育齡期女性格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn)131I治療后孕育情況的隨訪分析*

雷正元，江濤，陳躍

育齡期女性格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn)131I治療后孕育情況的隨訪分析*

雷正元，江濤，陳躍

（四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川瀘州646000）

目的：對(duì)育齡期女性格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves甲亢）進(jìn)行131I治療后妊娠以及新生兒生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行隨訪與分析，探討131I治療對(duì)其生育及新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響。方法：回顧性分析2008年1月至2011年1月在我院因患Graves甲亢，并于維持治療期間成功妊娠并分娩者85例。按不同治療方法將患者分為131I治療組（49例）和非131I治療組（36例），記錄其治療后3、6個(gè)月、1年、妊娠全程的甲狀腺功能及新生兒出生情況。采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示，采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、兩獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)對(duì)比分析兩組病例的生育情況。結(jié)果：85例患者中有83例正常分娩。131I治療組和非131I治療組比較，治療后懷孕時(shí)間（6個(gè)月內(nèi)/6個(gè)月后分別為：7/42，4/32，P＞0.05）、生育狀況（正常分娩/流產(chǎn)分別為：49/ 0，34/2，P＞0.05）、足月情況（足月/早產(chǎn)分別為：47/2，33/3，P＞0.05），嬰兒性別（男性/女性分別為：32/17，23/13，P＞0.05）、體質(zhì)量[(3.22±0.31）kg和（3.27±1.87）kg，t=0.185，P＞0.05]，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組新生兒篩查時(shí)足跟血、TSH均正常，嬰幼兒在生長(zhǎng)發(fā)育方面與對(duì)應(yīng)各期的嬰幼兒無(wú)明顯區(qū)別。結(jié)論：育齡期女性Graves甲亢131I治療的安全性好，不會(huì)影響生育能力，也不會(huì)導(dǎo)致遺傳損害；在妊娠期間需要定期復(fù)查甲狀腺功能，維持甲狀腺功能正常，就可以達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn)；放射療法；碘放射性同位素；妊娠

近年來(lái)，隨著大量臨床實(shí)踐和公眾對(duì)放射性核素的認(rèn)識(shí)，131I治療Graves甲亢越來(lái)越被更多的人所接受[1]。但是，Graves甲亢131I治療是否會(huì)對(duì)育齡期女性生育及其后代生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響，受到了廣泛的關(guān)注。本研究隨訪近3年來(lái)，患Graves甲亢于本科接受131I治療后妊娠的49例女性患者，分析其生育情況，探討131I治療對(duì)育齡期女性生育的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2008年1月至2011年1月在本院進(jìn)行Graves甲亢治療并懷孕的女性患者85例，年齡20～40歲，平均（30±3）歲，根據(jù)懷孕期間不同的治療方式將患者分為131I治療組和非131I治療組，各有49例和36例。

1.2 治療方法及隨訪

131I治療組患者131I治療前均簽署放射性核素治療知情同意書，由核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師根據(jù)患者的甲狀腺激素水平、24 h甲狀腺最高攝碘率、甲狀腺B超、甲狀腺核素顯像和甲狀腺觸診，給予111～550 MBq131I（北京原子高科股份有限公司提供）個(gè)體化治療劑量口服，最高給藥劑量為370 MBq。因治療后復(fù)發(fā)，有6例患者進(jìn)行了多次131I治療。此外，Graves甲亢育齡期女性患者行131I治療前需要常規(guī)檢查血清β-HCG，如發(fā)現(xiàn)有妊娠，且病情較重者，建議其終止妊娠后2個(gè)月可再行131I治療。非131I治療組患者服用丙硫氧嘧啶，病情控制后，一般以較低維持量，每日50～150 mg?；颊哂谥委熀?個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)查甲狀腺激素水平，觀察甲狀腺功能恢復(fù)情況，根據(jù)其甲狀腺激素水平分為，甲狀腺功能正常、亞臨床甲亢、亞臨床甲減、甲減。患者懷孕期間則每月復(fù)查甲狀腺激素水平。亞臨床甲亢患者予抗甲狀腺藥物治療，將甲狀腺激素水平控制在正常范圍；亞臨床甲減、甲減的患者根據(jù)TSH水平調(diào)整左旋甲狀腺素用量，盡早達(dá)到血清TSH＜2.5 mlU／L的標(biāo)準(zhǔn)。記錄入選患者的Graves甲亢治療經(jīng)過(guò)、就診時(shí)的甲狀腺激素水平、服藥情況等；新生兒生產(chǎn)方式、性別、出生時(shí)體質(zhì)量、足月情況、出生時(shí)甲狀腺功能檢查等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示。采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、兩獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)對(duì)比分析兩組病例的生育情況，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

85例患者中有83例正常分娩。兩組甲亢女性患者生育情況比較見(jiàn)表1。患者治療前甲狀腺激素水平：甲狀腺激素水平：FT3（18.50±6.33，正常參考值1.80～3.80）pmol/L，F(xiàn)T4（6.70±3.84，正常參考值0.78～1.86）pmol/L，TSH（0.03±0.02，正常參考值0.38～5.57）pmol/L。給予131I劑量為：(259.0± 51.8)MBq，最高給藥劑量為370 MBq。131I治療后隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)17例妊娠婦女為亞臨床甲減，3例為亞臨床甲亢，29例甲狀腺功能正常；亞臨床甲減患者予左甲狀腺素替代治療，50～125μg每日，每月復(fù)查甲狀腺激素水平至TSH＜2.5 mlU／L；亞臨床甲亢予丙基硫氧嘧啶50～150 mg每日。

131I治療組新生兒體質(zhì)量（3.22±0.31）kg，正常體重兒47例，低體重兒2例；非131I治療組新生兒體質(zhì)量（3.22±1.87）kg，正常體重兒31例，低體重兒2例，巨大兒3例；兩組新生兒篩查時(shí)足跟血、TSH均正常，嬰幼兒在生長(zhǎng)發(fā)育方面與對(duì)應(yīng)各期的嬰幼兒無(wú)明顯區(qū)別。現(xiàn)嬰幼兒最大的年齡為58個(gè)月，生長(zhǎng)發(fā)育和智力與同齡兒基本相同。

表1 85例成功妊娠的甲亢女性患者生育情況

3 討論

甲亢是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，以女性患病較為多見(jiàn)，其中又以20～40歲育齡期女性更為常見(jiàn)[2]，131I治療Graves甲亢越來(lái)越被更多的人所接受的同時(shí)，131I治療是否會(huì)對(duì)育齡期女性生育及其后代生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響，受到了廣泛的關(guān)注。

Graves甲亢患者口服131I后，經(jīng)胃腸道吸收入血，再被甲狀腺攝取并滯留其中，釋放β和γ射線，β射線的射程僅為1～2 mm，僅能照射甲狀腺組織，對(duì)周圍組織器官影響極小。131I治療過(guò)程中，131I主要被甲狀腺所攝取，甲狀腺外的組織攝取131I量很少，131I只在進(jìn)入甲狀腺前一過(guò)性的對(duì)生殖器官造成微量輻射。雖然生殖器官對(duì)電離輻射非常敏感，但是電離輻射造成卵巢暫時(shí)性或永久性不孕是有閾值的。Thompson等[3]研究發(fā)現(xiàn)給予185 MBq131I，卵巢所受到的輻射劑量為0.2 cGy，僅相當(dāng)于一次鋇灌腸或靜脈腎盂造影或子宮輸卵管造影所受到的X線輻射劑量。我國(guó)放射性性腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ107-2002）指出，急性照射后導(dǎo)致暫時(shí)性放射性不孕癥的劑量閾值卵巢為0.65 Gy，導(dǎo)致永久性放射性不孕癥的劑量閾值卵巢為2.5～6.0 Gy。而131I治療Graves甲亢所使用的劑量明顯遠(yuǎn)低于上述劑量。嚴(yán)達(dá)尊[4]研究了248例育齡期女性甲亢患者服用131I治療前后的性激素水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)育齡期女性甲亢患者在服用131I治療前后的性激素水平無(wú)明顯變化。Graves甲亢合并有不孕或不育的患者行131I治療，其生育能力可恢復(fù)[5]。

此外，長(zhǎng)期隨訪也證實(shí)131I治療不會(huì)影響生育能力，也不會(huì)導(dǎo)致遺傳損害。Read等[6]對(duì)107例（男性27例，女性80例）3～19歲Graves甲亢患者131I治療后進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)26年～36年隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)80例女性患者中的62例共懷孕179次，自然流產(chǎn)19例，先天畸形6例，與健康人群生育先天畸形的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中85例患者中有83例正常分娩，131I治療組與非131I治療組在懷孕時(shí)間、生育狀況、足月情況、嬰兒性別和體質(zhì)量等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明131I治療后患者也可以正常妊娠。

但是，由于131I進(jìn)入甲狀腺之前會(huì)一過(guò)性的經(jīng)過(guò)生殖器官，造成微量輻射，引起卵巢一過(guò)性的功能損傷[3]，因此，從優(yōu)生的角度考慮，建議育齡期女性Graves甲亢患者在行131I治療后需避孕6個(gè)月，卵巢功能完全恢復(fù)后再考慮懷孕[1]。

甲減是Graves甲亢131I治療的常見(jiàn)并發(fā)癥，妊娠期的甲減會(huì)對(duì)后代神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成嚴(yán)重影響，還會(huì)增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體質(zhì)量?jī)?、死胎等風(fēng)險(xiǎn)[7]。此外，Korevaar等[8]近期研究后發(fā)現(xiàn)母親在妊娠早期的游離甲狀腺激素水平可能影響下一代的兒童期的智商，孕婦的FT4水平與兒童期智商顯著相關(guān)，TSH水平也會(huì)影響兒童期智商水平，因此，在妊娠期間接受左旋甲狀腺替代治療十分重要。本研究中，有17例患者131I治療為亞臨床甲減，予左甲狀腺素替代治療，50～125μg每日，并每月復(fù)查甲狀腺激素水平并調(diào)整藥量，至血清TSH＜2.5 mlU/L。目前，所有嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育和智力與同齡兒基本相同。綜上，育齡期女性甲亢131I治療的安全性好，不會(huì)影響生育能力，也不會(huì)導(dǎo)致遺傳損害；在妊娠期間需要定期復(fù)查甲狀腺功能，維持甲狀腺功能正常，可以達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

1.蔣寧一，匡安仁，譚建，等.131I治療Graves甲亢專家共識(shí)(2010年)[J].國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2012，32(2):138-144.

2.連小蘭.甲狀腺功能亢進(jìn)癥與妊娠[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2005，(10):10-11.

3.Thompson DE，Mabuchi K，Ron E，et al.Cancer incidence in atomic bomb survivors.Part II:Solid tumors，1958-1987[J].Radiat Res，1994，137(2 Suppl):S17-67.

4.嚴(yán)達(dá)尊，廖浪霞，李錫福，等.育齡女性甲亢患者碘-131治療前后血清性激素變化及生育情況隨訪[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014.(15)：2023-2025

5.唐真武，唐佳華.131I治療甲亢對(duì)女性生育影響682例臨床觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊），2009，11(20):106.

6.Read CH Jr，Tansey MJ，Menda Y.A 36-year retrospective analysis of the efficacy and safety of radioactive iodine in treating young Graves'patients[J].J Clin Endocri-nol Metab，2004，89(9):4229-4233.

7.Downing S，Halpern L，Carswell J，et al.Severe maternal hypothyroidism corrected prior to the third trimester is associated with normalcognitive outcome in the offspring[J].Thyroid，2012，22(6):625-630.

8 TIM K.Maternal thyroid hormone levels associated with child IQ[R].OR11-4.Presented at:The Endocrine Society Annual Meeting，2015，(March 5-8).

（2015-04-01收稿）

Follow-up analysis of pregnancy and childbirth of women with graves’hyperthyroidism after accepting131I treatment

Leizhengyuan，Jiang Tao，Chen Yue
Departmentof Nuclear Medicine，the Furst Affiliated Hospitalof Sichuan Medical University

Objectives:Through follow-up analysis of the pregnancy of women in childbearing age with Graves’hyperthyroidism and their babies’neonatal growth and development after they had accepted131Itreatment, we aim to explore the impact of131I treatment on their pregnancy and neonatal growth and development of their babies.Methods:85 female cases of Graves’hyperthyroidism who accepted treatment in Luzhou Medical College Affiliated Hospital from 2008 to 2010，then conceived and delivered successfully during maintenance therapy are retrospectively analyzed by us.The subjects were divided into131I treatment group(n=49)and non-131I treatment group(n=36).The thyroid functions throughoutpregnancy and neonatal conditions of their babies are recorded 3 months,6 months and 1 year later after they have accepted treatment.SPSS19.0 software is used to analyze data and data measurementis indicated with x±s.Pregnancy and Childbirth between the 2 group were compared by X 2 test、Fisher exact test and two-sample t test.Results:85 cases of women who all had successful pregnancies are patients of Graves’hyperthyroidism before pregnancy.83 cases of normal delivery.Comparison of the131I treatmentgroup and131I treatmentgroup:after the treatment of gestation time（within 6 months/after 6 months：7/42 vs 4/32,P＞0.05）,fertility status（normal delivery/abortion：49/0 vs 34/2,P＞0.05），full-term status（full-term/ preterm birth：47/2 vs 33/3,P＞0.05），Gender composition（male/female：32/17 vs 23/13,P＞0.05），body weight ((3.22±0.31)kg vs(3.27±1.87)kg,t=0.185,P＞0.05)),there were no significant differences.The blood of heel and TSH examined in neonatal screening are normal.What’s more,the situation of their babies'growth and development have no significant differences compared with those of infants in corresponding period.Conclusion: For female patients in childbearing age with Graves’hyperthyroidism,the131I treatment is of great safety,of less bad impact on reproductive ability and of no genetic damage caused.However,during pregnancy,they need for regular reexaminations of thyroid function to make sure it normal so that we can achieve the purpose of better prenataland postnatalcare.

Graves’hyperthyroidism;Radiotherapy;Iodine radioisotopes;Pregnancy outcome

R817.5；R714.12

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.04.016

*四川省科技廳-瀘州市政府-瀘州醫(yī)學(xué)院聯(lián)合科研專項(xiàng)資金項(xiàng)目（編號(hào)：14ZC0062）

雷正元（1964-），男，副主任技師，E-mail：1390908595@163.com