平均住院天數(shù)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。通過建立院內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷護(hù)理小組，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)與溝通，激發(fā)了護(hù)理人員的積極性和創(chuàng)造性[9]。在問題的解決中強(qiáng)調(diào)從問題入手、全員參與、持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)了護(hù)理人員學(xué)習(xí)理論知識(shí)和技能的自覺性，提高了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

總之，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡主要與傷后通氣不足、缺氧、大量失血休克、心腦功能障礙等因素有關(guān)，而搶救成功與否，與是否及時(shí)采取有效的護(hù)理措施密切相關(guān)[10]。通過PDCA循環(huán)可強(qiáng)化臨床護(hù)理管理中的前瞻性管理的思維，建立標(biāo)準(zhǔn)化的救治指引，并以指引為中心在人力上加強(qiáng)相關(guān)人員的組織與培訓(xùn)工作，在組織管理上構(gòu)建高效的多學(xué)科合作模式，在流程上通過建立綠色通道簡化流程，以給臨床搶救贏得時(shí)間，給患者帶來生機(jī)。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Application of PDCA cycle on promoting the early treatment effect for severe trauma patients

ZHONG Jing-hong,YANG Yu-guo,QU Min-duan

(Zhongcun Hospital of Fanyu Distric,Guangzhou 511495)

Objective:To discuss the effect of PDCA cycle management using in early treatment in severe trauma patients.Methods:Collected the clinical data from January 2012 to December 2013,121 severe trauma emergency patients were the control group,they received normal nursing.While135 severe trauma patients were the observation group，and they were used the PDCA cycle management method in severe trauma patients.These two groups were compared efficient rescue time and the rescue success rate,hospitalization days and complication morbidity rate.Results:The efficient rescue time and the average days of hospital stay of the observation group were obviously shorter than those of the control group (P<0.05);and the rescue success rate of the observation group was obviously higher than the control group (P<0.05),the complication rate was lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion:PDCA cycle strengthens forward-looking management thinking of clinical nursing management,promotes to establish perfect emergency medical service system and enhances clinically treatment level and efficiency of severe trauma patients.

Severe trauma；Early treatment；PDCA cycle

511495 廣州市 廣東省廣州市番禺區(qū)鐘村醫(yī)院

鐘鏡洪：女，大專，主管護(hù)師

2014-08-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.007