2011～2013年醫(yī)院前4位革蘭陰性菌分布、變遷特點及耐藥分析*

馬曉玉，姜 黎△，李 波，夏太國，龐 博，蘇曉紅(.四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院 6930； .四川省成都市郫縣人民醫(yī)院 6730)

?

·論 著·

2011～2013年醫(yī)院前4位革蘭陰性菌分布、變遷特點及耐藥分析*

馬曉玉1，姜 黎1△，李 波2，夏太國1，龐 博1，蘇曉紅1(1.四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院 611930； 2.四川省成都市郫縣人民醫(yī)院 611730)

目的 分析醫(yī)院2011～2013年主要革蘭陰性(G-)菌分布、變遷及耐藥性，以指導臨床抗菌藥物合理使用。方法 回顧性分析2011～2013年送檢標本中的主要G-菌分布、變遷及耐藥性；采用DL Medcal DL-96Ⅱ細菌鑒定儀及其配套鑒定卡進行菌株及藥敏試驗；并采用WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。結(jié)果 2011～2013年送檢標本呈明顯增多趨勢，3年共分離出病原菌1 778株，G-菌1 324株，占74.46%；G+菌419株，占23.57%；真菌35株，占1.97%。排名前4位的G-菌依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌3年來對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較低，2011～2013年臨床標本中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌3年間總檢出率分別為51.29%和37.92%；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低。結(jié)論 醫(yī)院病原菌以G-菌為主，主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率3年間變化不明顯，顯示出較高的敏感性。

革蘭陰性菌； 耐藥菌； 抗菌藥物

近年來隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，致使醫(yī)院感染病原菌耐藥率逐年攀升?？咕幬锏哪退幀F(xiàn)象已成為亟待解決的一個重大健康問題。其中，革蘭陰性(G-)菌是醫(yī)院感染的主要病原菌，因此定期監(jiān)測G-菌的分布情況、變遷特點及耐藥性，將對臨床合理選擇抗菌藥物、控制醫(yī)院感染具有重要意義[1]。本研究對2011～2013年醫(yī)院檢出的主要G-菌進行統(tǒng)計分析，以期為臨床醫(yī)生合理選擇抗菌藥物提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集醫(yī)院2011～2013年臨床標本(尿液、血液、痰、分泌物等)中培養(yǎng)得到的G-菌1 324株，同一患者剔除相同部位的重復菌株，其中排名前4位的是：大腸埃希菌347株；肺炎克雷伯菌298株；銅綠假單胞菌224株；鮑曼不動桿菌166株。

1.2 方法 試驗采用迪爾 DL-96Ⅱ細菌鑒定儀，鑒定細菌至菌種的水平。藥物敏感性試驗用儀器微量肉湯稀釋法。按美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2011年標準進行試驗結(jié)果解釋。按照CLSI 2012年規(guī)定判斷折點，本研究結(jié)果將中介一并統(tǒng)計為耐藥，比較不同細菌對藥物敏感率的變化。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212。菌株均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6軟件或EXCEL2007軟件進行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院病原菌基本情況 醫(yī)院2011～2013年共送檢8 502個樣本，共檢出病原菌1 778株，其中革蘭陽性(G+)菌419株，占23.57%；G-菌1 324株，占74.46%；真菌35株，占1.97%。見表1。

2.2 檢出主要G-菌分布情況 2011～2013年醫(yī)院共檢出G-菌1 324株，其中最多的是大腸埃希菌347株，占總G-菌的26.21%；其次為肺炎克雷伯菌298株，占總G-菌的22.51%；銅綠假單胞菌224株，占總G-菌的16.92%；鮑曼不動桿菌166株，占總G-菌的12.54%，見表2。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株分布情況及檢出率見表3。

表1 2011～2013年檢出病原菌構(gòu)成比

表2 2011～2013年排名前4位G-菌分布情況[n(%)]

表3 G-菌產(chǎn)ESBLs情況

表4 347株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

注：-表示未做藥敏試驗。

2.3 排名前4位的G-菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 見表4。由表4可知，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性較好。2011～2013年醫(yī)院常用抗菌藥物對銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥率見表5、6。

表5 298株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

續(xù)表5 298株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

注：-表示未做藥敏試驗。

表6 2011～2013年銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌 對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

注：-表示未做藥敏試驗。

3 討 論

3.1 主要G-菌的分布情況 由表1、2可知，2011～2013年醫(yī)院檢出的G-菌明顯多于G+菌，檢出的G-菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等為主。2011年肺炎克雷伯菌排在第1位，其次為大腸埃希菌；2012～2013年大腸埃希菌排在第1。但2013年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌的檢出數(shù)量均有所下降，銅綠假單胞菌的數(shù)量有所上升。綜合3年來醫(yī)院病原菌的檢出情況可知，院內(nèi)感染的主要致病菌為G-菌，這與多數(shù)研究報道相似[1-3]。

3.2 排名前4位G-菌與抗菌藥物敏感情況 2011～2013年醫(yī)院最主要的病原菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，此兩者同屬腸桿菌科細菌，為常見的機會致病菌，常引起醫(yī)院感染。連續(xù)3年二者均對亞胺培南和美羅培南表現(xiàn)出較高的敏感性，揭示碳青霉烯類抗菌藥物仍是目前最有效的抗菌藥物，研究結(jié)果與夏夢巖等[4]報道一致。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林的耐藥率為100.00%，但對其酶抑制劑較為敏感，尤其是哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率僅在10.00%左右，揭示該藥仍是對抗大腸埃希菌的很有效藥物，β-內(nèi)酰胺酶可能仍是大腸埃希菌耐藥的主要機制；硝基呋喃類呋喃妥因?qū)煞N細菌的耐藥率呈下降趨勢，與多數(shù)報道相似[5-6]。同為腸桿菌科不同種屬的兩種細菌其耐藥性的差異主要表現(xiàn)為大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率大多在50.00%以上；而肺炎克雷伯菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率分別在43%、32%左右，并且產(chǎn)ESBLs的均大于非產(chǎn)ESBLs。第3代、第4代頭孢菌素對非產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌呈現(xiàn)出較好的敏感性，但對產(chǎn)ESBLs的細菌均具有較高耐藥性，揭示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥機制與其產(chǎn)生的ESBLs密切相關(guān)。

目前臨床最常見的院內(nèi)感染條件致病菌銅綠假單胞菌，在自然界中廣泛存在，可引起人體各部位感染[7]。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，醫(yī)院銅綠假單胞菌的檢出率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(44株→83株→97株)，經(jīng)過2011年抗菌藥物專項整治，2012年銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物耐藥率均呈現(xiàn)出下降趨勢，但2013年耐藥率有所回升。研究顯示銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟及美羅培南、亞胺培南等耐藥率相對較低。此外，銅綠假單胞菌在皮膚和呼吸道的定植率很高，要明確其是感染還是定植，建議結(jié)合患者臨床癥狀并參考細菌培養(yǎng)結(jié)果，避免盲目治療進一步導致耐藥情況的加劇[7-9]。

鮑曼不動桿菌是一類沒有動力、不發(fā)酵糖類、氧化酶陰性的G-桿菌。近年來，因其多耐藥、廣泛耐藥、泛耐藥菌株的出現(xiàn)導致臨床病死率不斷攀升[10-11]。研究結(jié)果顯示，本院鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉的耐藥率較低，為3.50%左右；但對碳青霉烯類亞胺培南的耐藥率呈上升趨勢，2013年為49.15%；對頭孢菌素類頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶的耐藥率在60.00%以上。揭示本院多耐藥的菌株亦呈上升趨勢，鮑曼不動桿菌的耐藥機制復雜，多數(shù)抗菌藥物對其天然耐藥，對萬古霉素等固有耐藥，對氨芐西林、阿莫西林、第1代頭孢菌素天然耐藥[12]。2011～2013年耐藥率監(jiān)測結(jié)果顯示，目前頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉是本院抗鮑曼不動桿菌最有效的藥物，而應慎重使用耐藥率逐年升高的碳青霉烯類的亞胺培南。此外，多數(shù)研究揭示細菌發(fā)生耐藥性與抗菌藥物使用量關(guān)系密切[13]。故而，一方面，臨床醫(yī)生應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇適宜的抗菌藥物，其次對于類似多重耐藥的鮑曼不動桿菌治療時應考慮聯(lián)合用藥，可選用頭孢哌酮/舒巴坦單用或聯(lián)用第4代氨基糖苷類[14]。對于碳青霉烯類耐藥的可選擇多黏菌素B，但由于其具有一定的腎毒性、臨床使用經(jīng)驗有限等，在聯(lián)合用藥時需進行個體化用藥監(jiān)護[15-16]。

綜上所述，為更好地降低耐藥菌株的產(chǎn)生，醫(yī)院應進一步規(guī)范抗菌藥物的合理選擇，加強細菌耐藥性監(jiān)測，控制好院內(nèi)感染，防止和減少多重耐藥、泛耐藥菌株的擴散。此外，臨床醫(yī)生應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果并結(jié)合患者具體癥狀綜合考慮選擇抗菌藥物。

[1]彭曉燕,姚冰,李曉波.2009～2011年醫(yī)院革蘭陰性菌分布及耐藥性分析[J].西北藥學雜志,2013,28(2):201-203.

[2]楊萬春,王勇.我院2006～2008年常見細菌分布及耐藥性分析[J].臨床肺科雜志,2009,14(12):1692-1693.

[3]顧繼紅,繆麗燕.我院2005～2008年院內(nèi)感染病原微生物耐藥情況分析[J].中國藥房,2009,20(35):2755-2757.

[4]夏夢巖,高全成,袁晨光.大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌耐藥性的變遷研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(2):287-289.

[5]Meier S,Weber R,Zbinden R,et al.Extended-spectrum β-lactamase-producing gram-negative pathogens in community acquired urinary tracy infections:an increasing challenge for antimicrobial therapy[J].Infection,2011,39(4):333-340.

[6]畢禮明,朱冬云.遺忘的藥物——呋喃妥因在尿路感染中的應用[J].醫(yī)學與哲學,2010,31(3):60-61.

[7]邱春華,王靜,劉玉敏.330株銅綠假單胞菌耐藥情況分析[J].第三軍醫(yī)大學學報,2014,36(15):1613-1618.

[8]馮娜娜,李華茵,宋元林,等.醫(yī)院銅綠假單胞菌性肺炎對抗菌藥物耐藥性及死亡率相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(13):2917-2919.

[9]陽志勇,匡艷華,劉雙全,等.耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的藥物敏感性與耐藥機制研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(23):5181.

[10]張昭勇,楊宏偉,李顯東,等.分離自ICU臨床標本鮑曼不動桿菌耐藥性及多藥耐藥株感染危險因素分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2012,33(5):545-547.

[11]Lenie D,Alexandr N,Harad S.An increasing threat in hospitals:multidrug-resistant Acinetobacter baumannii[J].Nat Rev Microbiol,2007,5(12):939-951.

[12]黃瑩,韋柳華.2009～2013年我院鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測[J].藥物流行病學雜志,2014,23(8):492-494.

[13]洪輝波,陳萍花,郭少君,等.抗菌藥物的使用量與醫(yī)院感染常見病原菌耐藥性的相關(guān)性研究[J].中國藥房,2010,21(42):539-540.

[14]謝芬,丁永娟,周少丹,等.兩藥聯(lián)合應用抗多重耐藥醋酸酐鮑曼復合不動桿菌的研究[J].中國藥學雜志,2010,6(45):476-478.

[15]丁力,張志清,樊德厚,等.頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合異帕米星對頭孢吡肟耐藥鮑曼不動桿菌的體外抗菌分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2013,33(9):741-743.

[16]彭洋,盛朝輝,劉海玲,等.1例鮑曼不動桿菌感染高齡重癥肺炎患者的藥學監(jiān)護[J].中國藥師,2013,16(8):1223-1225.

Distribution and change characteristics of top four gram-negative bacteria and drug resistance analysis in our hospital during 2011-2013*

MAXiao-yu1,JIANGLi1△,LIBo2,XIATai-guo1,PANGBo1,SUXiao-hong1

(1.PengzhouMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Pengzhou,Sichuan611930,China;2.PixianCountyPeople′sHospital,Pixian,Sichuan611730,China)

Objective To analyze the distribution,changes and drug resistance of the main Gram-negative bacteria in our hospital during 2011-2013 for guiding clinically rational use of antibacterial drugs.Methods The distribution,changes and drug resistance of the main Gram-negative bacteria isolated from the submitted samples during 2011-2013 were retrospectively analyzed;The strain identification and antimicrobial susceptibility test were conducted by adopting the DL Medcal DL-96Ⅱfull-automatic bacterial identification instrument and its matched identification cards;the data were statistically analyzed by the WHONET5.6 software.Results The submitted samples for detection showed the increasing trend during 2011-2013.Totally 1 778 strains of pathogenic bacteria were isolated during these 3 years,including 1 324 stains of Gram-negative bacteria,accounting for 74.5%,419 strains of Gram-positive bacteria,accounting for 23.57% and 35 strains of fungi,accounting for 1.97%.The top 4 Gram-negative bacteria were in turn Escherichia coli,Klebsiella pneumonia,Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii.The resistance of Escherichia coli and Klebsiella pneumonia against carbapenems was still low in these 3 years.The detection rates of ESBLs-producing E.coli and K.pneumonia in the clinical specimens during 2011-2013 were 51.29% and 37.92% respectively.The resistance of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii against cefoperazone sodium/sulbactam sodium were still low.Conclusion The pathogens detected in our hospital are dominated by Gram-negative bacteria,which are mainly Escherichia coli,Klebsiella pneumonia,their resistance rate against carbapenems have no obvious change during these 3 years,and show a high sensitivity.

gram-negative bacteria; drug-resistance bacteria; antimicrobial agents

四川省彭州市科技計劃項目(2014-20)。

馬曉玉，女，本科，主管中藥師，主要從事中藥藥事管理及臨床藥學方面的研究?！?/p>

，E-mail：JL4921@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.019

A

1672-9455(2015)18-2697-03

2015-03-12

2015-04-21)