小劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)及麻醉質(zhì)量的影響

毛桂英,李 英(四川省成都市第七人民醫(yī)院麻醉科 610041)

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·論 著·

小劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)及麻醉質(zhì)量的影響

毛桂英,李 英(四川省成都市第七人民醫(yī)院麻醉科 610041)

目的 探討小劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)及麻醉質(zhì)量的影響。方法 選取來該院自愿行剖宮產(chǎn)手術(shù)的124例孕婦為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各62例，兩組產(chǎn)婦均采用腰-硬聯(lián)合麻醉，觀察組采用1.0 mL 1%羅哌卡因聯(lián)合10 μg芬太尼進(jìn)行麻醉，對(duì)照組采用1.5 mL 1%羅哌卡因進(jìn)行麻醉，比較血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及麻醉質(zhì)量。結(jié)果 麻醉后5、10 min，觀察組收縮壓、舒張壓下降幅度明顯低于對(duì)照組，心率上升幅度明顯低于對(duì)照組；運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間、最大感覺阻滯平面均明顯低于對(duì)照組；兩組最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 小劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合有利于穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高麻醉質(zhì)量。

羅哌卡因； 腰-硬聯(lián)合麻醉； 剖宮產(chǎn)； 血流動(dòng)力學(xué)； 麻醉質(zhì)量

目前，剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前常采用的麻醉方式為硬膜外麻醉(EA)，該麻醉方式起效慢、肌肉松弛欠理想、阻滯不夠完善，而腰麻(SA)具有起效快、肌肉松弛較好、作用完善等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)具有較大的影響，并且可導(dǎo)致頭痛發(fā)生率增高[1]。腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)逐漸廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科手術(shù)中[2]。鹽酸羅哌卡因?qū)儆谝环N新型長效酰胺類局麻腰，其具有作用時(shí)間長、麻醉作用確切、脂溶性較低、運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)分離阻滯、毒性小等特點(diǎn)，并廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)中[3]。本文采用隨機(jī)對(duì)照的方法，探討小劑量羅哌卡因CSEA麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)及麻醉質(zhì)量的影響，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年6月來本院自愿行剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦124例，年齡21～36歲，平均(27.3±5.1)歲；孕周38～42周，平均(40.1±0.7)周；按美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)均屬于Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各62例，兩組孕婦的年齡、孕周、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入選的所有孕婦均滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如頭盆不對(duì)稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常；無椎管內(nèi)麻醉禁忌；本次試驗(yàn)報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且術(shù)前孕婦及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除伴有嚴(yán)重心、肝等臟器疾病的孕婦；胎兒發(fā)育異常，且無前置胎盤或先天畸形；麻醉禁忌證孕婦；糖尿病、妊娠高血壓孕婦。

1.3 麻醉方法 所有孕婦在進(jìn)入手術(shù)室后給予心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)常規(guī)監(jiān)測(cè)，并且3 min給予1次無創(chuàng)血壓(BP)監(jiān)測(cè)，給予氧氣吸入，麻醉前開放靜脈，給予4～6 mL/kg靜脈輸注，給予產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒后進(jìn)行硬膜外穿刺，L3～4間隙穿刺成功后將腰麻針刺入。確認(rèn)腦脊液外流后，觀察組給予1.0 mL 0.75%羅哌卡因聯(lián)合10 μg芬太尼，以1 mL/10 s的速度注入蛛網(wǎng)膜下腔；對(duì)照組給予1.5 mL 1%羅哌卡因以1 mL/10 s的速度注入蛛網(wǎng)膜下腔，兩組均為硬膜外置管3 cm，然后迅速使產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至仰臥位，將右側(cè)抬高30°左右，控制感覺阻滯平面上限為T6水平，術(shù)中若手術(shù)時(shí)間過長或麻醉平面小于T6，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果減退，則可給予3 mL 1%利多卡因試驗(yàn)量經(jīng)硬膜外導(dǎo)管首次追加，經(jīng)10 min觀察后確認(rèn)產(chǎn)婦無任何不良反應(yīng)，則可酌情給予5～10 mL 0.5%羅哌卡因分次追加[4]。產(chǎn)婦在給藥后若收縮壓小于90 mm Hg或基礎(chǔ)值80%時(shí)，則給予5～10 mg麻黃堿靜脈輸注；若產(chǎn)婦HR<60次/分，則應(yīng)當(dāng)給予0.5 mg阿托品靜脈輸注。

1.4 觀察指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)：觀察并記錄兩組產(chǎn)婦麻醉前、麻醉后3、5、10 min及術(shù)畢的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR、SpO2；麻醉質(zhì)量：觀察運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(指產(chǎn)婦抬腿自覺沉重時(shí)間)、感覺起效時(shí)間(指產(chǎn)婦下肢出現(xiàn)麻木、發(fā)熱感覺時(shí)間)、最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度(指產(chǎn)婦Bromage評(píng)分值達(dá)到最大的時(shí)間)、最高阻滯平面(指產(chǎn)婦達(dá)到完全無痛平面上界)。感覺阻滯平面采用針刺法進(jìn)行測(cè)試、運(yùn)動(dòng)阻滯平面采用改良Bromage評(píng)定。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉前、麻醉后各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組產(chǎn)婦麻醉前血流動(dòng)力學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組麻醉后10 min及術(shù)畢SBP明顯低于麻醉前，麻醉后5、10 min及術(shù)畢DBP明顯低于麻醉前，麻醉后5 min HR明顯高于麻醉前(P<0.05)，麻醉前SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組麻醉后5、10 min及術(shù)畢SBP明顯低于麻醉前，麻醉后3、5、10 min及術(shù)畢DBP明顯低于麻醉前，麻醉后5、10 min HR明顯高于麻醉前(P<0.05)，SpO2麻醉前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組麻醉后5、10 min SBP下降明顯低于對(duì)照組，麻醉后5、10 min及術(shù)畢DBP下降明顯低于對(duì)照組，麻醉后5、10 min HR上升明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組其余時(shí)間段各血?dú)庵笜?biāo)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 麻醉前后兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)比較±s)

續(xù)表1 麻醉前后兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)比較±s)

注：t1*3，P1*3、t1*5，P1*5、t1*10，P1*10、t1*畢，P1*畢：分別為觀察組麻醉后3、5、10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)與麻醉前進(jìn)行比較；t2*3，P2*3、t2*5，P2*5、t2*10，P2*10、t2*10，P2*10、t2*畢，P2*畢：分別為對(duì)照組麻醉后3、5、10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)與麻醉前進(jìn)行比較。

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉質(zhì)量比較±s)

2.2 兩組產(chǎn)婦麻醉質(zhì)量比較 兩組產(chǎn)婦最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組運(yùn)動(dòng)阻滯，起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間、最大感覺阻滯平面均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

CSEA通過硬膜外腔給藥具有能夠起到長時(shí)間阻滯以及能夠起到蛛網(wǎng)膜下腔阻滯完善的優(yōu)點(diǎn)，能夠有效避免EA所具有的阻滯不全率高、阻滯起效時(shí)間慢，以及由于單純EA因用藥劑量過大而引起的血壓波動(dòng)劇烈的缺點(diǎn)，在剖宮產(chǎn)中極為適用[5]。

羅哌卡因?qū)儆谝环N長效酰胺類局部麻醉藥物，由于其對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性較低，不易透過胎盤屏障、運(yùn)動(dòng)感覺明顯分離等優(yōu)點(diǎn)而在臨床中廣泛影響，特別是產(chǎn)科麻醉中具有的優(yōu)點(diǎn)更為突出[6]。研究表明，羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)中CSEA最低有效劑量為1 mL[7]。芬太尼屬于一種阿片類μ受體激動(dòng)劑，其易通過血尿屏障。芬太尼與脊髓等神經(jīng)組織具有較高的親和力，蛛網(wǎng)膜下腔注射后能夠經(jīng)過脊髓后角在阿片受體直接作用，進(jìn)而彌漫至頭端，從而起到鎮(zhèn)痛的作用。CSEA采用芬太尼劑量10～25 μg能夠提供最佳的麻醉效果，能夠使局麻藥的劑量有效降低，延長麻醉鎮(zhèn)痛時(shí)間，同時(shí)還可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[8-9]。

本研究中，兩組產(chǎn)婦麻醉后血壓均出現(xiàn)不同程度下降，其主要原因在于CSEA后轉(zhuǎn)至仰臥位，由于肌肉松弛作用會(huì)引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致盆底肌下肢儲(chǔ)蓄增多，由于回心血量減少，容易引起患者血壓下降[10]；同時(shí)，仰臥位時(shí)下腔靜脈因受到子宮的壓迫而導(dǎo)致下腔及盆腔內(nèi)靜脈血液回流受阻，從而右心回血量減少造成血壓下降，尤其是麻醉起效后更加明顯[11]。兩組產(chǎn)婦麻醉后HR均存在升高，其主要原因在于麻醉后區(qū)域血管擴(kuò)張，引起回心血量暫時(shí)減少，但是非麻醉血管收縮代償還沒能建立，從而導(dǎo)致HR升高[12]。

本文研究結(jié)果表明，觀察組SBP麻醉后5、10 min下降明顯低于對(duì)照組，DBP麻醉后5、10 min及術(shù)畢下降明顯低于對(duì)照組，HR麻醉后5、10 min上升明顯低于對(duì)照組，提示由于芬太尼與羅哌卡因的聯(lián)合應(yīng)用，減少了羅哌卡因的使用量，有利于穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。進(jìn)一步分析兩組麻醉質(zhì)量可以發(fā)現(xiàn)，觀察組運(yùn)動(dòng)和感覺阻滯起效時(shí)間、最大感覺阻滯平面均明顯低于對(duì)照組，提示小劑量羅哌卡因與芬太尼復(fù)合使用能夠使麻醉起效時(shí)間加快，麻醉效果得以提高。

綜上所述，小劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小，麻醉起效時(shí)間更快，麻醉效果更好。本文研究的局限性在于樣本選擇數(shù)量較少，缺乏對(duì)其可能作用機(jī)制的深入分析，有待于今后擴(kuò)大樣本展開更進(jìn)一步的研究。

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Impact of small dose ropivacaine combined spinal epidural anesthesia on hemodynamics and anesthetic quality in pregnant women with cesarean section

MaoGui-ying,LiYing

(DepartmentofAnesthesiology,ChengduMunicipalSeventhPeoplesHospital,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To study the impact of small dose ropivacaine combined spinal epidural anesthesia on hemodynamics and anesthetic quality in pregnant women with cesarean section.Methods 120 pregnant women voluntarily undergoing caesarean section in our hospital were selected the research subjects and randomly divided into the observation group and the control group according to the random number table,62 cases in each group.The two groups adopted the combined spinal epidural anesthesia.The observation group adopted 1% ropivacaine 1.0 mL and fentanyl 10 μg for conducting combined spinal epidural anesthesia,while the control group was given 1% ropivacaine 1.5 mL.The hemodynamic indexes and anesthetic quality were compared between the two groups.Results The descent range of SBP,DBP at 5,10 min after anesthesia in the observation group were significantly lower than those in the control group,HR ascent range was significantly lower than that in the control group;the motor block onset time,sensory block onset time and maximum sensory block plane were significantly lower than those in the control group;there were no statistically significant difference in maximum motor block level between the two groups.Conclusion small dose ropivacaine combined spinal epidural anesthesia conduces to stabilize the intraoperative hemodynamic indexes and improves the anesthetic quality.

ropivacaine; combined spinal epidural anesthesia; caesarean section; hemodynamic; anesthesia quality

毛桂英，女，本科，主治醫(yī)師，主要從事麻醉方面的工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.026

A

1672-9455(2015)18-2715-03

2015-03-25

2015-04-20)