單臂外固定架微創(chuàng)治療大齡兒童肱骨干骺端骨折的療效分析

張宏剛 劉輝 陳曉輝 楊歡德 王志斌 林峰 申吉虎

單臂外固定架微創(chuàng)治療大齡兒童肱骨干骺端骨折的療效分析

張宏剛 劉輝 陳曉輝 楊歡德 王志斌 林峰 申吉虎

目的探討應(yīng)用單臂外固定架微創(chuàng)治療兒童肱骨干骺端骨折的療效。方法采用閉合復(fù)位或小切口、單臂外固定架固定治療移位明顯的肱骨干骺端骨折37例大齡兒童，術(shù)后復(fù)查X線了解骨折愈合情況，并根據(jù)Neer功能評分系統(tǒng)評價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果本組37例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。骨折愈合時(shí)間6～8周，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，無延遲愈合及不愈合，無螺釘退出、骨折再移位，無骨骺發(fā)育障礙，無針道感染。術(shù)后功能恢復(fù)情況，采用Neer功能評分，優(yōu)30例，良7例，優(yōu)良率100%。結(jié)論采用閉合復(fù)位或小切口，結(jié)合單臂外固定架治療大齡兒童肱骨干骺端骨折，具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡單、安全、微創(chuàng)、二次取出簡單、經(jīng)濟(jì)、不損傷骨骺、早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，療效滿意，可供臨床參考。

微創(chuàng)；單臂外固定架；大齡兒童；肱骨干骺端

肱骨近端骨折不到兒童骨折的5%[1]，其中以肱骨外科頸骨折最常見，多為墜落傷、車禍、騎車摔傷等。傳統(tǒng)多采用保守治療，如手法復(fù)位、夾板、石膏外固定，一般經(jīng)閉合復(fù)位外固定均能取得較好的療效。肱骨干骺端與肱骨外科頸臨近，治療上有相似之處。由于兒童肱骨外科頸的解剖特點(diǎn)，隨患兒年齡、骨折移位程度、復(fù)位后的穩(wěn)定性及并發(fā)癥等情況不同，其骨折的治療方法也不同[2]。尤其是大齡兒童的骺板接近閉合年齡，骨折后塑形能力相對減小。自2008年1月～2013年12月采用閉合復(fù)位或小切口、單臂外固定架固定治療移位明顯的大齡兒童肱骨干骺端骨折37例患兒，療效滿意，可供臨床參考選擇。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共37例，其中男25例，女12例；年齡12～16歲，平均年齡13.5歲；致傷原因：騎車摔傷16例，高處墜落傷15例，車禍傷6例；開放骨折3例，其他為閉合損傷；3例有合并橈神經(jīng)損傷，1例合并腋神經(jīng)損傷，均無大血管損傷。平均受傷至手術(shù)時(shí)間為3天（1小時(shí)～7天）。術(shù)前X線片：移位＞1 cm，成角＞45°，均顯示為Neer二部分肱骨外科頸骨折。

1.2 手術(shù)方法

一般采用臂叢麻醉，仰臥位，患者肩部墊高，常規(guī)消毒鋪無菌單。C臂X線透視下復(fù)位，以布單環(huán)繞軀干用于對抗?fàn)恳?，注意保護(hù)患兒頭頸部。復(fù)位時(shí)一人首先沿畸形方向適當(dāng)牽引，上臂處于旋轉(zhuǎn)中立位，牽引下使上肢外展前屈，同時(shí)另一人向外、向后方推壓骨折端，糾正內(nèi)收移位及向前成角。透視觀察正位和腋位，骨折復(fù)位滿意后，維持復(fù)位狀態(tài)，在透視下行外固定架螺釘固定。骨折近端自肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)，垂直于肱骨干鉆孔，注意勿突破骨骺線，擰入上下2枚直徑4.0mm的外固定架螺釘 (應(yīng)穿破對側(cè)骨皮質(zhì)2mm)，2枚螺釘間距約2～4cm；骨折遠(yuǎn)端的進(jìn)針點(diǎn)在肱二頭肌的外側(cè)緣，骨折線下方約3cm處，同樣垂直于肱骨干鉆孔，擰入上下2枚螺釘；4枚針應(yīng)設(shè)計(jì)在同一軸線上，以保證不偏移連桿，鏈接一適當(dāng)長度直行連桿，擰緊管針夾，即形成一單臂外固定架。3例開放性骨折先手術(shù)清創(chuàng)后行螺釘固定，有2例大齡肥胖兒童閉合復(fù)位失敗，采用了三角肌胸大肌間溝處皮膚小切口，及克氏針撬撥復(fù)位。典型病例見圖1。

因本組病例術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)損傷患者，假設(shè)術(shù)后發(fā)生如腋神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應(yīng)考慮穿針時(shí)或骨折復(fù)位過程中損傷神經(jīng)，原則上應(yīng)觀察3個(gè)月。

圖1 患兒女，12歲，右肱骨干骺端骨折。a術(shù)前；b術(shù)后1個(gè)月；c術(shù)后4個(gè)月

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后一般無需石膏再固定，但外固定架畢竟不是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后需前臂吊帶屈肘位固定3周，避免外固定架松動(dòng)失??；螺釘皮膚交界處，每天用碘伏消毒，術(shù)后第1天即開始適度被動(dòng)鍛煉，做外展、前屈、后伸鍛煉；后期以主動(dòng)鍛煉為主，主張?jiān)缙诜e極合理的功能鍛煉，防止肌肉萎縮、粘連。定期復(fù)查拍片，一般2個(gè)月骨折愈合后取出外固定。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后早期隨訪采用拍片（1、2、3個(gè)月）和臨床檢查的方式，拍 X線片觀察骨折愈合情況；遠(yuǎn)期進(jìn)行定期預(yù)約隨訪。骨折愈合情況根據(jù)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[3]：局部標(biāo)準(zhǔn)：骨折局部無反常活動(dòng)，無壓痛及縱向叩擊痛；影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：X線示骨折線模糊，并有連續(xù)性骨痂通過骨折線；功能標(biāo)準(zhǔn)：外固定解除后傷肢能滿足以下要求：上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘，下肢不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形[7]。術(shù)后功能恢復(fù)情況根據(jù)Neer功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效[4]，共100分，疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分。將90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，70分以下為差。

2 結(jié)果

37例經(jīng)此種方法復(fù)位固定，手術(shù)時(shí)間平均45分鐘 (35～50分鐘)，全部獲得滿意復(fù)位。術(shù)后全部隨訪6～12月，平均8個(gè)月，骨折愈合時(shí)間6～8周，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，無延遲愈合及不愈合，無鋼針退出、骨折再移位，無骨骺發(fā)育障礙，無針道感染。術(shù)后常規(guī)拍片檢查，大部分達(dá)到解剖復(fù)位，僅3例合并有輕度成角，小于20°，8個(gè)月后拍片，塑形良好，3例合并有橈神經(jīng)損傷癥狀的兒童，其中2例在術(shù)后2周癥狀即逐漸消失，1例3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；1例腋神經(jīng)損傷3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。有3例針孔滲液，拔針后自愈；經(jīng)功能鍛煉，2～3個(gè)月內(nèi)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，術(shù)后拔針時(shí)間為2月。術(shù)后1年復(fù)查X線片，均顯示骨折愈合良好，所有患兒感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力基本正常，亦無特殊不適感。術(shù)后功能恢復(fù)情況，采用采用 Neer功能評分，優(yōu)30例，良7例，優(yōu)良率100%。

3 討論

3.1 兒童肱骨近端骨折特點(diǎn)

兒童肱骨近端骨骺是由肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)3個(gè)骨化中心于6～7歲時(shí)合成，骺端與干骺端的融合在女孩為14～17歲，男孩為16～18歲，肱骨在長軸上的生長約80%發(fā)生在近端骺板。兒童肱骨外科頸部與骺板緊鄰，肱骨外科頸骨折多數(shù)骨折僅有較小移位，一般用非手術(shù)療法即可取得滿意療效；王隼等[5]報(bào)道，手法復(fù)位配合外展支具治療效果滿意，骨折周圍血液循環(huán)豐富，塑形能力極強(qiáng) (特別是6歲以下幼兒)，即使手法復(fù)位后殘留一定畸形，亦可通過后期骨折端塑形得到糾正；很少引起外觀及功能異常，故骨折復(fù)位對位對線要求不必過于嚴(yán)格。應(yīng)首選閉合復(fù)位外固定，很少需手術(shù)切開治療。手術(shù)必然增加創(chuàng)傷，感染及粘連的風(fēng)險(xiǎn)，且留下疤痕影響美觀。過去認(rèn)為兒童肱骨外科頸骨折手術(shù)治療不必要求準(zhǔn)確的解剖復(fù)位即能獲得滿意愈合，并最終可得到再塑形。但對于大齡兒童及青少年，隨著年齡逐漸增大其塑形能力亦逐漸下降，如果嚴(yán)重錯(cuò)位不能矯正，將會(huì)影響其力量、外觀及活動(dòng)度[6]。因此需要良好的骨折復(fù)位和可靠的固定。

3.2 固定優(yōu)點(diǎn)

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，操作簡單；一般不需切開復(fù)位，屬于微創(chuàng)手術(shù)，對肩部軟組織創(chuàng)傷小，不破壞骨折部位骨膜、減少黏連，可以早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬；螺針內(nèi)固定對骨骺及周圍骨質(zhì)損傷小，優(yōu)于鋼板及髓內(nèi)釘固定，選擇鋼板、交鎖釘?shù)确椒ǜ鶕?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，鋼板出現(xiàn)骨不連可達(dá)20%左右，且術(shù)后仍需石膏保護(hù)，關(guān)節(jié)功能差。交鎖釘對骨折固定穩(wěn)定性差，應(yīng)力阻擋過大，骨折延遲愈合或骨不連[8]。另外該方法對骨折端血供影響小，骨折愈合快；住院時(shí)間短，二次手術(shù)取出簡單，減少創(chuàng)傷，降低了費(fèi)用。

3.3 缺點(diǎn)

骨折閉合復(fù)位達(dá)不到完全解剖復(fù)位，家屬顧慮；護(hù)理不便，對患兒日常生活有一定影響；外固定架在鍛煉過程中有松動(dòng)的可能，以往我們曾經(jīng)采用克氏針代替螺針固定，但是克氏針的松動(dòng)率明顯高于螺釘；存在釘?shù)栏腥镜奈ｋU(xiǎn)；X線對醫(yī)生的損傷。

3.4 注意事項(xiàng)

穿針時(shí)在C形臂下定位進(jìn)行，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。穿針點(diǎn)要準(zhǔn)確，避免損傷血管等，我們的體會(huì)是近端2枚螺釘應(yīng)選擇在結(jié)節(jié)間溝的外側(cè)，過于偏外易損傷腋神經(jīng)前支，偏內(nèi)易損傷肌皮神經(jīng)和肱二頭肌長頭腱，遠(yuǎn)端2枚螺釘應(yīng)在肱二頭肌外側(cè)緣進(jìn)針，一般不會(huì)損傷橈神經(jīng)。固定針一般選擇4mm的螺針，過細(xì)則容易松動(dòng)，由于外固定架螺釘有螺紋，距離骨骺至少應(yīng)大于1cm固定，針一定要達(dá)到對側(cè)皮質(zhì)骨2mm，以增加把持力。大齡及肥胖兒童由于其脂肪肥厚，肌力強(qiáng)大，而且往往合并骨折斷端軟組織的嵌插，反復(fù)手法復(fù)位失敗者，就應(yīng)當(dāng)施采用小切口復(fù)位，不僅使骨折達(dá)到良好復(fù)位，而且減少了軟組織的剝離損傷，最終達(dá)到滿意復(fù)位。

[1] 赫榮國，梅海波.兒童骨與關(guān)節(jié)損傷[M].長沙：中南大學(xué)出版社，2006：204.

[2] 魏新軍，張?jiān)骑w，徐向鋒，等.120例兒童肱骨外科頸骨折治療分析[J].中醫(yī)正骨，2009，19(7)：56.

[3] 陳孝平，石應(yīng)康，邱貴興，等.外科學(xué)2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：904.

[4] 張世民.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：354.

[5] 王隼，沈陽.外展支具結(jié)合手法復(fù)位治療兒童肱骨外科頸骨折[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22(9)：711-712.

[6] 李衡，張伯鋒，張英澤，等.微創(chuàng)手術(shù)治療嚴(yán)重移位的大齡兒童肱骨近端骨折[J].中華小兒外科雜志，2006，27：108-109.

[7] 吳在德，等.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：748.

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Minimally invasive treatment of humeral metaphyseal fracture in the older children with Unilateral external fixator

Zhang Honggang,Liu Hui,Chen Xiaohui,et al.Department of Orthopaedics,the First People's Hospital of Yumen, Yumen Gansu,735211,China

Objective Toexploretheeffect withUnilateral external fixator in the treatmentofhumeral metaphyseal fracture in the older children.Methods The treatmet of 37 cases of older children with displaced humeral metaphyseal fracture by the closed reduction or a small incision with Unilateral external fixator.Using X-rays to clarify the fracture healing of patients and evaluate the effect of surgery according to Neer functional scoring system postoperative.Results 37 patients were followed up from 6 to 12 months(mean 8 months).The fractures healing time of patients was between 6 and 8 weeks.There werenopatienswithseriouspostoperative complication,delayedunion or nonunion.There werenopaitens with screws exit,fracture displacement again,epiphyseal developmental disorders and pin tract infecion.According to theNeer function score,theresultsaftertheoperation were excellentin 30 cases and goodin 7cases,the rate of excellent and good was 100%.Conclusion The treatment method of humeral metaphyseal fracture in the older children by closed reduction or a small incision with Unilateral external fixator has the advantages of shorter operative time,simpleness, safetyandminimal invasive.Alsoithastheadvantagesofsimple second remove,economical,nodamagetotheepiphysis, and early exercise.

Minimally invasive;Unilateral external fixator;Older children;Humeral metaphyseal.

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.016

swgk2014-12-0240

張宏剛(1977-)男，本科，主治醫(yī)師。工作方向：關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷研究。

2014-12-18）

甘肅省玉門市第一人民醫(yī)院骨科，甘肅 玉門735211