封閉式負(fù)壓引流結(jié)合關(guān)節(jié)腔沖洗治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎*

周曉彬 張華 王江泳 付強(qiáng) 張改英 李桂香 馮建書(shū)*

封閉式負(fù)壓引流結(jié)合關(guān)節(jié)腔沖洗治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎*

周曉彬 張華 王江泳 付強(qiáng) 張改英 李桂香 馮建書(shū)*

目的探討封閉負(fù)壓吸引（VSD）技術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗在膝關(guān)節(jié)感染治療中的效果。方法對(duì)87例化膿性膝關(guān)節(jié)炎患者行切開(kāi)清創(chuàng)，VSD聯(lián)合生理鹽水持續(xù)沖洗術(shù)，隨訪觀察這一方法的平均住院日期、術(shù)后復(fù)發(fā)情況及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，評(píng)估其治療效果。結(jié)果87例膝關(guān)節(jié)感染患者行清創(chuàng)后封閉負(fù)壓引流結(jié)合關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)，79例獲得隨訪，術(shù)后隨訪1～1.5年無(wú)復(fù)發(fā)。隨訪關(guān)節(jié)功能結(jié)果：優(yōu)秀36例，良好36例，差7例。平均治療時(shí)間14.3天。結(jié)論膝關(guān)節(jié)感染使用 VSD聯(lián)合關(guān)節(jié)腔沖洗引流充分，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，能夠較好的控制膝關(guān)節(jié)感染，縮短治療周期。

化膿性膝關(guān)節(jié)炎；細(xì)菌培養(yǎng)；封閉式負(fù)壓引流；沖洗

化膿性膝關(guān)節(jié)炎是骨科較為棘手的感染性疾病，目前手術(shù)治療方法有關(guān)節(jié)腔穿刺沖洗、關(guān)節(jié)切開(kāi)置管沖洗、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理、置管沖洗等，各種方法均有其適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的最佳治療方法。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）多用于嚴(yán)重軟組織外露無(wú)法閉合傷口的創(chuàng)面，其優(yōu)點(diǎn)是可以避免創(chuàng)面外露、保護(hù)重要組織同時(shí)防止感染擴(kuò)散。而將其應(yīng)用于化膿性膝關(guān)節(jié)炎的治療尚不多見(jiàn)，本文分析自2012年11月～2014年12月采用封閉負(fù)壓引流結(jié)合關(guān)節(jié)腔管沖洗治療膝關(guān)節(jié)感染87例，探尋膝關(guān)節(jié)感染治療的新途徑，并匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年11月～2014年12月應(yīng)用開(kāi)放式清創(chuàng)技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)感染87例，男性62例，女性25例，年齡21～75歲，平均34.1歲（詳見(jiàn)表1）。其中73例穿刺液培養(yǎng)出致病菌：金黃色葡萄球菌33例，表皮葡萄球菌21例，銅綠假單胞菌8例，溶血性鏈球菌7例，糞球菌4例，未培養(yǎng)出致病菌14例。穿刺液結(jié)核PCR檢測(cè)全部為陰性，均診斷為膝關(guān)節(jié)感染，感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃），局部紅、腫、熱、痛，骨折術(shù)后患者均于內(nèi)固定術(shù)后12～21天出現(xiàn)傷口不愈合，有膿性分泌物或竇道形成，嚴(yán)重病例X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)破壞現(xiàn)象。

1.2 治療材料

本課題采用的VSD材料包括：高分子聚合材料聚乙烯醇合成的醫(yī)用泡沫敷料，規(guī)格為10cm×15cm×1cm，內(nèi)置1～2根14號(hào)有多側(cè)孔的硅膠引流管PVA；生物半透膜，（Smith＆Nephew生產(chǎn)），規(guī)格為20cm×15cm；VSD裝置及直型、Y型連接管；連接醫(yī)院中心負(fù)壓，控制在20～40 kPa。

表1 膝關(guān)節(jié)感染患者基本情況

1.3 治療方法

1.3.1 開(kāi)放性膝關(guān)節(jié)損傷及髕骨骨折I期手術(shù)處理

開(kāi)放性膝關(guān)節(jié)損傷患者均急診I期行清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后閉合傷口，同時(shí)合并股骨、脛骨骨折患者術(shù)中行外固定架跨關(guān)節(jié)固定；髕骨骨折患者I期均行膝關(guān)節(jié)正中切口張力帶內(nèi)固定治療。

1.3.2 清創(chuàng)手術(shù)的處理

懷疑為膝關(guān)節(jié)感染患者術(shù)前行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，可疑時(shí)多次送檢，根據(jù)結(jié)果全身應(yīng)用抗生素治療3～5天，對(duì)未培養(yǎng)治病菌者給予廣譜抗生素靜點(diǎn)。神經(jīng)阻滯麻醉，在下肢氣囊止血帶控制下，行髕前正中縱行切口，開(kāi)放性膝關(guān)節(jié)損傷及髕骨骨折術(shù)后感染患者從原切口進(jìn)入。急診行 I期外固定架固定術(shù)者，可拆除影響清創(chuàng)操作的固定針，不與感染部位相通的固定針予以保留，以維持骨折端的穩(wěn)定性。分離皮膚皮下組織，于深筋膜下向兩側(cè)進(jìn)行分離并進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，髕骨骨折均行內(nèi)固定物完全取出，并于骨折間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性纖維條索及粘連帶，留取深部感染組織和膿液行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢測(cè)。反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，并直至關(guān)節(jié)液清亮，充分引流關(guān)節(jié)內(nèi)分泌物。

1.3.3 VSD敷料的放置和處理

將1～2根14號(hào)硅膠管PVA的多孔段引入VSD泡沫內(nèi)，并將其按照關(guān)節(jié)腔大小剪裁，使其泡沫充分進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，髕骨骨折感染患者將 VSD敷料覆蓋于髕骨表面。連接管連接VSD敷料內(nèi)的引流管，匯為1個(gè)出口，連接術(shù)中吸引器。將VSD敷料邊緣與皮膚拉緊后間斷縫合以達(dá)到固定的目的，僅留負(fù)壓引流管通道。用75%酒精脫去皮膚皮脂及碘伏，干紗布擦凈；用聚安酯薄膜覆蓋封閉吸引管及周?chē)Ｆつw，薄膜覆蓋的范圍應(yīng)超過(guò)創(chuàng)面邊緣3cm，避免漏氣。術(shù)中連接負(fù)壓吸引可見(jiàn)薄膜和敷料成桔皮樣，VSD連同薄膜明顯塌陷，說(shuō)明密封較好，負(fù)壓效果滿意。引流管回病房接中心負(fù)壓吸引。保證貼膜覆蓋嚴(yán)密無(wú)漏氣的前提下每日被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)30°/次，3次/天，以防止膝關(guān)節(jié)粘連，并可將關(guān)節(jié)內(nèi)死角消滅，防止細(xì)菌微生物存留，影響治療效果。關(guān)節(jié)腔用0.9%生理鹽水100mL/h持續(xù)沖洗，保持引流管通暢并記錄出、入量，觀察引流管引流液性狀，并根據(jù)引流管內(nèi)膿液及壞死組織多少?zèng)Q定是否關(guān)閉切口：若3～5天后膿液及壞死組織仍較多時(shí)，再次清創(chuàng)VSD負(fù)壓引流；若關(guān)節(jié)腔內(nèi)膿液及壞死組織少，肉芽組織生長(zhǎng)良好，拆除 VSD（一般在術(shù)后5～7天進(jìn)行），再次清創(chuàng)后直接縫合皮膚，如果皮膚張力大則行局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。術(shù)后病人即行靜止性股四頭肌功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)之后2～5天內(nèi)體溫降低至正常值，4～7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，66例（75.9%）患者在切開(kāi)排膿、清創(chuàng)后用1次 VSD術(shù)后關(guān)閉傷口，療程5～7天。另21例（24.1%）更換 VSD時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)膿液及壞死組織仍較多，再行 VSD治療1～2次后關(guān)閉切口。住院時(shí)間7～20天，平均14.3天。79例（90.8%）獲得隨訪，平均隨訪1～1.5年，無(wú)復(fù)發(fā)。根據(jù)膝關(guān)節(jié)Neer等[2]膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，包括疼痛20分，行走20分，工作影響20分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度20分，X線片示骨折愈合情況20分，其中＞85分為優(yōu)，72～85分為良，56～71分為可，＜56分為差。評(píng)分結(jié)果為優(yōu)秀36例，良好36例，差7例。

3 討論

膝關(guān)節(jié)感染在全身關(guān)節(jié)感染中最為常見(jiàn)[3,4]，兒童和老人及使用免疫抑制劑人群易感染，血源性傳播是最常見(jiàn)的感染途徑，其他如醫(yī)源性感染（包括封閉、關(guān)節(jié)腔穿刺、術(shù)后感染等）、外傷、糖尿病、痛風(fēng)等也較常見(jiàn)，膝關(guān)節(jié)感染會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成破壞，后期會(huì)在關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)嚴(yán)重的纖維粘連，容易造成膝關(guān)節(jié)不可逆的功能損害，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素[5]包括感染診斷及治療的時(shí)間、年齡、關(guān)節(jié)基礎(chǔ)病變、鄰近關(guān)節(jié)的感染和感染菌種。這些因素中，只有時(shí)間是可控因素，臨床實(shí)踐表明病程越長(zhǎng)療效及預(yù)后越差，因此早期診斷和正確治療方法的選擇尤為重要。

膝關(guān)節(jié)感染治療的5大要點(diǎn)包括[6]：早期治療；全身應(yīng)用敏感抗生素；關(guān)節(jié)腔進(jìn)行及時(shí)徹底的清創(chuàng)[7]；檢查關(guān)節(jié)液的細(xì)胞學(xué)和病原學(xué)變化；早期合理的關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。傳統(tǒng)的治療方法有[8]：關(guān)節(jié)穿刺沖洗，局部使用抗生素；關(guān)節(jié)切開(kāi)引流或關(guān)節(jié)鏡徹底清理，并置管沖洗。但這兩種方法都有很大的局限性：關(guān)節(jié)穿刺沖洗，很難將關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維條索、壞死組織清除干凈，殘存死角、死腔，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率高；而關(guān)節(jié)切開(kāi)引流或鏡下清理、置管沖洗治療周期長(zhǎng)達(dá)20～30天，沖洗過(guò)程中壞死組織易導(dǎo)致管道堵塞，回流受阻使沖洗液外漏；纖維條索粘連，有效沖洗腔容積減少，影響療效。同時(shí)對(duì)于兒童膝關(guān)節(jié)感染，因關(guān)節(jié)腔容積小，且鄰近骨骺，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有損傷可能，因此存在一定的局限性。而對(duì)于髕骨及其他開(kāi)放性骨折術(shù)后感染患者，需手術(shù)取出內(nèi)固定物（或針），以消滅其表面細(xì)菌生物膜內(nèi)殘留細(xì)菌，因此只適合于切開(kāi)治療。本實(shí)驗(yàn)采取膝關(guān)節(jié)切開(kāi)清創(chuàng)，可做到關(guān)節(jié)內(nèi)徹底、充分的清理，去除纖維蛋白滲出物，使炎癥得到及時(shí)有效控制，對(duì)保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，防止術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)粘連極為重要；本課題中所有患者手術(shù)之后2～5天內(nèi)體溫降低至正常值，4～7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，66例（75.9%）患者在切開(kāi)排膿、清創(chuàng)后用1次VSD術(shù)后關(guān)閉傷口，療程5～7天。另21例（24.1%）再行VSD治療1～2次后關(guān)閉切口。住院時(shí)間7～20天，平均14.3天，也證明了這一方法的可靠性。對(duì)于髕骨骨折術(shù)后感染及開(kāi)放性膝關(guān)節(jié)損傷患者，清創(chuàng)同時(shí)去除了內(nèi)固定物（或針），減少了細(xì)菌殘留，切斷了復(fù)發(fā)的感染源，同時(shí)結(jié)合VSD裝置，在清創(chuàng)后又可保障關(guān)節(jié)腔的沖洗及引流效果，成功的控制了病原微生物的殘留-聚集-繁殖的全過(guò)程，有效地避免了感染的復(fù)發(fā)，在隨訪的79名患者中，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

VSD近年來(lái)在骨科領(lǐng)域得到了廣泛的臨床應(yīng)用及推廣。其中負(fù)壓吸引的有效保持是VSD技術(shù)成功的關(guān)鍵。本課題將VSD及關(guān)節(jié)腔沖洗相結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)感染，在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)以下優(yōu)點(diǎn)：負(fù)壓封閉吸引裝置具有良好的組織相容性，無(wú)細(xì)胞毒性、無(wú)皮膚刺激性、無(wú)致敏性，并且材料不降解，不被吸收，與具有分子閥門(mén)功能的生物半透膜結(jié)合使用，能有效阻止細(xì)菌等病原體進(jìn)入創(chuàng)面，減少了繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)[9]；由于其在創(chuàng)面局部產(chǎn)生持續(xù)的負(fù)壓，使敷料緊貼創(chuàng)面，消滅死腔，抑制炎性組織的生長(zhǎng)[10-12]，還能明顯增加創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度[13]，進(jìn)而增加創(chuàng)面血流量[14]，抑制細(xì)菌的繁殖；VSD引流同時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)沖洗，清除炎癥壞死組織同時(shí)，保證創(chuàng)面的生理愈合環(huán)境，可獲得較單純VSD負(fù)壓吸引更好的臨床效果[15]；抗生素使用時(shí)間短、用量小，同時(shí)也能明顯縮短治療療程，無(wú)需換藥，既減輕了患者的痛苦，又減少了患者住院費(fèi)用及醫(yī)護(hù)人員工作量；術(shù)后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，配合敏感抗生素全身用藥，方便有效。

化膿性關(guān)節(jié)炎在炎癥急性期需要避免活動(dòng)刺激增加關(guān)節(jié)內(nèi)部組織炎癥反應(yīng)，也有研究指出早期活動(dòng)有利功能恢復(fù)[16]。其原因可能是由于活動(dòng)改善了機(jī)體局部的血液循環(huán)，并且通過(guò)活動(dòng)不斷變換關(guān)節(jié)內(nèi)各部位的位置，使關(guān)節(jié)內(nèi)的引流更加徹底。本課題應(yīng)用VSD覆蓋傷口，封閉牢固可靠，可于術(shù)后配合適度膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，在隨訪觀察中，膝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)秀36例，優(yōu)良率達(dá)91.13%，有效地保證了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

總之，VSD結(jié)合關(guān)節(jié)腔沖洗治療膝關(guān)節(jié)感染可以改善局部微循環(huán)，抑制局部細(xì)菌增殖，將關(guān)節(jié)腔與外界隔離避免醫(yī)源性感染，消滅深部腔隙的同時(shí)全方位、無(wú)積聚的保證引流效果[17]，為膝關(guān)節(jié)感染的治療開(kāi)辟了一條新的途徑、創(chuàng)造了新的思路。但其在臨床工作中仍存在術(shù)中清創(chuàng)完成后VSD海綿反復(fù)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，造成二次污染、術(shù)后沖洗液外溢引流失效、中心負(fù)壓管道污染導(dǎo)致感染蔓延等缺點(diǎn)，并且忽略了患者年齡、病程、基礎(chǔ)疾病等因素對(duì)預(yù)后的影響，有待于在今后的臨床實(shí)踐中加強(qiáng)操作者及護(hù)理人員技能培訓(xùn)，建立個(gè)體化、多因素在內(nèi)的治療方案。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.020

swgk2014-11-0203

周曉彬（1979-）女，碩士，主治醫(yī)師。工作方向：骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能重建。

*[通訊作者]馮建書(shū)（1963-）男，本科，主任醫(yī)師。工作方向：多發(fā)創(chuàng)傷的急救、斷肢再植、四肢骨外露的修復(fù)重建等。

2014-11-04）

*課題項(xiàng)目：石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃（121461593）

石家莊市第三醫(yī)院創(chuàng)傷三科，河北石家莊050011