規(guī)?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試組織與實(shí)施的探索*

劉永春 時(shí)忠麗 隨 萍

(1 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院實(shí)踐教學(xué)管理處，山東 濟(jì)寧 272067；2 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，濟(jì)寧 272067)

規(guī)?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試組織與實(shí)施的探索*

劉永春1時(shí)忠麗1隨 萍2

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院實(shí)踐教學(xué)管理處，山東 濟(jì)寧 272067；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，濟(jì)寧 272067)

目的 在實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試( objective structured clinical examination，OSCE)，探索客觀評(píng)估醫(yī)學(xué)生臨床能力的方法。方法 受試對(duì)象為濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院2014屆和2015屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生1831名?？荚囉蓛刹糠纸M成，分別為標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)站和非標(biāo)準(zhǔn)化病人站，學(xué)生依次通過各考站，全部考站結(jié)束完成考試，考試過程中注重考官對(duì)學(xué)生的當(dāng)面反饋，并對(duì)考試結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 2015屆學(xué)生的SP問診和外科、婦產(chǎn)科操作技能、輔助檢查結(jié)果判讀、病歷書寫成績(jī)高于2014屆學(xué)生，2015屆學(xué)生操作熟練程度及規(guī)范性、交流技巧、愛傷觀念評(píng)分成績(jī)優(yōu)良，表現(xiàn)出了較高的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。結(jié)論 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中的技能操作培訓(xùn)和指導(dǎo)，不斷優(yōu)化OSCE，可以對(duì)其臨床能力進(jìn)行全面客觀評(píng)估，提高其臨床技能操作水平和綜合素質(zhì)，從而為其今后的臨床實(shí)踐打下良好基礎(chǔ)。

臨床能力；客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；形成性評(píng)價(jià)

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，要成為一名合格的臨床醫(yī)師，必須具備收集病史、體格檢查、能熟練運(yùn)用診斷性輔助檢查做出醫(yī)療決策與正確處理醫(yī)患關(guān)系等能力[1]，而如何有效、合理、全面地評(píng)估醫(yī)學(xué)生臨床能力一直是高等醫(yī)學(xué)教育工作者關(guān)注和研究的問題?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試( objective structured clinical examination，OSCE)是近年來國際上較為流行的評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力的標(biāo)準(zhǔn)化考核方法，在客觀評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力方面有良好效果[2-3]。我國在20世紀(jì)90年代初引進(jìn)了OSCE，開始對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力評(píng)價(jià)進(jìn)行系統(tǒng)研究，但學(xué)生數(shù)量較多、實(shí)習(xí)點(diǎn)相對(duì)分散的規(guī)模OSCE在我國鮮有報(bào)道。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院在2014年和2015年開展了考生數(shù)量較多的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生OSCE，我們對(duì)2年的OSCE組織與實(shí)施進(jìn)行了總結(jié)。報(bào)道如下：

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2014屆和2015屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生(含臨床醫(yī)學(xué)精神病與精神衛(wèi)生方向)。

1.2 考試的組織

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人庫的建立 SP是實(shí)施OSCE考試的基本條件，培養(yǎng)合格的標(biāo)準(zhǔn)化病人是順利開展OSCE考試的基礎(chǔ)，也是OSCE持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要內(nèi)容。為避免考試中出現(xiàn)引導(dǎo)性語言和行為，我們面向低年級(jí)(主要為大學(xué)一年級(jí))醫(yī)學(xué)生作為學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(student standardized patient,SSP)進(jìn)行了招募和培訓(xùn)。經(jīng)過招募、初檢、面試、專業(yè)培訓(xùn)、考核5個(gè)步驟，共培訓(xùn)SSP100余人，考核合格72人，建立了濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院SSP人員庫。

1.2.2 相關(guān)培訓(xùn) 為保證考試的順利實(shí)施和同質(zhì)化，學(xué)校開展了相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)人員主要包括考務(wù)人員、主考教師、SSP、志愿者和學(xué)生等。1)考務(wù)人員和主考教師：組織OSCE考試觀摩教學(xué)活動(dòng)，活動(dòng)從OSCE的設(shè)計(jì)、組織與實(shí)施、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的把握等內(nèi)容進(jìn)行了理論講解及現(xiàn)場(chǎng)演示；考前由固定專家對(duì)各考點(diǎn)進(jìn)行巡回指導(dǎo)，主要內(nèi)容為考站設(shè)置、流程設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的把握等。2)實(shí)習(xí)學(xué)生和臨床教師：為統(tǒng)一操作流程和標(biāo)準(zhǔn)，保證考試質(zhì)量，依據(jù)《濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床技能學(xué)》和《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》標(biāo)準(zhǔn)，組織參加全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽獲獎(jiǎng)教師和學(xué)生對(duì)所有附屬醫(yī)院的臨床教師和學(xué)生進(jìn)行了臨床技能操作規(guī)范培訓(xùn)，并要求所有教學(xué)醫(yī)院對(duì)我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行了此類培訓(xùn)。3)志愿者：主要培訓(xùn)物品準(zhǔn)備、輪轉(zhuǎn)引導(dǎo)、考試時(shí)間控制等內(nèi)容。

1.2.3 考站設(shè)置和流程設(shè)計(jì) 根據(jù)學(xué)校實(shí)際情況，參考其他醫(yī)學(xué)院校經(jīng)驗(yàn)，在2014年13個(gè)考站的基礎(chǔ)上，2015年將OSCE考站優(yōu)化為12站，共涉及24各考試項(xiàng)目，主要包括SP問診、體格檢查、臨床技能操作、輔助檢查結(jié)果判讀等能力測(cè)試，每位考生依次進(jìn)入每個(gè)考站完成所有考試項(xiàng)目。

1.2.4 題干和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制訂 題干和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是考試的核心內(nèi)容，在考核前應(yīng)科學(xué)設(shè)定[4]。我們組織臨床教學(xué)專家委員會(huì)成員，依據(jù)《濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生實(shí)習(xí)大綱》、《濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床技能學(xué)》和《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》要求和標(biāo)準(zhǔn)，參考其他醫(yī)學(xué)院校臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)，充分論證，反復(fù)修改，最終制訂出濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院OSCE考核題干和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2015年，我們?cè)谒懈綄籴t(yī)院征集病例分析試題，建立了OSCE病例分析題庫。

1.2.5 后勤保障 主要包括模具購置和調(diào)配、SSP派遣、考生調(diào)度等。根據(jù)考試工作需要，集中購置了考試所需模具，并由供應(yīng)商將購置模具直接發(fā)送至各附屬醫(yī)院考點(diǎn)。SSP派遣和考生調(diào)度由學(xué)校統(tǒng)一組織。

1.2.6 考試反饋 考試中，主考教師對(duì)考生的表現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)反饋；考試結(jié)束后，學(xué)校將成績(jī)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果及時(shí)反饋給各附屬醫(yī)院考點(diǎn)和有實(shí)習(xí)學(xué)生的教學(xué)基地。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有量性資料均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16．0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 2014年和2015年OSCE各項(xiàng)目考試成績(jī)比較

2015年OSCE考試中，SP問診、外科技能、婦產(chǎn)科技能、輔助檢查結(jié)果判讀和病歷書寫考站成績(jī)均高于2014年(P<0.01)，學(xué)生急救技能平均分較高，兩年來成績(jī)無差異(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2014年和2015年OSCE各項(xiàng)目考試成績(jī)比較(分

2.2 綜合表現(xiàn)評(píng)分

2015年，在對(duì)學(xué)生進(jìn)行OSCE知識(shí)和技能考核的同時(shí)，對(duì)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、操作熟練程度及規(guī)范性、交流技巧、收集資料技巧和受傷觀念等綜合表現(xiàn)進(jìn)行了評(píng)分。評(píng)分采用10分制，6分為及格，6～10分分別為中、良、優(yōu)、特優(yōu)。在進(jìn)行綜合表現(xiàn)評(píng)定的8個(gè)考站中，學(xué)生操作熟練程度及規(guī)范性、交流技巧、愛傷觀念評(píng)分處于優(yōu)良水平，表現(xiàn)出了較高的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)風(fēng)范。結(jié)果見表2。

表2 學(xué)生綜合表現(xiàn)評(píng)分(分

3 討論

3.1 強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)，提高臨床技能操作水平

對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，實(shí)踐能力的培養(yǎng)應(yīng)貫穿在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育階段[5]。近年來，我校注重醫(yī)學(xué)生臨床思維與臨床技能培養(yǎng)，重視各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控，采取多種措施提高學(xué)生實(shí)踐能力。首先，我校根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、高等教育改革形勢(shì)的需要和國家本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)要求，以崗位勝任力培養(yǎng)為目標(biāo)，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步加大了實(shí)踐教學(xué)的學(xué)時(shí)比例；其次，圍繞醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)，構(gòu)建了由課程實(shí)踐、專業(yè)實(shí)踐、社會(huì)實(shí)踐和綜合實(shí)踐相結(jié)合的實(shí)踐教學(xué)體系，在專業(yè)實(shí)踐早期采取措施促進(jìn)學(xué)生早期接觸臨床，全面促進(jìn)學(xué)生初步臨床能力及職業(yè)素質(zhì)的提高。此外，我校近年來增加了臨床技能操作課程，不斷加強(qiáng)技能操作培訓(xùn)力度，從課程結(jié)構(gòu)、教學(xué)體系和培訓(xùn)制度等方面加強(qiáng)管理，學(xué)生的操作熟練程度及規(guī)范性、重點(diǎn)器官系統(tǒng)檢查和查體技巧均有優(yōu)良表現(xiàn)，技能操作成績(jī)不斷提高。

3.2 改革成績(jī)?cè)u(píng)定體系，保證學(xué)生培養(yǎng)同質(zhì)化。

在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)一般包括認(rèn)知、精神運(yùn)動(dòng)和情感三個(gè)部分，圍繞這三個(gè)醫(yī)學(xué)教育基本內(nèi)容，美國等國家已經(jīng)建立起完整的醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力評(píng)價(jià)體系和方法[6]。我國《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》中對(duì)醫(yī)學(xué)生思想道德與職業(yè)素質(zhì)、知識(shí)和技能目標(biāo)作了明確界定，要求對(duì)醫(yī)學(xué)生知識(shí)、技能和綜合素質(zhì)的進(jìn)行客觀科學(xué)考評(píng)，尤其在招生規(guī)模大，學(xué)生數(shù)量多的地方醫(yī)學(xué)院校，為保證學(xué)生培養(yǎng)的同質(zhì)化，開展大規(guī)模醫(yī)學(xué)生臨床能力評(píng)估方法的探索和研究很有必要。為此，我校修訂了學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)體系，將醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)考試采用理論考試和技能考核相結(jié)合的模式進(jìn)行，增加對(duì)學(xué)生臨床能力評(píng)估力度。在兩年的規(guī)模OSCE組織與實(shí)施過程中，學(xué)校注重各個(gè)考點(diǎn)考試場(chǎng)地設(shè)置、考試流程、考官培訓(xùn)、技能操作和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面的統(tǒng)一，客觀考察了學(xué)生的知識(shí)、技能和綜合素質(zhì)情況，保證了考試的同質(zhì)化。

3.3 注重人文素質(zhì)培養(yǎng)，培育學(xué)生“仁愛”情懷。

醫(yī)學(xué)是一門人學(xué)，醫(yī)生的職責(zé)是醫(yī)學(xué)治療與保健。作為未來的“準(zhǔn)醫(yī)生”，對(duì)醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)，使其逐步建立正確的職業(yè)角色認(rèn)同感和價(jià)值觀，培養(yǎng)高尚醫(yī)德，鍛煉良好的醫(yī)患溝通技巧，將來能夠發(fā)展成為一名合格的臨床醫(yī)生，具有重要的意義[7]。多年來，我校始終將醫(yī)德教育和愛心教育貫穿臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)全過程，統(tǒng)籌通識(shí)教育和專業(yè)教育，注重學(xué)生人文情懷培養(yǎng)。通過完善愛心教育選修課程、擴(kuò)大愛心體驗(yàn)和支持活動(dòng)、設(shè)立大學(xué)生德育實(shí)踐教育基地、開展愛心系列實(shí)踐活動(dòng)，培養(yǎng)具有“仁愛”情懷的合格醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。考核中學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通交流技巧、愛傷觀念的綜合素質(zhì)表現(xiàn)出了較高水平。

3.4 改進(jìn)考核設(shè)置，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力

臨床教學(xué)過程中加強(qiáng)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)對(duì)培育優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才至關(guān)重要[8]，學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床教學(xué)中的難點(diǎn)和重點(diǎn)[9]，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，需要貫穿在學(xué)生培養(yǎng)的全過程，而學(xué)生臨床診療技能和臨床思維能力的測(cè)評(píng)和考核是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的重要組成部分[10]。在2014年考站設(shè)置的基礎(chǔ)上，2015年我們根據(jù)需要對(duì)考站進(jìn)行優(yōu)化，將SP問診和內(nèi)科技能操作關(guān)聯(lián)起來，考生需在問診和體格檢查后做出疾病的初步診斷，繼而選擇相應(yīng)操作進(jìn)行考試，模擬臨床真實(shí)診療過程，結(jié)合病例分析考站，強(qiáng)化了學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

4 小結(jié)

醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能考試是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要手段，OSCE是醫(yī)學(xué)生各種評(píng)價(jià)手段的綜合體，是目前較全面的評(píng)價(jià)體系[11]。通過兩年的實(shí)踐和不斷調(diào)整優(yōu)化，我校初步建立了具有科學(xué)性和操作性的規(guī)模OSCE組織與實(shí)施的步驟和規(guī)范。為優(yōu)化OSCE考核模式，提高考試成效，在以后的OSCE中，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)考試試題信度和效度分析，完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，逐步實(shí)現(xiàn)OSCE考核常規(guī)化、制度化。同時(shí)對(duì)考試進(jìn)行全面分析，做好多方面反饋，切實(shí)提高學(xué)生臨床能力，幫助其有效應(yīng)對(duì)國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和臨床工作實(shí)踐。

[1] 吳凡,許杰洲,楊棉華.素質(zhì)教育背景下臨床能力測(cè)試形式的創(chuàng)新及應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2010,9(3):383-385.

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Scale exploration to the organization and implementation of objective structured clinical examination

LIUYongchun,SHIZhongli,SUIPing

(Practice Teaching Management Office,Jining Medical University,Jining 272067,China)

ObjectiveThrough OSCE for medical students after their internship,to explore methods for objectively assessing medical students' clinical ability.MethodsWe took 1831 undergraduate students of Jining Medical University as respondents.The examination consisted of two parts,namely standardized patient (Standardized Patients,SP) stations and non-standardized patient station.When students completed all the test stations in proper sequences,their test results were analyzed.And examiners should pay attention to the feedback face to face.ResultsThe medical records of 2015 students were higher than those of 2014 in inquirying,operation skills,interpretation of test results and taking medical records.The 2015 students showed better proficient and normative operation,communication skills,the sense of injury-loving and a higher medical ethics.ConclusionOSCE could conduct a comprehensive and objective assessment of medical students' clinical capabilities at the end of their internship,and could be conducive to improve students' comprehensive skills and future clinical practice.

Clinical skills; Objective structured clinical examination; Formative evaluation

* [基金項(xiàng)目]濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院2014年教育教學(xué)改革專項(xiàng)課題(編號(hào)：14027)

10.3969/j.issn.1000-9760.2015.05.019

G642.0

A

1000-9760(2015)10-372-04

2015-07-11)