《思考心電圖之137》答案

●思考與分析

《思考心電圖之137》答案

上圖竇性節(jié)律規(guī)則出現(xiàn)，頻率85次/min。R4、R11提前出現(xiàn)，配對(duì)間期基本固定，QRS形態(tài)與竇性順傳基本一致，其后可見R-P間期固定的倒置P波，因此考慮為房室交接性期前收縮伴室房逆?zhèn)?，R11后逆行P波較R4后倒置略淺，考慮為交接性期前收縮與竇性P波的融合波群。R5后可見倒置P波形態(tài)與R4、R11后倒置P波一致，因此考慮為房室交接性期前收縮伴順傳阻滯，其形成原因?yàn)橐淮屋^長的前周期導(dǎo)致房室結(jié)前向不應(yīng)期延長，從而引起期前收縮順傳阻滯。

下圖R3、R9與上圖一致，為房室交接性期前收縮，不同的是其后未見倒置P波，表明逆?zhèn)魇茏瑁沟酶]性P波可規(guī)則出現(xiàn)并重疊在T波上升支未順傳。R4后P-R間期明顯延長至300ms，呈現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)；R10后竇性P波未能順傳心室，酷似二度房室傳導(dǎo)阻滯。兩次“阻滯”前均可見較長的前周期，結(jié)合上圖同樣考慮為較長的前周期導(dǎo)致房室結(jié)順向不應(yīng)期延長，使得房室交接性期前收縮順傳受阻，但形成隱匿性傳導(dǎo)使房室交接區(qū)產(chǎn)生新的不應(yīng)期，導(dǎo)致其后竇性P波一次落入相對(duì)不應(yīng)期，形成“一度房室傳導(dǎo)阻滯”；一次落入有效不應(yīng)期形成“二度房室傳導(dǎo)阻滯”，其實(shí)質(zhì)是房室交接區(qū)干擾引起。

答題中部分人認(rèn)為該期前收縮為并行心律所致，在圖形提供有限的情況下如此考慮無可厚非，但實(shí)際上該病例24h動(dòng)態(tài)心電圖記錄中，期前收縮配對(duì)間期基本固定，故不考慮并行心律。另外，在部分自律性期前收縮配對(duì)間期相差不大，短暫呈聯(lián)律形式出現(xiàn)時(shí)，可與竇性周期形成倍數(shù)關(guān)系，但此倍數(shù)關(guān)系對(duì)診斷并行心律的價(jià)值不大，此時(shí)診斷并行心律需謹(jǐn)慎。綜上所述，該圖的診斷是：竇性心律；房室交接性期前收縮，間歇伴逆?zhèn)?、順傳阻滯，部分呈隱匿性交接性期前收縮；干擾性一度及二度房室傳導(dǎo)阻滯。

編者按《思考心電圖之137》共收到21份答案，以下同志的答案正確或基本正確：李興杰許燕黃燕王兆玉王有武段義鋼張敏國衛(wèi)民胡紅梅王湘娟叢鵬汪寧嚴(yán)國平宋寧寧齊治平曹慶生龐曰同王光勇耿學(xué)軍我行我素（網(wǎng)名）

（浙江省人民醫(yī)院心電圖室蔡衛(wèi)勛）