解讀兩種“兇險”的乳腺癌

近年來，隨著對乳腺癌的認識進入分子水平，醫(yī)生們己經知道決定乳腺癌命運的不是腫瘤是否進入晚期（指臨床分型第Ⅳ期），而是腫瘤的生物行為，如激素（雌、孕激素）受體水平、特殊基因（如HER-2）表達情況等。對于傳統(tǒng)的腫瘤治療方法，雌、孕激素受體陽性的乳腺癌患者效果會好些，HER-2高表達者就危險些，而所謂“三陰型”則更難治。這后兩類乳腺癌需要采用更新的治療方案，患者不可不察。

乳腺癌在臨床治療上有意義的分子類型主要有HER -2高表達型、內分泌敏感型（雌激素或孕激素受體陽性，即ER或PR陽性）與三陰型（HER-2、ER與PR均陰性）。其中，HER -2高表達型乳腺癌和三陰型乳腺癌是最為兇險的乳腺癌。

HER-2高表達型乳腺癌

HER -2的中文名叫表皮生長因子受體-2，是一種能夠幫助調控細胞生長、分裂和自身修復的基因。正常情況下它們數量不多，和諧地管理及調節(jié)細胞生長信號的傳遞。而HER -2陽性的乳腺癌患者，癌細胞表面的HER-2數量龐大，即醫(yī)生所說的“高表達”。HER-2過度表達會刺激癌細胞瘋狂生長，侵襲性增加，復發(fā)和轉移相對較快。

臨床調查發(fā)現，有20%～25%的乳腺癌屬于HER-2高表達型。臨床上，這種類型的乳腺癌惡性程度高，更容易復發(fā)、轉移，傳統(tǒng)的手術、化療、放療，以及較新的內分泌治療效果都不是很好，病人生存期短。因此，被認為是乳腺癌類型中的兇險之最。

但天無絕人之路，HER-2高表達型患者雖然對傳統(tǒng)的乳腺癌治療方法不適宜，卻最適合采用靶向藥物治療。針對HER-2分子的靶向藥物是曲妥珠單抗，它是重組DNA人單克隆抗體，由哺乳動物細胞（中國大田鼠卵）在含有慶大霉素的營養(yǎng)液中懸浮培養(yǎng)制造而成。曲妥珠單抗進入人體后選擇性地與HER-2受體牢固結合，吸引體內自然殺傷細胞（NK）圍攻癌細胞并進行剿滅，同時協助NK細胞破壞HER-2蛋白，終止腫瘤生長信號的傳遞，抑制癌細胞的增生。兇險的HER-2高表達型乳腺癌因此可以轉為慢性病來進行治療。可見，選擇靶向藥物治療，HER-2陽性狀態(tài)是曲妥珠單抗治療的絕對必要條件。因此，乳腺癌患者在選擇治療方法前，正確評價HER-2是否陽性顯得至關重要。

靶向治療也可能出現耐藥，此時可選用另外一種靶向藥物拉帕替尼。它的靶點是一種與腫瘤生長信號傳遞有關的酶，通過抑制這種酶，使它們喪失生物活性而無法傳遞生長信號，可以達到使癌細胞凋亡的目的。因其分子量小，能透過血腦屏障，即使已經發(fā)生腦轉移的病人，仍可獲得治療效果。由于這兩種靶向藥物的作用機制不同，一種藥物無效后，嘗試另一種仍可能取得療效。

HER-2的檢測方法有兩種，一種為免疫組織化學法，另一種為熒光原位雜交法。

三陰型乳腺癌

三陰型乳腺癌是指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人表皮生長因子受體-2（HER-2）表達缺乏的一種乳腺癌，占所有乳腺癌患者的12%～17%。

與非三陰型乳腺癌相比，三陰型乳腺癌患者的生存時間較短，內臟轉移及局部復發(fā)率較高，其發(fā)生遠處轉移的部位依次為肺、腦、肝等。此外，三陰型乳腺癌的腫瘤體積較大，組織學分級高，病理類型通常為浸潤性導管癌。

在治療上，手術仍為三陰型乳腺癌的主要治療方法。此外，可通過化療殺滅腫瘤細胞，抑制腫瘤細胞的增殖來改善乳腺癌患者的預后。雖然目前尚無有效針對三陰型乳腺癌的特異性治療方法，但部分研究進展顯示，三陰型乳腺癌是由多種不同臨床、病理、分子特征的生物亞型組成的，有的亞型可能存在一些潛在可行的治療靶點。這將為靶向治療提供可行性，從而改善三陰型乳腺癌的預后。

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關于內分泌敏感型乳腺癌

女性乳房是雌激素和孕激素作用的靶器官。大部分女性追求豐滿的乳房，而這需要雌、孕激素恰到好處的刺激。乳房內有性激素受體的分子，如雌激素受體（簡稱ER）、孕激素受體（簡稱PR）。不同人身上這些受體數目不同，是導致女性乳房發(fā)育程度不一的重要原因。但是，受體過多也不一定是好事。因為這意味著乳腺在發(fā)育過程中更容易受到體內性激素水平波動的影響。如果體內雌激素水平比較高，乳房組織細胞頻繁受到刺激而增殖，就很容易癌變。

調研顯示，我國有60%～70%的乳腺癌患者雌激素或孕激素受體呈陽性，即報告為ER/PR陽性，也可寫成ER（+）/PR（+）。既然這類乳腺癌依賴過多的雌激素刺激而生長，那么，只要阻斷雌激素與受體的結合或降低雌激素水平，便可抑制腫瘤生長。而這正是被醫(yī)生稱為“內分泌治療”的方法。

內分泌治療的方法之一是采用雌激素受體拮抗劑，即他莫昔芬（三苯氧胺），它主要通過阻斷雌激素與腫瘤細胞的雌激素受體結合，從而抑制腫瘤細胞的生長。這類藥物，任何年齡的女性都可使用。另一類是芳香化酶抑制劑（如瑞寧德），適用于絕經后的患者。因為絕經后女性體內的少量雌激素是由腎上腺產生的雄激素轉換而來，其中需要一種叫作芳香化酶的物質參與；藥物抑制了芳香化酶，也就抑制了雌激素的生成。而未絕經的女性，雌激素主要由卵巢產生，這個過程不受芳香化酶的影響，用這類藥就無效了。因此，內分泌治療方法與藥物的選擇，要看患者是否已絕經。

內分泌治療是近些年來發(fā)展起來的一個有效的治療方法，更重要的是價格不貴。但這種“廉價的拯救”只適用于ER/PR陽性的病人，且效果良好，對ER/PR陰性的患者沒有意義。所以治療前一定要進行嚴格準確的檢測。初次檢測結果顯示ER、PR都是陰性時，并不能立刻排除內分泌治療，而應該及時復查或到更大的腫瘤中心去接受病理會診，以進一步確認ER、PR的狀態(tài)。臨床上因誤測而失去內分泌治療機會的患者并不少見，令人惋惜。endprint