基于根本原因分析法的護(hù)理不良事件分析表的設(shè)計與應(yīng)用

劉紅玲 馬秀敏 趙潤平 吳 倩

基于根本原因分析法的護(hù)理不良事件分析表的設(shè)計與應(yīng)用

劉紅玲 馬秀敏 趙潤平 吳 倩

目的：探討將根本原因分析理念應(yīng)用在護(hù)理不良事件分析表的設(shè)計中并在臨床應(yīng)用方法。方法：以根本原因分析法理念為基礎(chǔ)，設(shè)計護(hù)理不良事件分析表，引導(dǎo)護(hù)士在不良事件分析中找到根本原因，糾正系統(tǒng)缺陷。結(jié)果：應(yīng)用根本原因分析法對護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)原因?qū)е碌牟涣际录l(fā)生原因由28.42%上升為67.11%，護(hù)士因素導(dǎo)致的不良事件發(fā)生原因由71.58%下降為32.89%。結(jié)論：在護(hù)理不良事件分析中運(yùn)用根本原因分析理念，可以有效發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)及過程中存在的問題，并及時改善，能提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全。

護(hù)理不良事件；根本原因分析法；應(yīng)用

根本原因分析法(RCA)是一種回溯性失誤分析法，對已發(fā)生的不良事件進(jìn)行科學(xué)分析，找出系統(tǒng)中的根本原因并加以改進(jìn)，其核心理念為分析整個系統(tǒng)及過程，而非個人執(zhí)行上的過錯與責(zé)任[1]。每一件護(hù)理不良事件的發(fā)生，其原因都不是孤立的，而是整體中的某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤所導(dǎo)致的連鎖反應(yīng)，護(hù)理管理者應(yīng)該從系統(tǒng)中查找原因，而不是簡單的懲罰和責(zé)備護(hù)士[2]。2013年1月我院護(hù)理部在RCA理念的基礎(chǔ)上對護(hù)理不良事件分析表進(jìn)行修訂并執(zhí)行，對各類護(hù)理不良事件的分析及改進(jìn)有很大程度的改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院為三級甲等綜合性醫(yī)院，床位1375張，護(hù)理單元57個，護(hù)士1031人。2012年1～12月共上報95例護(hù)理不良事件，根本原因?yàn)樽o(hù)士因素68例(71.58%)，主要為責(zé)任心欠缺，崗位職責(zé)落實(shí)不到位，不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程等；系統(tǒng)因素27例(28.42%)，包括護(hù)士長督導(dǎo)不到位,培訓(xùn)內(nèi)容不全面，人力資源不足等。護(hù)理部認(rèn)識到大部分不良事件的分析較表淺，制定的改進(jìn)措施不深入。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計理念 依據(jù)RCA理念及實(shí)施步驟設(shè)計護(hù)理不良事件分析表。此表分5項(xiàng)主要內(nèi)容，一是患者信息，二是護(hù)士信息，三是不良事件過程分析表，四是不良事件特性要因圖，五是不良事件改進(jìn)效果評價?；颊咝畔⒉糠种饕涗浕颊呱矸菪畔?，簡要病情，相關(guān)護(hù)理風(fēng)險評估分值等。護(hù)士信息部分主要記錄護(hù)士層級、工作年限、有無帶班老師等信息。不良事件過程分析表主要體現(xiàn)事件發(fā)生時間及類型，對事件經(jīng)過的分析，不良事件特性要因圖。通過填寫此表格可以促使護(hù)士長引導(dǎo)護(hù)士運(yùn)用RCA理念對不良事件展開討論，以找到根本原因和改進(jìn)對策為最終目的。

1.2.2 應(yīng)用方法

1.2.2.1 對全院護(hù)士進(jìn)行RCA理論培訓(xùn)，使大家理解RCA核心理念和基本運(yùn)作步驟。

1.2.2.2 各護(hù)理單元在發(fā)生護(hù)理不良事件后，組織護(hù)士使用時序法按照事件經(jīng)過，對工作中實(shí)施的每一步展開討論，確認(rèn)是否存在系統(tǒng)缺陷，繪制特性要因圖，提出改進(jìn)措施。在對每時段工作經(jīng)過進(jìn)行分析時，應(yīng)首先繪制工作流程圖，對照流程圖查找缺陷，判斷是系統(tǒng)原因還是護(hù)士客觀原因。在追溯不良事件過程時，詳細(xì)記錄發(fā)生過程，必要時詢問患者，保證全面還原場景。

1.2.2.3 我院護(hù)理部根據(jù)不良事件是否發(fā)生，以及發(fā)生后在患者或醫(yī)務(wù)人員身上所造成的傷害，將護(hù)理不良事件從重到輕分為1～3級，其中2級又分為無傷害、輕度、中度、重度傷害[3]。對1，2級不良事件中的重度傷害事件有護(hù)理部專管主任、相應(yīng)科護(hù)士長參與護(hù)理單元組織的分析討論會，及時把控，保證RCA分析效果。

1.2.2.4 對于改進(jìn)措施中需醫(yī)院相關(guān)部門協(xié)作的內(nèi)容，由護(hù)理部負(fù)責(zé)與醫(yī)院質(zhì)管辦協(xié)調(diào)溝通，取得各部門配合，共同達(dá)成改進(jìn)效果。

1.2.2.5 RCA運(yùn)用最根本的目的是達(dá)成護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，所以在制定改進(jìn)措施時要注明改進(jìn)達(dá)成的時限，便于上級管理者及時評價改進(jìn)效果。2級不良事件中的無傷害、輕度、中度傷害事件以及3級不良事件，科護(hù)士長會在改進(jìn)時限后進(jìn)行效果評價；1，2級不良事件中的重度傷害事件由護(hù)理部專管主任和科護(hù)士長共同評價。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 將2012年1～12月采用不良事件分析之前的上報不良事件根本原因數(shù)據(jù)與2013年1～12月的數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄并比較。我院2013年1～12月共上報護(hù)理不良事件76例，統(tǒng)計不良事件發(fā)生原因，根本原因?yàn)橄到y(tǒng)因素51例(67.11%)，包括工作流程不細(xì)化、崗位職責(zé)不明確、質(zhì)量評價不具體、培訓(xùn)內(nèi)容不全面、人力資源不足、醫(yī)療設(shè)施缺陷等；根本原因?yàn)樽o(hù)士個人行為的為25例(32.89%)，表現(xiàn)為不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 不良事件分析表應(yīng)用前后護(hù)理不良事件根本原因變化比較 件(%)

表1顯示，大部分護(hù)理不良事件的根本原因?yàn)橄到y(tǒng)原因，護(hù)理工作環(huán)節(jié)中的錯誤部分絕大多數(shù)是來自不良的工作流程或工作條件，人員僅是在特殊條件下導(dǎo)致了不良事件的發(fā)生[4]。所以，不良事件發(fā)生后應(yīng)以分析系統(tǒng)缺陷為重點(diǎn)，而不是僅僅追究護(hù)士的行為失誤。護(hù)理管理者應(yīng)將RCA理念運(yùn)用在不良事件分析中，查找事件發(fā)生的根本原因，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)風(fēng)險，積極采取有效行為進(jìn)行改善，保證護(hù)理質(zhì)量安全。

3 討 論

3.1 改變護(hù)士不良事件分析理念 通過將RCA理念運(yùn)用到護(hù)理不良事件分析表的設(shè)計與應(yīng)用中，護(hù)理人員在分析原因時，改變了以往的思考模式，從經(jīng)驗(yàn)式分析轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)分析。有效地分析出不良事件的根本原因，使流程得以細(xì)化，制度得以完善，最大程度地規(guī)范護(hù)士行為，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.2 提高護(hù)士安全管理能力 在不良事件分析時使用頭腦風(fēng)暴法，引導(dǎo)每位與會人員將自己的想法充分表達(dá)。采用六何分析法(5W1H)保證收集資料的齊全和思考分析的科學(xué)，最終得出最行之有效的改進(jìn)措施，護(hù)士通過積極參與不良事件討論，風(fēng)險評估能力增強(qiáng)，對工作流程中的安全隱患引起重視，在工作中自覺規(guī)范護(hù)理行為，提高了安全管理能力[5]。

3.3 發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)缺陷，做到前饋控制 基于RCA理念的護(hù)理不良事件分析表的應(yīng)用，更大程度地發(fā)現(xiàn)并改善了系統(tǒng)缺陷。護(hù)理部將各護(hù)理單元上報信息進(jìn)行綜合整理，建立資源共享，預(yù)防類似事件在其他科室發(fā)生，使安全管理從事后的被動處理，轉(zhuǎn)變?yōu)榍罢靶缘闹鲃臃揽兀龠M(jìn)安全管理效能的提升[6]。最重要的是，持續(xù)將此不良事件改善方式帶入醫(yī)療文化中，以系統(tǒng)概念面對問題，著手進(jìn)行品質(zhì)改善工作，可以營造一種持續(xù)的患者安全環(huán)境[7]。

3.4 重視改進(jìn)效果評價，體現(xiàn)PDCA循環(huán) 在進(jìn)行不良事件分析時找到根本原因，只是RCA過程的一部分，還應(yīng)針對原因提出具體可行的改進(jìn)措施，嚴(yán)格督導(dǎo)措施落實(shí)，保證在規(guī)定期限內(nèi)達(dá)成改進(jìn)要求，最后改進(jìn)效果是否達(dá)標(biāo)也應(yīng)認(rèn)真考核，提出更進(jìn)一步的改進(jìn)建議。這樣能遵循質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的PDCA原則，完整體現(xiàn)RCA理念。

3.5 掌握RCA理論，指導(dǎo)臨床應(yīng)用 護(hù)理管理者加強(qiáng)對護(hù)理人員RCA等科學(xué)質(zhì)量管理知識的培訓(xùn)，并在實(shí)踐中給予引導(dǎo)，提高護(hù)士對不良事件的防范意識和科學(xué)分析能力，在不良事件分析過程中，護(hù)理人員熟識RCA理念，具有特性要因分析總結(jié)的能力，才能夠從人、機(jī)、料、法、環(huán)等層面，深層次地挖掘和探索發(fā)生問題的根本原因。只有根本原因被發(fā)現(xiàn)、被矯正或被排除，不良事件才不會因?yàn)橄嗤T發(fā)因素而再發(fā)生，也不會再有類似不良事件發(fā)生[8]。

[1] 盛文佳，金可可，曹艷佩，等.根本原因分析法實(shí)踐研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(1)：20-21.

[2] 萬秋英.195例護(hù)理不良事件分析與對策[J].大家健康，2013，7(2)：183.

[3] 林辛霞，許素芃，劉曉為,等.護(hù)理不良事件的分級分類處理[J].護(hù)理研究,2012,26(7)：1802-1803.

[4] 徐玉云，黃燕梅.根本原因分析法在降低手術(shù)室護(hù)理不良事件中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2012,11(7)：76-77.

[5] 孫愛玲，彭淑華，張華萍,等.護(hù)士參與護(hù)理不良事件討論會的做法與效果[J].護(hù)理管理雜志,2011,11(3)：221-222.

[6] 黃仕明，袁 莉，常 莉,等.不同職稱護(hù)士主動報告護(hù)理不良事件的調(diào)查分析與對策[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(17)：3476-3477.

[7] 王 青.根本原因分析法在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士,2010(7)：107-108.

[8] 張 華，王愛玲.不良事件根本原因分析法及應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(23)：30-31.

(本文編輯 劉學(xué)英)

061000 滄州市 河北省滄州市人民醫(yī)院護(hù)理部

劉紅玲:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任

2014-04-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.050