一例泌尿系感染性結(jié)石患者感染性休克的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

白向榮,閆素英,牟 燕

一例泌尿系感染性結(jié)石患者感染性休克的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

白向榮1,閆素英1,牟 燕2

目的 探討臨床藥師在感染性休克患者治療中全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)的作用。方法 根據(jù)感染性休克的疾病特點(diǎn)和患者的自身因素，總結(jié)針對(duì)該類(lèi)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)。結(jié)果 臨床藥師參與制訂抗感染治療方案、藥物劑量、藥物療效、藥物的遴選、不良反應(yīng)等，并將其作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)。結(jié)論 臨床藥師對(duì)患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題，成為藥物治療團(tuán)隊(duì)的一員。

感染性休克；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

0 引言

感染性結(jié)石又稱(chēng)鳥(niǎo)糞石(Struvite calculus)，是由細(xì)菌感染引起的結(jié)石，約占尿路結(jié)石的15%[1]。腎臟感染性結(jié)石往往生長(zhǎng)迅速，多呈鹿角形，常合并梗阻、感染及腎臟積水，多需要處理。腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡取石的治療中，如果存在感染性結(jié)石或結(jié)石內(nèi)有細(xì)菌，由于碎石過(guò)程中灌洗液壓力較高，導(dǎo)致細(xì)菌毒素吸收入血液，術(shù)后容易導(dǎo)致全身嚴(yán)重感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克，需及早予以重視并積極采取救治措施。筆者從抗感染藥物的選擇、藥物劑量的調(diào)整、藥物療效和藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)等方面進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討針對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)。

1 病例摘要

患者，女，44歲，體重57 kg?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石，予以口服排石顆粒治療，未規(guī)律治療。無(wú)排石史。3個(gè)月前體檢B超發(fā)現(xiàn)右腎多發(fā)結(jié)石，右腎多發(fā)囊腫，左腎重度積水，左輸尿管末端狹窄。此次為行經(jīng)皮腎碎石術(shù)入院。診斷：右腎結(jié)石、左腎積水。

入院后給予拉氧頭孢1 g (q12 h)+NS 100 mL進(jìn)行抗感染治療。患者于入院后第4天上午8∶00行經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。14∶00患者出現(xiàn)全身寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)39 ℃；心率加快(HR為105次/min)；血壓下降至90/60 mmHg；RR 20次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 2.41×109/L↓，N 0.15×109/L↓，N% 90.4%，RBC 2.99×1012/L↓，Hb 90 g/L↓，PLT 189×109/L，ALT 11 IU/L，AST 38 IU/L，CREA 127 μmol/mL↑，BUN 8.34 mmol/L↑，K 3.38 mmol/L，Na 146 mmol/L，GLU 4.83 mmol/L，凝血酶原時(shí)間62.0 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值1.37，凝血酶原時(shí)間16.9 s，纖維蛋白原1.54↓，APTT 49.2 s↑，TT 19.9 s，血漿二聚體2.1↑，pH 7.27，PCO234.2 mmHg，PO281.4 mmHg↑，Act 18.6 mmol/L↓，Std 18.5 mmol/L↓，Cto2 18.1 mmol/L↓，剩余堿7.2 mmol/L↓，血氧飽和度98.8%。尿液呈血性。診斷為感染性休克。立即給予液體復(fù)蘇治療，輸注濃縮紅細(xì)胞4 U、新鮮血漿200 mL。給予美羅培南1 g (q8 h)+NS 100 mL、替考拉寧400 mg (qd)+NS 100 mL、奧硝唑0.5 g (q12 h)進(jìn)行抗感染治療。去甲腎上腺素2 mg溶于NS 10 mL泵入維持血壓治療。血凝酶2 U入小壺、注射用卡絡(luò)磺鈉 80 mg (q12 h)+NS 100 mL止血治療。靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。靜脈給予奧美拉唑42.6 mg (q12 h)+NS 100 mL預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。同時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)等常規(guī)處理，并給予血細(xì)菌培養(yǎng)檢查。術(shù)后第2天患者T 37.8 ℃，心率120次/min，血壓110/70 mmHg，RR 30次/min，患者神情、精神差，伴發(fā)熱，腹瀉2次。血常規(guī)示：WBC 11.49×109/L↑，N% 97.2%↑，Hb 82 g/L↓，PLT 92×109/L↓，CREA 225 μmol/L↑。血涂片：陽(yáng)性球菌?？紤]患者感染加重，血小板計(jì)數(shù)下降，輸注血漿。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)腹瀉5次，為稀便。血培養(yǎng)：緩慢葡萄球菌，對(duì)利奈唑胺、莫西沙星、替考拉寧、萬(wàn)古霉素敏感。糞便涂片：細(xì)菌量減少，部分陽(yáng)性球菌、部分陰性桿菌?？紤]為抗生素相關(guān)性腹瀉，給予口服甲硝唑0.4 g口服，同時(shí)給予微生態(tài)制劑地衣芽孢桿菌0.5 g，雙歧三聯(lián)桿菌0.42 g，均為3次/d。同時(shí)停止奧美拉唑靜脈輸注治療。藥師分析：緩慢葡萄球菌為凝固酶陰性葡萄球菌，研究報(bào)道在無(wú)癥狀的菌尿患者中可以檢出，很少引起感染[2]。因此建議醫(yī)生繼續(xù)目前的治療。患者同時(shí)給予加用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑治療。術(shù)后第4天，患者腹瀉次數(shù)減少，為3次。查體：T 38.5 ℃,HR 120次/min,血壓95/60 mmHg,RR 32次/min。加用環(huán)丙沙星400 mg (q12 h)治療。建議醫(yī)生依據(jù)患者肌酐清除率調(diào)整為400 mg (qd)。醫(yī)生采納。術(shù)后第7天，患者體溫正常，未出現(xiàn)腹瀉，停用甲硝唑、微生態(tài)制劑治療，患者的營(yíng)養(yǎng)改善、感染控制，病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)進(jìn)行治療。

2 藥師監(jiān)護(hù)點(diǎn)

2.1 抗感染藥物治療的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 該患者既往腎功能不全，肌酐水平較高，臨床藥師監(jiān)護(hù)患者腎功能，同時(shí)在藥物劑量上依據(jù)肌酐清除率計(jì)算(見(jiàn)表1)；結(jié)合患者病情，對(duì)患者用藥劑量進(jìn)行監(jiān)護(hù)。患者肌酐清除率為46 mL/min，臨床藥師建議醫(yī)生調(diào)整美羅培南劑量為1 g (q12 h)、替考拉寧400 mg (q48 h)?；颊吒腥拘孕菘耍科?yáng)性菌，考慮到患者腎功能不全，避免使用對(duì)腎功能有影響的藥物，因此建議使用替考拉寧400 mg (qd)治療，3 d后改為400 mg (q48 h)。術(shù)后第3天，患者肌酐水平219 mmol/L，肌酐清除率為25 mL/min，建議醫(yī)生將環(huán)丙沙星的劑量調(diào)整為400 mg (qd)治療。

表1 不同藥物的劑量調(diào)整

2.2 細(xì)菌病原學(xué)結(jié)果監(jiān)護(hù) 該患者血培養(yǎng)為緩慢葡萄球菌，是一種凝固酶陰性葡萄球菌。該菌屬首次由Kloos在1976年報(bào)道，從動(dòng)物和人體的皮膚中培養(yǎng)檢出[3]；最早由Chleifer 在1983年對(duì)松鼠葡萄球菌屬重新歸類(lèi)中提出[4]。關(guān)于緩慢葡萄球菌是否引起臨床有意義的感染存在爭(zhēng)議，目前認(rèn)為此細(xì)菌在人體的檢出少見(jiàn)。目前的研究發(fā)現(xiàn)，緩慢葡萄球菌常見(jiàn)于無(wú)癥狀菌尿患者的尿液中。Stepanovic等[5]進(jìn)行了為期3年的研究，共分析32 741份尿液樣本，檢出凝固酶陰性葡萄球菌1 633例，其中僅有1例是由緩慢葡萄球菌引起的尿路感染，并同時(shí)混合屎腸球菌。臨床藥師認(rèn)為，緩慢葡萄球菌引起的感染少見(jiàn)，暫不考慮該菌引起的感染，同時(shí)患者的感染癥狀沒(méi)有控制，因此繼續(xù)目前的治療方案。

2.3 抗生素相關(guān)性腹瀉的監(jiān)護(hù) 2013年美國(guó)艱難梭菌感染的診斷、治療、預(yù)防指南推薦[6]：治療初次發(fā)作的輕、中度成人艱難梭菌感染首選甲硝唑口服，500 mg/次，3次/d，療程10～14 d。治療初次發(fā)作的重癥成人艱難梭菌感染首選萬(wàn)古霉素口服，125 mg/次，4次/d，療程10～14 d。治療嚴(yán)重復(fù)雜的CDI，推薦萬(wàn)古霉素500 mg口服，4次/d；甲硝唑500 mg，每8 h靜脈注射1 次；并用萬(wàn)古霉素500 mg+500 mL生理鹽水灌腸。臨床藥師監(jiān)護(hù)患者腹瀉發(fā)生次數(shù)及發(fā)生情況。結(jié)合患者病情—該患者出現(xiàn)腹瀉次數(shù)增多，同時(shí)使用美羅培南、萬(wàn)古霉素廣譜抗菌藥物，考慮艱難梭菌感染的可能。結(jié)合該患者未出現(xiàn)血清白蛋白<3 g/d、血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L，考慮為輕、中度腹瀉。給予口服甲硝唑500 mg/次，q8 h。我院口服甲硝唑?yàn)?.2 g/片，因此給予400 mg tid治療，醫(yī)生采納，同時(shí)監(jiān)護(hù)患者腹瀉情況。治療第4天，患者腹瀉好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

3 討論

該例泌尿感染性結(jié)石患者，行體外碎石術(shù)后，由于細(xì)菌突然釋放入血，出現(xiàn)感染性休克。依據(jù)指南推薦[7]，對(duì)于此類(lèi)患者，①擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒：建立深靜脈通道，快速補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，依據(jù)抗休克補(bǔ)液原則，據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果適量補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液，糾正酸中毒；②應(yīng)用血管活性藥物去甲腎上腺素，以確?；颊咂骄鶆?dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg；③確診感染性休克和非感染性休克嚴(yán)重膿毒癥后1 h內(nèi)靜脈注射有效的抗菌藥物為治療管理的目標(biāo)。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療中，依據(jù)膿毒癥可能感染灶，對(duì)所有可能的病原體(細(xì)菌和/或真菌或病毒)可給予1個(gè)或多個(gè)有效的、組織內(nèi)有足夠滲透濃度的藥物。因此，藥師在考慮藥物的抗菌譜及藥物不良反應(yīng)、患者的腎功能情況、藥物在尿液中濃度等方面提出用藥建議，同時(shí)，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者用藥后體溫和血象的波動(dòng)情況，對(duì)抗感染治療的療效進(jìn)行了重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。此外，對(duì)臨床患者病情及其他藥物治療效果進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)并提醒醫(yī)師予以避免?；颊哐囵B(yǎng)為緩慢葡萄球菌，藥師通過(guò)查找文獻(xiàn)，對(duì)病原學(xué)進(jìn)行分析，從而進(jìn)行用藥方案的制定。

抗生素相關(guān)性腹瀉常發(fā)生于年齡大、基礎(chǔ)性疾病、免疫功能受抑、抗菌藥物暴露等人群中。過(guò)度應(yīng)用抗菌藥物、免疫抑制劑及其他改變宿主免疫功能的醫(yī)療操作，使耐藥的艱難梭菌產(chǎn)毒株過(guò)度繁殖并釋放毒素，導(dǎo)致艱難梭菌相關(guān)性腹瀉。目前，指南依據(jù)腹瀉程度進(jìn)行分級(jí)，并依據(jù)不同的分級(jí)程度進(jìn)行治療方案的推薦，以保證治療療效，避免細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。臨床藥師監(jiān)護(hù)患者抗生素腹瀉發(fā)生情況，同時(shí)監(jiān)護(hù)醫(yī)生對(duì)指南的依從性，制定抗菌藥物管理方案，減少?gòu)V譜抗菌藥物的使用，降低抗生素相關(guān)腹瀉的發(fā)生[8]。

綜上所述，臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)已經(jīng)成為醫(yī)療過(guò)程中不可缺失的部分。臨床藥師在實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程中，通過(guò)協(xié)助醫(yī)生制定藥物治療方案，監(jiān)護(hù)藥物療效和不良反應(yīng)等，從而參與藥物治療，成為治療團(tuán)隊(duì)中的一員。

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Pharmaceutical care for a septic shock patient with urinary tract infection induced by calculus

BAI Xiang-rong1,YAN Su-ying1,MU Yan2

(1.Department of Pharmacy,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China;2.Department of Pharmacy,Shandong Provincial Qianfoshan Hospital,Jinan 250014,China)

Objective To investigate the role of clinical pharmacists in the pharmaceutical care for a patient with septic shock after surgery of extracorporeal shock wave lithotripsy.Methods The pharmaceutical care was implemented according to the characteristics of septic shock and the patient′s factors.Results Clinical pharmacists could give pharmaceutical care by using anti-infective therapy,drug dosage,drug efficacy,selection of drugs,adverse reactions as the key points,and participated in the related work.Conclusion Clinical pharmacists should provide pharmaceutical care for the patient,solve the drug related problem,and participate in the process of clinical medication.

Septic shock;Clinical pharmacists;Pharmaceutical care

2014-05-29

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053;2.山東省千佛山醫(yī)院藥劑科，濟(jì)南 250014

10.14053/j.cnki.ppcr.201502021