急性前壁心肌梗死時(shí)體表心電圖初步預(yù)測(cè)前降支閉塞部位

仇苓苓，陳曉敏，王春靚

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院心電圖室，江蘇鎮(zhèn)江 212000)

論著·臨床研究

急性前壁心肌梗死時(shí)體表心電圖初步預(yù)測(cè)前降支閉塞部位

仇苓苓，陳曉敏，王春靚

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院心電圖室，江蘇鎮(zhèn)江 212000)

目的 探討前壁、廣泛前壁急性心肌梗死(AMI)患者體表心電圖(ECG)改變與梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)定位的關(guān)系。方法 選擇該院2008年1月1日至2013年3月31日期間入院的AMI患者171例，將患者分為近段組和中遠(yuǎn)段組，對(duì)患者的ECG與冠狀動(dòng)脈照影(CAG)的資料進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。結(jié)果 STI、aVL抬高、STⅡ、Ⅲ、aVF壓低、STaVR導(dǎo)聯(lián)抬高時(shí)提示前壁、廣泛前壁AMI的IRA為左前降支(LAD)近端閉塞而不是中遠(yuǎn)端閉塞的可能性較大(P<0.05)。結(jié)論 解讀有價(jià)值的ECG指標(biāo)，能初步推測(cè)前壁AMI的IRA及其閉塞部位。

心電描記術(shù)；心肌梗死；冠狀動(dòng)脈閉塞

體表心電圖(ECG)對(duì)心肌梗死及心律失常的輔助診斷有其重要意義，但是與其他診斷心臟病的方法相比，還有局限性。近年來(lái)，一系列新的相關(guān)診斷技術(shù)為ECG診斷技術(shù)的發(fā)展創(chuàng)造了條件，通過(guò)心電圖檢查可識(shí)別或大致確定病變的相關(guān)冠狀動(dòng)脈，可為急性心肌梗死(AMI)的早期診斷和定位、預(yù)后情況等提供寶貴的臨床資料[1-4]。本研究是對(duì)本院5年多時(shí)間內(nèi)發(fā)生的符合條件的171例急性前壁ST段抬高型MI的病例資料進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，目的是通過(guò)解讀ECG改變特點(diǎn)以及冠狀動(dòng)脈阻塞部位相關(guān)的信息來(lái)發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的ECG指標(biāo)，從而初步推測(cè)梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)及其閉塞部位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年1月1日至2013年3月31日期間入院的AMI患者(包括前間壁、前壁、廣泛前壁AMI)171例，其中男145例、女26例，年齡26～90歲，平均(63.89±12.66)歲。所有患者均收入本院心內(nèi)科住院并行冠狀動(dòng)脈照影(CAG)檢查。梗死部位分為：前間壁14例，前壁126例，廣泛前壁31例。所有病例都符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)胸痛時(shí)間大于或等于30 min，并且含服硝酸甘油不能緩解；(2)ECG出現(xiàn)病理性Q波，有符合病程演變的ST-T動(dòng)態(tài)變化；(3)心肌壞死生化標(biāo)志的典型升高[肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值超過(guò)正常參考值2倍以上]和逐漸下降，符合AMI的演變過(guò)程；(4)在發(fā)病24 h內(nèi)做過(guò)標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)ECG；(5)發(fā)病7 d到4周內(nèi)均行CAG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：心室肥厚；既往有Q波MI病史；非ST抬高型MI；PCI術(shù)后患者。

1.2 方法 分析入院或發(fā)病初始ECG，ECG采用常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)體系。ECG的測(cè)量：以TP段為基線標(biāo)準(zhǔn)，在J點(diǎn)后80 ms測(cè)量ST段有無(wú)偏移，肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)或等于1 mm判定為ST段抬高，ST段壓低超過(guò)或等于1 mm為ST段壓低，胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)或等于2 mm，病理性Q波為時(shí)限大于或等于40 ms，深度大于或等于1 mm。IRA及其閉塞位置的判定標(biāo)準(zhǔn)：造影時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓影、潰瘍或完全閉塞者為IRA，若梗死動(dòng)脈再通，則最狹窄處為閉塞部位。所有病例均在發(fā)病后4周內(nèi)行CAG檢查。根據(jù)左前降支LAD閉塞部位，以第一對(duì)角支(D1)為界，將LAD分為近段和中遠(yuǎn)段，將患者分為近段組和中遠(yuǎn)段組。組間的臨床資料包括性別、年齡、伴發(fā)其他臨床情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)組間的ECG特征分布情況進(jìn)行分析比較，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)計(jì)算其敏感性、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

前壁AMI時(shí)IRA為L(zhǎng)AD近段65例，LAD中遠(yuǎn)段61例。廣泛前壁AMI時(shí)IRA為L(zhǎng)AD近段20例，LAD中遠(yuǎn)段11例。另有前間壁心肌梗死14例未列入統(tǒng)計(jì)，匯總結(jié)果列入統(tǒng)計(jì)的是包括前壁、廣泛前壁AMI共157例，其中病變部位在近段組85例，在中遠(yuǎn)段組72例，來(lái)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

表1 ECG特征性改變判斷IRA部位的臨床價(jià)值(%)

近段組中有44例出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，其敏感性達(dá)51.76%，特異度達(dá)77.78%(表1)；中遠(yuǎn)段組有16例(22.22%)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段 壓低；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高在近段組中發(fā)現(xiàn)45例(52.94%)，敏感性達(dá)52.94%，特異度80.56%；在中遠(yuǎn)端病變中發(fā)現(xiàn)14例(19.44%)；這兩個(gè)特征對(duì)于近段組敏感度高、特異性較高，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值；V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于或等于0.25 mV在近段組中共發(fā)現(xiàn)5例(5.88%)，中遠(yuǎn)端病變中未發(fā)現(xiàn)該特征性改變；ST段抬高aVL>aVR導(dǎo)聯(lián)的特征中近段組中有11例(12.94%)，中遠(yuǎn)端病變中發(fā)現(xiàn)1例(1.39%)；ST段 壓低Ⅲ>Ⅱ 的特征中在近段組病例中有18例(21.18%)，在中遠(yuǎn)端病變病例中有2例(2.78%)；aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高的特征中，近段組中有15例(17.65%)，中遠(yuǎn)端病變中有3例(4.17%)。后4個(gè)特征在近段組ECG特征的特異度分別高達(dá)100%、98.61%、97.22%、95.83%，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，但是敏感度較其他特征低，估計(jì)與ECG記錄時(shí)間窗、本身的出現(xiàn)率較低等因素有關(guān)系，但是一旦發(fā)現(xiàn)該類特征則提示前壁、廣泛前壁AMI的IRA為L(zhǎng)AD近端閉塞而不是遠(yuǎn)端閉塞的準(zhǔn)確性較高。綜上所述，前壁、廣泛前壁AMI時(shí)ECG出現(xiàn)STⅡ、Ⅲ、aVF壓低、STI、aVL抬高、STaVR抬高、STV1抬高大于或等于0.25 mV、ST段抬高在aVL導(dǎo)聯(lián)>aVR導(dǎo)聯(lián)、ST段壓低Ⅲ>Ⅱ?qū)?lián)等一系列ECG特征性改變時(shí)，IRA為L(zhǎng)AD近端與中遠(yuǎn)端的兩組之間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。若符合上述特征越多則提示LAD病變部IRA為L(zhǎng)AD近端可能性大。前壁、廣泛前壁AMI時(shí)ECG的多項(xiàng)改變與IRA的對(duì)應(yīng)關(guān)系見(jiàn)表1。

表2 ECG特征性改變與前降支閉塞部位的關(guān)系(n)

-：無(wú)數(shù)據(jù)；a：使用Fisher確切概率法。

3 討 論

心肌梗死的發(fā)生通常是由于某一支冠狀動(dòng)脈完全阻塞造成的，因此通過(guò)ECG的改變，可以相應(yīng)地定位阻塞的血管，并且有助于幫助定位血管阻塞的位置，包括近端或遠(yuǎn)端病變的判斷。前壁AMI多由冠狀動(dòng)脈的LAD閉塞所引起的，此時(shí)某些胸前導(dǎo)聯(lián)或V1～V6導(dǎo)聯(lián)全部導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。本研究通過(guò)探討并分析ST段抬高的胸前導(dǎo)聯(lián)，并結(jié)合其他某些相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低的情況，來(lái)初步判斷是前降支近端閉塞還是遠(yuǎn)端閉塞。當(dāng)LAD近端發(fā)生了閉塞，除了會(huì)引起左室基底部位的病變，同時(shí)還有左室前壁和左側(cè)壁及室間隔也會(huì)有受累，分別能引起V1～V4、肢體Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)，通常還有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并且ST段抬高在aVL導(dǎo)聯(lián)較aVR導(dǎo)聯(lián)明顯。另外也會(huì)導(dǎo)致下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，且在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低較Ⅱ?qū)?lián)明顯。若前壁AMI者伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，除了考慮對(duì)應(yīng)性改變外，還提示LAD近端閉塞可能性較大，或者為多支病變導(dǎo)致，為心肌梗死患者病情較重、牽涉梗死的心肌范圍較大的表現(xiàn)，臨床預(yù)后不良，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的密切關(guān)注[5-9]。當(dāng)閉塞部位在LAD中遠(yuǎn)端時(shí)，由于左室基底部不會(huì)受累，在V1、aVR或aVL導(dǎo)聯(lián)通常不會(huì)出現(xiàn)ST段抬高，另外在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)也不會(huì)出現(xiàn)明顯的ST段壓低，就是有其壓低程度也明顯比近端的輕。在部分LAD近端急性閉塞的患者由于室間隔底部的透壁性缺血在ECG上則會(huì)出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，該部位一般是由LAD的第一間隔支供血，在AMI時(shí)其一旦出現(xiàn)則對(duì)于判斷IRA有著重要價(jià)值。除此之外，LAD中遠(yuǎn)端病變時(shí)抬高的ST段在V3～V6導(dǎo)聯(lián)更加明顯，而在V2導(dǎo)聯(lián)并不顯著。本研究屬于回顧性研究，可能產(chǎn)生一定的偏差，但是綜合分析前壁AMI者的ECG的改變，對(duì)于判斷血管阻塞的位置有一定的臨床意義，有助于患者綜合情況的判斷[10-15]。

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The preliminary prediction of the occlusion site of left anterior descending branch through electrocardiogram in anterior acute myocardial infarction

QiuLingling，ChenXiaomin，WangChunliang

(DepartmentofElectrocardiogram,AffiliatedHospitalofJiangsuUniversity，Zhenjiang,Jiangsu212000，China)

Objective To investigate the orientation relationship between the infarct related artery (IRA)and the change of the electrocardiogram (ECG)of the patients with anterior wall and extensive anterior wall acute myocardial infarction (AMI).Methods ECG and coronary artery angiography (CAG)were compared and analyzed retrospectively through 171 patients(selected from January 1,2008 to March 31,2013)who were divided into anterior wall of LAD group and extensive anterior wall of LAD group.Results It was prompted that the IRA of the extensive anterior was the proximal occlusion of the left anterior descending (LAD)rather than distal occlusion (P<0.05)if ST-segment elevated in lead I,aVL and aVR or ST-segment depressed in lead Ⅱ,Ⅲ and aVF in case of anterior wall and extensive anterior wall AMI.Conclusion Analyzing valuable ECG index could help us to preliminarily infer IRA and the occlusion site in anterior wall and extensive anterior wall AMI.

electrocardiography;myocardial infarction;coronary occlusion

仇苓苓(1972-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事心電圖診斷方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.023

R540.4

A

1671-8348(2015)01-0066-02

2014-08-07

2014-10-24)