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    對宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-H患者進(jìn)行反饋性HPV檢測的臨床意義

    2015-06-01 12:24:49林文毅陳穎王世鳳胡志敏賴娜王敏
    關(guān)鍵詞:高級別組織學(xué)細(xì)胞學(xué)

    林文毅,陳穎,王世鳳,胡志敏,賴娜,王敏

    對宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-H患者進(jìn)行反饋性HPV檢測的臨床意義

    林文毅,陳穎,王世鳳,胡志敏,賴娜,王敏

    (成都市婦女兒童中心醫(yī)院,病理科,四川成都610031)

    目的:探討宮頸非典型鱗狀上皮-不除外高度病變(atypical squamous cell cannot exclude high-grade squamous intraepitheliallesion,ASC-H)的婦女進(jìn)行反饋性HPV(human papilloma virus.HPV)檢查的臨床意義。方法:回顧性分析2012年6月至2014年6月的197例ASC-H患者的反饋性HPV和病理組織學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果:收取我院2012年6月至2014年6月我院所有宮頸細(xì)胞學(xué)檢查診斷為ASC-H患者共197例,并有反饋性HPV檢測和宮頸組織學(xué)檢查結(jié)果共有124例;均為女性,年齡25~63歲,平均年齡約46歲;臨床以宮頸糜爛、同房后出血、體檢等方式就診。其中HPV陽性患者共92例,組織病理學(xué)檢查結(jié)果為炎癥及正常的22例,約占23.91%,低級別子宮頸上皮內(nèi)瘤變15例,約占16.3%,高級別子宮頸上皮內(nèi)瘤變45例,癌10例,約占59.78%;HPV陰性患者共32例,其中組織病理學(xué)檢查結(jié)果為炎癥及正常的23例,約占71.88%,低級別子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINI)8例,約占25%,高級別子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINII)1例,約占3.12%,CINIII及鱗癌均未檢出。由此可見HPV檢測對宮頸高級別上皮內(nèi)病變及癌有較高的預(yù)測值,HPV陽性的ASC-H患者發(fā)生高級別宮頸上皮內(nèi)病變和宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)高于HPV陰性組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:對所有宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-H患者進(jìn)行反饋性HPV檢測是非常有益的,有助于為患者提供合理的、個(gè)性化的治療方案,避免過度檢查及過度治療,降低患者的焦慮感。

    ASC-H;子宮頸上皮內(nèi)瘤變;hrHPV DNA;宮頸癌

    宮頸癌(cervicalcancer)是導(dǎo)致全球女性死亡的第三大惡性腫瘤。全世界每年有50萬新發(fā)病例,其中80%在發(fā)展中國家,且宮頸癌的發(fā)病趨于年輕化[1-3]。宮頸癌已成為嚴(yán)重威脅我國婦女生殖健康的惡性疾病之一,因此做好宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)病變的篩查工作在我國是至關(guān)重要的。子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda(The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology,TBS)報(bào)告系統(tǒng)中非典型鱗狀上皮-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H)[4]是一類很難臨床處理的診斷,2013年美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology,ASCCP)頒布了宮頸癌最新篩查指南,最新指南中建議對ASC-H的臨床處理方案是首選轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查,不推薦反饋性HPV檢測;ASCCP認(rèn)為細(xì)胞學(xué)ASC-H患者HPV感染的陽性率高,因而不適合再進(jìn)行反饋性的HPV檢測。而目前就細(xì)胞學(xué)ASC-H患者臨床處理國內(nèi)外學(xué)者存在著不同觀點(diǎn):支持首選反饋性HPV檢測,再轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。為了明確反饋性HPV檢測對ASC-H患者的意義,現(xiàn)回顧性分析了我院2012年6月至2014年6月197例ASC-H患者的病例,并有HPV檢測和組織學(xué)的隨訪結(jié)果共124例。

    1 臨床資料

    收取我院2012年6月至2014年6月我院所有宮頸細(xì)胞學(xué)檢查診斷為ASC-H患者共197例,并有反饋性HPV檢測和宮頸組織學(xué)檢查結(jié)果共有124例;患者均為女性,年齡25~63歲,平均年齡約46歲;臨床以宮頸糜爛、同房后出血、體檢等方式就診。

    2 材料與方法

    2.1 病例的選擇和細(xì)胞學(xué)篩查

    本回顧性研究通過計(jì)算機(jī)檢索2012年6月至2014年6月我院所有宮頸細(xì)胞學(xué)檢查診斷為ASCH患者共197例,并有反饋性HPV檢測和宮頸組織學(xué)檢查結(jié)果患者共有124例;宮頸細(xì)胞學(xué)檢查采用美國BD公司LCT液基細(xì)胞制片方法,細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果由兩位高年資再次回顧性閱片,確認(rèn)檢查結(jié)果ASC-H的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]為發(fā)現(xiàn)小圓型、類似副基底層細(xì)胞的異型鱗狀上皮細(xì)胞,胞漿少而致密,核增大,染色質(zhì)較致密,核膜較不規(guī)則。

    2.2 HPV檢查

    HPV檢測的患者為宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-H的患者,HPV的檢測方法使用美國FDA認(rèn)證的雜交捕獲實(shí)驗(yàn)(Hc-2)hrHPV DNA檢測方法,結(jié)果為陰性或陽性。

    2.3 病理組織學(xué)檢查

    病理組織學(xué)隨訪內(nèi)容包括宮頸活檢、環(huán)形切除、冷凍刀宮頸錐切。仔細(xì)記錄宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、病理組織學(xué)檢查的時(shí)間及結(jié)果。病理組織學(xué)結(jié)果分為正常及炎癥、低級別上皮內(nèi)瘤變(CINI)、高級別上皮內(nèi)瘤變(CINII/III)、癌。組織學(xué)切片有兩位病理高年資診斷醫(yī)師再次回顧性閱片,確認(rèn)診斷結(jié)果。對有多次病理檢查結(jié)果的患者只選其最高級別病變。

    2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件,分別采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析,P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)意義。

    3 結(jié)果

    3.1 ASC-H患者HPV的檢出率

    從2012年6月至2014年6月共有197例宮頸細(xì)胞學(xué)診斷為ASC-H,在這197位患者中有124位同時(shí)進(jìn)行反饋性HPV檢測和病理組織學(xué)檢查,其中陽性病例為92例,陽性率約為74.19%,陰性病例為32例,陰性率約為25.81%。

    3.2 病理組織學(xué)隨訪結(jié)果

    從2012年6月至2014年6月共有124例診斷為ASC-H、同時(shí)又有HPV檢測結(jié)果的患者進(jìn)行了病理組織學(xué)檢查,其中HPV陽性患者92例,組織病理學(xué)檢查結(jié)果為炎癥及正常的22例,約占23.91%,低級別上皮內(nèi)病變(CINI)15例,約占16.3%,高級別上皮內(nèi)病變(CINII/III)45例,癌10例,其中高級別上皮內(nèi)病變及癌癥患者共55例,陽性率約為59.78%。HPV陰性患者32例,組織病理學(xué)檢查結(jié)果為炎癥及正常的23例,約占71.88%,其中老年絕經(jīng)患者有14例,因子宮內(nèi)膜異位癥等原因進(jìn)行激素治療的患者5例,人流術(shù)后或產(chǎn)后恢復(fù)期等雌激素低下的患者4例,合計(jì)23例,約占HPV陰性患者的71.88 %;低級別上皮內(nèi)病變(CINI)8例,約占25%;高級別上皮內(nèi)病變(CINII)1例,約占3.12%,CINIII及鱗癌均未檢出一例。本組研究結(jié)果提示HRV陽性的ASC-H患者發(fā)生高級別宮頸上皮內(nèi)病變和宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)高于HPV陰性組(P<0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

    表1 ASC-H患者h(yuǎn)r HPV檢測結(jié)果、活檢結(jié)果統(tǒng)計(jì)表

    4 討論

    我國是宮頸癌的高發(fā)大國,東西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,醫(yī)療條件及醫(yī)務(wù)人員水平參差不齊,很難一致達(dá)到ASCCP新指南的水平,因此我們更需要探討適合中國國情的篩查指南。子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda (TBS)報(bào)告系統(tǒng)中非典型鱗狀上皮,不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H)為細(xì)胞學(xué)形態(tài)的異常改變,并具有高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)的某些特征,但其又缺乏明確診斷HSIL的證據(jù),因此ASC-H可以認(rèn)為是一類可疑或不確定的HSIL[5],ASC-H可以包括HSIL和一些與HSIL細(xì)胞學(xué)相似的良性病變。ASCCP公布的最新宮頸癌篩查指南中,建議對ASC-H的臨床處理方案是首選轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查,不推薦反饋性HPV檢測,ASCCP認(rèn)為細(xì)胞學(xué)ASC-H患者HPV感染的陽性率高,因而不適合再進(jìn)行反饋性的HPV檢測。而目前就細(xì)胞學(xué)ASC-H患者的臨床處理國內(nèi)外學(xué)者對此存在著不同觀點(diǎn),有大量的研究支持首選反饋性HPV檢測,再轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

    在本組回顧性研究中,宮頸細(xì)胞學(xué)診斷ASCH,并HPV陽性的患者共92例,其中宮頸高級別上皮內(nèi)病變(CINII/III)和宮頸鱗癌共55例,約59.78%;而HPV陰性患者32例,高級別上皮內(nèi)病變(CINII)僅1例,約占3.12%,CINIII及鱗癌均未檢出一例,由此可見HPV檢測陽性患者發(fā)生宮頸高級別上皮內(nèi)病變及癌有較高的預(yù)測值風(fēng)險(xiǎn)較高[6],而HPV陰性患者發(fā)生高級別病變風(fēng)險(xiǎn)低,HPV陽性的ASC-H患者發(fā)生高級別宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)高于HPV陰性組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙澄泉[7]關(guān)于ASC-H,HPV陽性患者發(fā)生高級別病變(CINII/III)的比例為53%,HPV陰性患者發(fā)生高級別病變(CINII/III)的比例為僅1.2%;最新研究關(guān)于885例細(xì)胞學(xué)診斷ASC-H,并HPV陰性患者平均隨訪28個(gè)月,僅1.6%發(fā)生高級別病變(CINII/ III),沒有一例發(fā)生浸潤性癌[8];Davey等[9]匯總2006至2010年關(guān)于ASC-H的英文文獻(xiàn)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)ASC-H、hr HPV陽性女性中約40%發(fā)生≥CINⅡ以上病變,ASC-H、HPV陰性女性<5%發(fā)生≥CINⅡ以上病變,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,HPV對ASC-H有較高的陰性預(yù)測值,大部分研究提示陰性預(yù)測值為95%~100%。因此基于以上研究均支持反饋性HPV檢測對宮頸高級別上皮內(nèi)病變及癌有較高的預(yù)測值,HPV陽性的ASC-H患者發(fā)生高級別宮頸上皮內(nèi)病變的風(fēng)險(xiǎn)大大高于HPV陰性組。

    在本組研究中,宮頸細(xì)胞學(xué)診斷ASC-H,并HPV陰性及組織病理學(xué)檢查為正常或炎癥的患者中,老年絕經(jīng)患者有14例,因子宮內(nèi)膜異位癥等原因進(jìn)行激素治療的患者5例,人流術(shù)后或產(chǎn)后恢復(fù)期等雌激素低下的患者4例,合計(jì)23例,約占HPV陰性患者的71.88%;而宮頸細(xì)胞學(xué)診斷ASC-H,并HPV陰性及組織病理學(xué)檢查為高級別上皮內(nèi)病變(CINII)僅查見1例,約占3.12%。這一大類患者的共同點(diǎn)是雌激素水平低下,主要包括老年絕經(jīng)婦女、進(jìn)行激素治療的女性、人流術(shù)后或產(chǎn)后恢復(fù)期的女性。這類患者雌激素水平偏低,宮頸細(xì)胞學(xué)涂片中副底層細(xì)胞較多,呈萎縮反應(yīng)性改變,細(xì)胞學(xué)假陽性機(jī)率較高,因此這類患者更需要進(jìn)行反饋性HPV檢測,以避免進(jìn)行陰道鏡及宮頸活檢等過度檢查,有助于為患者提供合理的、個(gè)性化的治療方案。Ahn等[10]回顧性研究了細(xì)胞學(xué)ASC-H的絕經(jīng)婦女,發(fā)生高級別病變的風(fēng)險(xiǎn)較低,雌激素水平高低影響細(xì)胞學(xué)ASCH的診斷,低雌激素水平將使ASC-H診斷的假陽性增高;因此對低雌激素水平、細(xì)胞學(xué)診斷ASC-H的患者進(jìn)行反饋性的hrHPV檢測有重要的臨床意義,它能有效的預(yù)測評估發(fā)生高級別病變的風(fēng)險(xiǎn),從而有效的緩解患者的焦慮感,避免過度治療。

    綜上所述,HPV陽性的ASC-H患者,發(fā)生宮頸高級別病變的風(fēng)險(xiǎn)高,應(yīng)立即進(jìn)行陰道鏡檢測及宮頸活檢;而對HPV陰性的ASC-H患者,則僅需要用宮頸細(xì)胞學(xué)和HPV的聯(lián)合檢測進(jìn)行隨訪觀察,而不必進(jìn)行宮頸活檢。因此對ASC-H的患者進(jìn)行反饋性HPV檢測是有益的,可以有效的指導(dǎo)患者的治療及隨訪,降低患者的焦慮感,對于判斷人群中宮頸病變的發(fā)展趨勢,積極處理癌前病變,阻斷病程,預(yù)防宮頸癌的發(fā)生具有重要作用。

    1.SiegelR,Naishadham D,JemalA.Cancer.statistics,2012[J]. CA Cancer JClin,2012,62(1):10-29.

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    4.Diane Solomon.Rilu Nayar.子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)定義標(biāo)準(zhǔn)和注釋[M].第二版.黃受方等譯,北京.人民軍醫(yī)出版社,2004,37-40.

    5.趙澄泉,楊敏.婦科細(xì)胞病理學(xué)診斷與臨床處理[M].R.北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2011:181-202.

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    (2015-06-05收稿)

    Clinical significance of detection of HPV feedback on patients with cervical cytology ASC-H

    Lin Wenyi,Chen Ying,Wang Shifeng,Hu Zhimin,Lai Na,Wang Min
    Chengdu Women and Children’s Central Hospital

    Objective:To discuss the clinical significance of HPV(human papilloma virus)-detection in women with cervical ASC-H(atypical squamous cell cannotexclude high-grade squamous intraepithelial lesion). Methods:Retrospective analysis of the HPV-feedback test and histopathological findings in 197 cases of patients with ASC-H from June 2012 to June 2014.Results:Collected 197 cases of ASC-H patients diagnosed through cervical cytology in our hospital from June 2012 to June 2014.124 cases gave the feedback tests of HPV and cervical tissue examination results,who were female,aged 25-63 years,with an average age of about 46 years old;clinical manifestations include cervical erosion,the real bleeding,physical examinations and others.92 cases with the HPV positive,including histopathological findings as inflammation and 22 normal cases,accounting for about 23.91%,15 cases with the low level of cervical intraepithelial neoplasia(CINI),accounting for about 16.3%,45 cases with advanced differentiation of cervical intraepithelial neoplasia(cervical intraepithelial neopsia.CINII/CINIII),10 cases with carcinoma,accounted for 59.78%,32 cases of HPV negative,including histopathological findings as inflammation and 23 cases of normal,accounting for about71.88%,8 cases with the low levelofcervicalintraepithelial neoplasia(CINI),accounting for about25%,1 case with advanced differentiation of cervical intraepithelial neoplasia(CINII),accounting for about 3.12%,CINIII and squamous cell carcinoma were detected negatively.Thus the HPV detection has higher predictive value for lesions in high grade cervical intraepithelial cancer,risk of high-grade cervical intraepithelial lesion in HPV positive ASC-H patients were higher than the negative group(P<0.05).Conclusion:HPV feedback inspection in all ASC-H patients is very useful.Treatments could be provided more reasonable and personalized,while excessive examinations and treatments could be avoided and the patients’anxiety could be reduced to some extent.

    ASC-H;CIN;hrHPV DNA;Cervical Cancer

    R711.74

    A

    10.3969/j.issn.1000-2669.2015.04.024

    林文毅(1976-),女,主治醫(yī)師,E-mail:13071059724@qq.com

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