臨床藥師參與潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療

邱 爽，崔向麗，王華光，劉麗宏

·臨床藥學(xué)·

臨床藥師參與潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療

邱 爽，崔向麗，王華光，劉麗宏*

目的 探討臨床藥師參與潰瘍性結(jié)腸炎患者術(shù)后感染的治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的方法。方法 臨床藥師參與潰瘍性結(jié)腸炎患者治療，以圍手術(shù)期用藥、抗菌藥物的調(diào)整及血藥濃度監(jiān)測(cè)等為工作重點(diǎn)，進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果 臨床藥師積極參與治療，提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)生較為成功地治愈患者，并對(duì)萬古霉素治療MRSA有了新的認(rèn)識(shí)。結(jié)論 臨床藥師參與臨床藥物治療過程，為患者制訂個(gè)體化的治療方案，可以有效促進(jìn)臨床合理用藥，保證患者用藥安全。

潰瘍性結(jié)腸炎；抗菌藥物；血藥濃度監(jiān)測(cè)；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

0 引言

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是指侵及結(jié)腸黏膜的慢性非特異性炎性疾病，常始自左半結(jié)腸，可向結(jié)腸近端乃至全結(jié)腸(以連續(xù)方式)逐漸進(jìn)展[1]。臨床癥狀輕重不一，緩解與發(fā)作可相互交替。腸炎的主要臨床表現(xiàn)：腹瀉、粘液便及膿血便，輕度結(jié)腸炎患者每天3～4次，重者數(shù)十次或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)；腹痛，輕度結(jié)腸炎患者無腹痛或僅有腹部不適，一般有輕度至中度腹痛，多為左下腹或下腹陣痛。有腹痛—便意—便后緩解的規(guī)律。其他癥狀：腹脹、消瘦、乏力、腸鳴、失眠、多夢(mèng)、怕冷等癥。西藥治療主要是柳氮磺吡啶、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。本文介紹臨床藥師在普外科參與1例潰瘍性結(jié)腸炎患者藥物治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在抗感染治療及營養(yǎng)支持治療過程中協(xié)助外科醫(yī)生制訂有效的藥物治療方案。

1 病例資料

患者，男，48歲，身高170 cm，體重45 kg。因潰瘍性結(jié)腸炎入院。病史：8年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便每天約15次，量不等，暗紅色稀水狀便，混有較多粘液，無明顯腹部包塊，不伴發(fā)熱，腹痛為下腹間斷針刺樣痛，便后可緩解，無腹脹、惡心、嘔吐、乏力、納差等不適。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腸鏡檢查，診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，給予柳氮磺吡啶治療，腹痛腹瀉稍緩解，出院后繼續(xù)服藥。3個(gè)月前癥狀加重，再次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予美沙拉秦片、醋酸潑尼松治療，癥狀緩解出院。最近3 d，患者上述癥狀發(fā)作頻繁，伴下腹劇痛，腰椎及膝關(guān)節(jié)疼痛，遂來我院就診，于2013年12月23日以“潰瘍性結(jié)腸炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，有低熱，精神欠佳，食欲尚可，睡眠欠佳，小便無異常，體重減輕10 kg。入院前血常規(guī)：WBC 11.97×109/L，NE% 80.3%。

2 治療過程及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 主要治療過程

2.1.1 手術(shù)治療 此患者屬于反復(fù)發(fā)作，應(yīng)盡快考慮手術(shù)治療。入院后完善相關(guān)檢查。腸鏡病理示：橫結(jié)腸、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸炎性滲出物，壞死物及結(jié)腸粘膜重度急性及慢性炎癥。診斷明確，先行營養(yǎng)支持、止瀉、抗感染等治療。于2014年1月7日行腹腔鏡下全結(jié)直腸切除術(shù)。術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液、抑酸、營養(yǎng)支持等治療。

2.1.2 病情變化 14日(術(shù)后7 d)，患者突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)。查體：體溫38.5 ℃，血壓130/70 mmHg，心率112次/min，呼吸25次/min，血氧飽和度99%，心肺未見明顯異常，腹軟，無明顯壓痛、反跳痛。醫(yī)生考慮可能是輸液導(dǎo)致的不良反應(yīng)，予患者心電監(jiān)護(hù)，肌注鹽酸苯海拉明20 mg及地塞米松10 mg靜脈小壺，并且保證補(bǔ)液量。同時(shí)停用頭孢西丁靜脈滴注，密切觀察。次日患者仍陣發(fā)寒戰(zhàn)，體溫最高39.2 ℃。血常規(guī)示：WBC 14.83×109/L，NE% 93.7%，PCT 91.31 ng/mL，提示患者存在重度感染，應(yīng)排除輸液不良反應(yīng)，臨床藥師建議升級(jí)抗菌藥物抗感染治療。積極完善各項(xiàng)檢查，尋找感染灶。

2.1.3 二次手術(shù) 22日患者術(shù)后第15天出現(xiàn)肛門出血、色鮮紅、肛周劇烈疼痛，可觸及肛周一包裹性包塊，可移動(dòng)。電子腸鏡示：肛管吻合口前壁可見直徑約3～5 mm的瘺口，有暗紅色血性液體流入腸腔。肛周膿腫診斷明確，于23日行肛周膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后坐浴，抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療?；颊叨涡g(shù)后恢復(fù)較快，無發(fā)熱、腹痛，切口愈合良好，吻合口無滲出，拔出腹腔引流管后，慢慢恢復(fù)飲食。于2月10日康復(fù)出院。

患者住院期間PCT檢查見表1，萬古霉素血藥濃度測(cè)定見表2。

表1 患者住院期間PCT檢查結(jié)果

表2 患者住院期間萬古霉素血藥濃度結(jié)果

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.2.1 圍手術(shù)期用藥 患者潰瘍性結(jié)腸炎，病情較重，腹痛腹瀉明顯。給予柳氮磺吡啶常規(guī)治療，同時(shí)給予思密達(dá)止瀉及微生物制劑調(diào)節(jié)腸道菌群。因有炎性滲出給予頭孢西丁2 g bid靜脈滴注抗感染治療。臨床藥師認(rèn)為，對(duì)于中重度感染藥物治療要足量，日劑量應(yīng)為6～8 g，且頭孢西丁為時(shí)間依賴性抗菌藥物，半衰期只有40 min，給藥頻次應(yīng)為3～4次/d。為達(dá)到較好的治療效果，建議將頭孢西丁2 g bid更改為2 g q8 h靜脈滴注。醫(yī)生采納建議。患者腹痛腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，感染控制后，于1月7日進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后均使用頭孢西丁治療。此例患者使用抗菌藥物已不屬于圍手術(shù)期預(yù)防用藥范疇，屬于抗感染治療[2]，術(shù)后根據(jù)患者臨床反應(yīng)決定用藥療程。同時(shí)，臨床藥師協(xié)助醫(yī)生計(jì)算胃腸道手術(shù)患者禁食后靜脈營養(yǎng)所需能量。為保證術(shù)后吻合口恢復(fù)，應(yīng)先采取腸外營養(yǎng)支持治療，逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡。急性期患者遵循“允許性低攝入”原則，給予20～25 kcal/(kg·d)，以避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給適當(dāng)增加至30～35 kcal/(kg·d)，減少低蛋白血癥的發(fā)生，加快傷口愈合。根據(jù)體重核算出該患者目前每日所需總能量(約1 100 kcal)，待情況穩(wěn)定后，可增加至1 500 kcal左右，同時(shí)注意微量元素及電解質(zhì)的補(bǔ)充。醫(yī)生采納藥師建議。

2.2.2 抗菌藥物的調(diào)整 14日，患者突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，體溫38.9 ℃，醫(yī)生考慮可能為輸液反應(yīng)，停用抗菌藥物、對(duì)癥治療后未見好轉(zhuǎn)。次日，患者WBC 14.83×109/L，NE% 93.7%，當(dāng)日PCT報(bào)告結(jié)果是91.31 ng/mL，提示重度感染[3]。藥師認(rèn)為，可排除輸液的不良反應(yīng)，建議升級(jí)使用抗菌藥物，改用頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g q12 h經(jīng)驗(yàn)性治療，同時(shí)送檢病原學(xué)，及時(shí)依據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整用藥。由于患者伴有腹瀉癥狀，藥師建議急查難辨梭菌A/B毒素，結(jié)果為陰性，可排除抗生素相關(guān)性腹瀉。給予思密達(dá)止瀉及腸道菌群調(diào)節(jié)藥物治療。17日，血培養(yǎng)報(bào)警：G+球菌。藥師建議：雖未培養(yǎng)出具體細(xì)菌，但也應(yīng)針對(duì)G+球菌治療，立即停用廣譜頭孢哌酮舒巴坦鈉，改用萬古霉素1 g q12 h，聯(lián)合甲硝唑注射液0.5 g bid，覆蓋陽性菌及厭氧菌治療。醫(yī)生采納建議。20日，患者血培養(yǎng)結(jié)果：MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，對(duì)萬古霉素及利奈唑胺敏感。萬古霉素的MIC值≤0.5 μg/mL。藥敏結(jié)果證明選用抗菌藥物正確，可繼續(xù)原方案治療。

使用萬古霉素治療需監(jiān)測(cè)谷濃度來反映治療的有效性。抽血時(shí)間是藥物達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度后，約經(jīng)過4～5個(gè)半衰期，第5劑給藥前。19日監(jiān)測(cè)萬古霉素血藥濃度為4.70 μg/mL。根據(jù)指南，萬古霉素的谷濃度要求有效范圍是10～20 μg/mL[4]，此患者的萬古霉素未達(dá)到有效治療濃度，藥師建議，需增加藥物劑量，但考慮患者體重較輕(45 kg)，18日Cr為69.7 μmol/L，計(jì)算得Ccr為72.61 mL/min。每日先增加0.5 g，早上1.5 g，ivgtt；晚上1.0 g，ivgtt，q12 h給藥。觀察療效并監(jiān)測(cè)腎功。萬古霉素增加劑量后，溶媒量也應(yīng)增加，為避免紅人綜合征不良反應(yīng)的發(fā)生，1.5 g萬古霉素需溶解在500 mL 0.9% NaCl中，輸注過程中注意監(jiān)測(cè)[5]。

萬古霉素劑量調(diào)整后，21日再次檢測(cè)的血藥濃度為9.98 μg/mL。根據(jù)耐甲氧西林葡萄球菌感染防治專家共識(shí)，使用萬古霉素治療MRSA，為取得良好的治療效果，血藥濃度一般應(yīng)控制在15 μg/mL以上[6]。但是臨床藥師認(rèn)為此患者體重較輕，按體重計(jì)算藥物用量(15～20 mg/kg)已接近上限。血藥濃度不能作為唯一的調(diào)整劑量的依據(jù)，萬古霉素是時(shí)間依賴性抗菌藥物，需根據(jù)T>MIC評(píng)價(jià)臨床療效[7]。研究證實(shí)，萬古霉素對(duì)金葡菌的活性與其濃度無關(guān)，而與曲線下面積與最低抑菌濃度比值(AUC/MIC)有關(guān)，AUC/MIC=400是一個(gè)理想的PK/PD數(shù)值。當(dāng)萬古霉素MIC=4 mg/L時(shí)，治療失敗率為60%；如果MIC<1 mg/L，萬古霉素谷濃度15～20 mg/L，絕大多數(shù)患者可達(dá)到AUC/MIC>400的殺菌最佳效果。該患者測(cè)得的MIC值≤0.5 μg/mL，血藥濃度維持在9.89 μg/mL，可以達(dá)到AUC/MIC>400，保證殺菌效果。同時(shí)結(jié)合患者臨床癥狀，綜合評(píng)價(jià)治療效果，17-21日已使用萬古霉素治療5 d，血常規(guī)：WBC 11.83×109/L，NE% 80.1%，呈下降趨勢(shì)，體溫也有明顯下降，患者未訴寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹痛等不適，整體情況均較前好轉(zhuǎn)。故考慮不做總劑量的調(diào)整。

為了更好地維持有效血藥濃度，保證T>MIC，調(diào)整用藥方案，使日總劑量不變，由q12 h調(diào)整為q8 h。即：早1.0 g，ivgtt；中午0.5 g，ivgtt；晚1.0 g，ivgtt。并建議復(fù)查PCT。22日PCT回報(bào)0.53 ng/mL，有大幅度下降，可以視為感染好轉(zhuǎn)、治療有效。治療后患者PCT水平快速下降至<1 ng/mL時(shí)，表示預(yù)后良好[8]。但此患者血常規(guī)、PCT均未降至正常，體溫波動(dòng)在37.5 ℃左右，提示感染仍存在。需繼續(xù)治療。注意監(jiān)測(cè)肝腎功能、凝血功能。

2.2.3 抗菌藥物的療程 22日，患者出現(xiàn)肛門出血、色鮮紅、肛周劇烈疼痛。通過腸鏡找到感染灶，明確肛周膿腫，23日行切開引流二次手術(shù)。手術(shù)期抗菌藥物使用方案不變。術(shù)后患者情況穩(wěn)定，體溫波動(dòng)于37 ℃，未再升高，腹痛較前均有所好轉(zhuǎn)，傷口愈合良好，無滲出、紅腫等。26日復(fù)查PCT：0.24 ng/mL，基本沒有細(xì)菌感染或感染恢復(fù)期。全血細(xì)胞分析：WBC 8.92×109/L，NE% 81.4%，體溫為36.8 ℃。目前外科手術(shù)已去除感染灶，患者處于術(shù)后恢復(fù)期，無術(shù)后感染。中性粒細(xì)胞未降至正常，考慮是患者術(shù)后的應(yīng)激性反應(yīng)。臨床藥師與醫(yī)生商議，萬古霉素、甲硝唑繼續(xù)鞏固治療2 d。28日，NE%降至72.1%，臨床藥師建議停用所有抗菌藥物，只給予患者對(duì)癥支持治療，將腸外營養(yǎng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡，總熱量維持約1 500 kcal，醫(yī)生采納建議。

3 討論

患者潰瘍性結(jié)腸炎診斷明確，病史較長，反復(fù)發(fā)作，只有進(jìn)行手術(shù)治療才能根治。但術(shù)后出現(xiàn)二次感染的病情變化，導(dǎo)致患者病程延長。臨床藥師全程參與治療過程，與醫(yī)生一起分析患者的抗感染及營養(yǎng)支持等藥物治療方案，提出合理化建議，均被臨床醫(yī)生接受。治療結(jié)果表明，臨床藥師關(guān)于抗菌藥物的選擇和劑量調(diào)整的建議使患者得到及時(shí)有效的救治。臨床藥師并未單純根據(jù)血藥濃度結(jié)果調(diào)整萬古霉素的劑量，而是根據(jù)藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)(PK/PD)結(jié)合MIC，為患者制訂合理的給藥劑量和給藥間隔，使患者取得較好的治療效果，避免了過度治療，減少不必要的經(jīng)濟(jì)支出。

藥師走向臨床參與臨床藥物治療，是臨床醫(yī)療工作的需要，是新醫(yī)改后醫(yī)院對(duì)藥師提出的更高要求。藥師的工作重心不再是藥品調(diào)配，而是面向臨床，開展“以病人為中心”的藥學(xué)服務(wù)工作。如優(yōu)化治療方案、提供藥學(xué)信息服務(wù)、監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)、根據(jù)指南制訂藥物治療方案、提供用藥教育、解答患者咨詢等。通過該病例的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐，筆者體會(huì)，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)疾病、患者基本情況和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的分析能力，發(fā)揮自身藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，根據(jù)相關(guān)指南制訂用藥方案，對(duì)患者實(shí)施全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高用藥的科學(xué)性、有效性、合理性與安全性，充分體現(xiàn)出臨床藥師是藥物治療團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一員。

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Clinical pharmacists participating in the medication of ulcerative colitis

QIU Shuang,CUI Xiang-li,WANG Hua-guang,LIU Li-hong*

(Department of Pharmacy,Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China)

Objective To explore the measures of clinical pharmacists participating in the treatment and pharmaceutical care for patients with postoperative infection of ulcerative colitis.Methods Clinical pharmacists participated in treating patients with ulcerative colitis,gave pharmaceutical care and intervention,with the medication during perioperation period,adjustment of antibacterial drugs and therapeutic drug concentration monitoring as the focus.Results Clinical pharmacists actively participated in the treatment,provided pharmaceutical care,assisted doctors to successfully treat patients,and a new understanding of vancomycin in the treatment of MRSA was achieved.Conclusion It is necessary for clinical pharmacists to participate in the clinical medication,and formulate individualized treatment plans,to effectively promote the clinical rational drug use,and ensure the medication safety of patients.

Ulcerative colitis;Antibacterial drug;Therapeutic drug monitoring;Clinical pharmacist;Pharmaceutical care

2014-05-03

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京100020

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201502019