降鈣素原對老年重癥肺炎患者30 d病死率的影響

陸光兵(四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院肺病科 620000)

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·論 著·

降鈣素原對老年重癥肺炎患者30 d病死率的影響

陸光兵(四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院肺病科 620000)

目的 觀察血清降鈣素原(PCT)在評估老年重癥肺炎患者30 d病死率中的價值。方法 選取2011年1月至2013年12月該院呼吸科及重癥監(jiān)護病房住院的老年重癥肺炎患者132例，檢測血清PCT、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平，進行肺炎嚴重度指數(shù)(PSI)評分，記錄治療30 d后患者的病死率。通過受試者工作特征曲線(ROC)分析PCT對30 d病死率的預(yù)測價值，計算曲線下面積(AUC)。結(jié)果 截至治療30 d時，有79例患者死亡，53例患者存活。死亡患者的PCT、CRP水平及PSI得分明顯高于存活患者水平及得分，PCT與CRP之間不存在明顯相關(guān)性，PCT與PSI之間存在明顯相關(guān)性，以PCT≥2.98 ng/mL為診斷分界值預(yù)測重癥肺炎患者30 d病死率，其AUC為0.737，和PSI的AUC(0.784)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，高于CRP的AUC(0.586)。PCT與PSI的敏感度、特異度都明顯高于CRP。結(jié)論 PCT水平對老年重癥肺炎患者的30 d病死率有較好預(yù)測價值。

降鈣素原； 重癥肺炎； 30 d病死率； C-反應(yīng)蛋白； 肺炎嚴重度指數(shù)

重癥肺炎是常見的呼吸系統(tǒng)重癥，隨著工業(yè)化的不斷發(fā)展，空氣污染狀況的日益嚴重，呼吸道疾病的發(fā)病率不斷上升，同時，隨著人體器官不斷老化，機體呼吸道防御功能及免疫系統(tǒng)功能減退，老年人的肺炎乃至重癥肺炎的發(fā)病情況嚴峻。重癥肺炎病情進展快速，治療難度大，往往累及多個器官，并發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征、感染性休克，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征，預(yù)后極差，在臨床上選擇數(shù)個或多個指標對病情進行評價、判斷預(yù)后具有重要意義。根據(jù)肺炎的臨床相關(guān)情況制訂的肺炎嚴重度指數(shù)(PSI)可以較好地評估患者病情及預(yù)后，但因其項目繁多，臨床應(yīng)用較少[1]。國內(nèi)研究證實，血清降鈣素原(PCT)水平與重癥肺炎的嚴重程度密切相關(guān)[2]。本文旨在探討PCT對重癥肺炎患者30 d病死率的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年12月本院呼吸科及重癥監(jiān)護病房住院的老年重癥肺炎患者132例。排除標準：(1)入院時并發(fā)全身感染者；(2)心肌梗死、腦卒中、嚴重肝病、惡性腫瘤者；(3)有肺纖維化、肺結(jié)核病史者。

1.2 方法 重癥肺炎的診斷標準采用2007年美國感染病學(xué)會和美國胸科學(xué)會重癥肺炎(IDSA/ATS)診斷標準，分為主要標準與次要標準。主要標準：(1)患者需創(chuàng)傷性機械通氣；(2)患者出現(xiàn)膿毒性血癥休克，需要給予血管收縮劑治療。次要標準：(1)呼吸頻率達到或超過30次/分鐘；(2)氧合指數(shù)不超過250 mm Hg；(3)感染累及多個肺葉；(4)意識障礙或定向障礙；(5)氮質(zhì)血癥[尿素氮(BUN)>20 mg/dL]；(6)白細胞減少癥[白細胞計數(shù)(WBC)<4×109/L]；(7)血小板減少(血小板計數(shù)小于100×109/L)；(8)體溫降低(中心體溫低于36 ℃)；(9)低血壓需要強力的液體復(fù)蘇?；颊叱霈F(xiàn)1項主要標準或3項以上次要標準即可診斷為重癥肺炎。治療方案按照相關(guān)指南進行，患者根據(jù)病情需要，給予抗感染、化痰、機械通氣、改善循環(huán)功能、維持血壓及營養(yǎng)支持等治療，保護肝、腎、腦等重要臟器功能。

1.3 觀察指標 2組患者在入院時抽靜脈血檢測PCT、C-反應(yīng)蛋白(CRP)，進行血常規(guī)、血糖、肝腎功能、動脈血氣分析等檢查，接受胸部等影像學(xué)檢查，進行PSI評分。PSI評分含20個條目(影像學(xué)標準3條，并發(fā)癥標準5個，物理檢查5項，實驗室檢查7項)，每一項按各自標準評分，合計總分后分為5級，Ⅰ級(無預(yù)測標準)、Ⅱ級(≤70)推薦門診治療，門診Ⅲ級(>70～≤90)推薦留院觀察，Ⅳ級(>90～≤130)推薦住院治療，Ⅴ級(>130)推薦ICU治療。持續(xù)觀察患者30 d，記錄入院后30 d時患者的死亡情況，按死亡、存活情況分別進行統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況比較 本研究納入重癥肺炎患者132例，PSI分級：Ⅳ級60例，V級72例，截至治療30 d時，79例死亡，53例存活。死亡患者男49例，女30例，年齡65～83歲，平均(72.5±6.7)歲；存活患者53例，男32例，女21例，年齡64～86歲，平均(71.2±5.6)歲。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，死亡患者與存活患者的PCT水平[(4.48±2.06)ng/mLvs. (2.76±1.59)ng/mL)]、CRP水平[(32.31±17.14)mg/Lvs.(25.98±10.82)mg/L]及PSI得分[(135.24±18.01)分vs.(115.24±15.67)分]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 PCT、CRP、PSI之間相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)性分析對PCT與CRP、PSI之間的相關(guān)性進行分析，PCT與CRP之間不存在明顯相關(guān)性(r=0.120，P=0.170)，PCT與PSI之間存在明顯相關(guān)性(r=0.272，P=0.002)。

圖1 PCT、CRP、PSI與病死率之間的ROC曲線圖

指標分界點靈敏度特異度約登指數(shù)ZPPCT2．98ng/mL0．710．710．430．6320．736PSI125分0．690．740．420．00160．0008?CRP42．35mg/L0．590．640．242．470．006#

注：PSI與CRP比較，*P<0.05；PCT與CRP比較，#P<0.05。

2.3 PCT、CRP、PSI與病死率之間的ROC曲線 對PCT、CRP、PSI與病死率，采用SPSS軟件描繪ROC曲線，見圖1。分析表明,以PCT≥2.98 ng/mL為診斷分界值預(yù)測重癥肺炎患者30 d病死率，其AUC為0.737(95%CI：0.653～0.802)，與PSI的AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(0.784，95%CI：0.707～0.861，Z=0.632，P=0.736)，高于CRP的AUC(0.586，95%CI：0.489～0.682，Z=2.47，P=0.006)。三者對重癥肺炎患者30 d病死率的預(yù)測指標見表1，PCT與PSI的敏感度、特異度都明顯高于CRP。

3 討 論

重癥肺炎是呼吸科臨床常見的重癥疾病，并發(fā)癥多，進展快，且由于患者常年齡偏大，機體抵抗力差，國外資料報道其病死率可達50%左右[3]。Fry等[4]報道，美國1988～2002年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，65歲及65歲以上的老年重癥肺炎患者的住院病死率超過60%，長期生存率則明顯低于同期住院的其他患者，占據(jù)了相當多的醫(yī)療資源。老年患者的臨床表現(xiàn)常不明顯，缺乏典型的癥狀、體征，影像學(xué)檢查嚴重程度與臨床表現(xiàn)不符合，往往為臨床醫(yī)師判斷病情帶來困難。因此，如何較為精確地分析病情、判斷預(yù)后，從而制訂更有針對性的治療護理方案就顯得很重要。PSI評分能較好地判斷重癥肺炎的嚴重程度，Marrie等[5]報道，一項大型的多中心隨機研究顯示，PSI評分可以在不增加患者的并發(fā)癥和病死率的同時，有效地幫助臨床醫(yī)師判斷患者的病情。國內(nèi)研究也顯示，PSI評分對判斷重癥肺炎的嚴重程度具有良好的敏感性[6]。本研究中，PSI對病情嚴重程度也有著良好的判斷效果，AUC為0.784，但PSI評分項目繁多，為臨床應(yīng)用帶來許多不便，臨床醫(yī)師更傾向于使用WBC、CRP、PCT、D-二聚體等來判斷病情，為此，研究中引入CRP、PCT加以觀察比對。

CRP是反映感染狀態(tài)的一種正性急性時相蛋白，感染越嚴重，CRP水平越高。在炎性因子白細胞介素-6的刺激下，肝臟細胞大量合成CRP，另外，外周淋巴細胞也有少量合成CRP。CRP半衰期小于24 h，而在感染2 h后便可檢測到升高，在48 h內(nèi)到達峰值，感染控制后其水平下降迅速，對于感染的敏感性很好[7]。國內(nèi)施斌和施毅[8]通過觀察356例患者，發(fā)現(xiàn)CRP是反映社區(qū)獲得性肺炎嚴重程度的重要因素。但是CRP受其他因素影響，特異度低，臨床應(yīng)用價值存在不少爭議[9]。PCT是甲狀腺濾泡細胞產(chǎn)生的一種無激素活性物質(zhì)，機體功能正常時PCT可被完全降解，在健康者血清中的濃度極低，通常小于0.05～0.10 ng/mL，在嚴重的全身感染時，PCT迅速升高至可被檢測的濃度。有報道稱其水平可高達100 μg/L，而在機體局部感染時PCT的升高幅度可以很小，通常被認為對全身感染的特異性較高[10]。

研究人員分析發(fā)現(xiàn)，死亡患者的PCT、CRP水平與PSI評分均明顯高于生存的患者，與國內(nèi)早期報道一致[11-12]。對三者進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，PCT水平與PSI評分呈正相關(guān)，PSI評分越高、PCT濃度上升越高，表明PCT水平能夠從一定程度上反映病情的嚴重程度；而CRP與PSI評分則不存在明顯的相關(guān)性。進行ROC分析發(fā)現(xiàn)，以PCT≥2.98 ng/mL為診斷分界值，預(yù)測重癥肺炎患者的30 d病死率，其AUC為0.737，和PSI的AUC(0.784)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均明顯高于CRP的AUC(0.586)。進一步的分析表明，PCT與PSI的敏感度、特異度都明顯高于CRP，表明PCT水平與PSI評分對30 d病死率的預(yù)測效果好于CRP水平，患者入院時PCT水平高，患者30 d內(nèi)死亡的可能性大。

總體來說，PCT水平能夠反映老年重癥肺炎患者的病情嚴重程度，與30 d病死率之間存在較大的關(guān)聯(lián)性，具有不錯的預(yù)測價值。但是，研究時間、樣本數(shù)量有限，本研究結(jié)論尚未有確切定論，需進一步更大數(shù)量的研究證實。值得注意的是，僅僅依據(jù)1個或者幾個生化檢驗來作為判斷病情的依據(jù)是不足的，研究中也存在CRP、PCT明顯升高而患者最終存活的個案，臨床醫(yī)師需要將生化指標與臨床癥狀統(tǒng)一起來，綜合進行分析，指導(dǎo)臨床工作。

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Procalcitonin effect on elderly patients with severe pneumonia in 30 day mortality

LUGuang-bing

(DepartmentofPulmonary,TraditionalChinesemedicineHospitalofMeishan,Meishan，Sichuan620000，China)

Objective To observe the serum procalcitonin (PCT) in the assessment of elderly patients with severe pneumonia in 30 d mortality value.Methods 132 cases of elderly patients with severe pneumonia were studied from January 2011 to December 2014 in department of respiration and intensive care unit of Traditional Chinese medicine Hospital of Meishan,Compare serum procalcitonin(PCT),C-reactive protein (CRP) level,pneumonia severity index (PSI) scoring record of 30 d of treatment,the mortality of patients.By receiver operating characteristic curve (ROC) analysis of serum procalcitonin value for predicting 30 d mortality,calculating the area under the curve (AUC).Results By the end of 30 d of treatment,79 patients died,53 patients were alive.Death in patients with PCT,CRP level and PSI score was significantly higher than the level of survival patients and score,there is no significant correlation between PCT and CRP,there is a significant correlation between PCT and PSI,with PCT more than 2.98 ng/mL diagnosis value in predicting 30 d mortality in patients with severe pneumonia,the area under the ROC curve (AUC) was 0.737,and PSI AUC (0.784) had no significant difference when compared to CRP,higher than that of AUC (0.586).PCT and PSI sensitivity,specificity were significantly higher than that of CRP.Conclusion The level of PCT has a good predictive value for the elderly patients with severe pneumonia and 30 d mortality.

procalcitonin; severe pneumonia; 30 day mortality; C-reactive protein; pneumonia severity index

陸光兵，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸方面的臨床工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.022

A

1672-9455(2015)18-2705-03

2015-03-12

2015-04-10)