白內障超聲乳化術前200例臨床分析

許昌林 金杰 趙成和

白內障超聲乳化術前200例臨床分析

許昌林 金杰 趙成和

目的探討白內障超聲乳化術的手術時間、超聲乳化時間和并發(fā)癥的發(fā)生, 評價初期白內障超聲乳化手術進展。方法200例年齡相關性白內障患者, 以白內障手術第1～100例為A組, 第101～200例為B組進行研究。結果A組手術時間為(27.87±7.36)min, B組手術時間為(19.10±5.82)min；A組超聲乳化時間為(115.13±85.42)s, B組超聲乳化手術時間為(103.53±66.84)s, 兩組比較, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。B組術中并發(fā)癥發(fā)生例數少于A組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論在白內障超聲乳化術初學期隨著手術的進展, 手術時間及超聲乳化時間縮短, 并發(fā)癥發(fā)生率減少明顯。

白內障；超聲乳化；并發(fā)癥

隨著現(xiàn)代白內障手術的發(fā)展, 白內障超聲乳化術因手術時間短、切口小、視力恢復快及術后散光小等優(yōu)點, 作為白內障治療的首選術式, 在我國已經普遍開展。眼科醫(yī)生要熟練掌握白內障超聲乳化術經歷不同的學習曲線, 在初學過程中及時解決手術理論及操作方面的難點并盡可能地防范手術并發(fā)癥尤為重要。本文回顧了同一術者白內障超聲乳化術最初200例患者, 現(xiàn)總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月～2011年8月年齡相關性白內障患者200例, 男65例, 女135例。年齡40～92歲,平均年齡70.3歲。以白內障手術第1～100例為A組；第101～200例為B組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n, x-±s)

1.2 手術方法手術均為同一術者完成。手術前1 d局部滴抗生素眼藥水, 術前30 min給予復方托品酰胺散瞳, 鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉, 沿11至1點方位角鞏緣剪開球結膜, 在11至12點方位做角鞏膜緣隧道主切口, 2點方位做輔助切口,前方內注入玻璃酸鈉, 行4.5～5.5 mm大小連續(xù)環(huán)形撕囊, 水分離晶狀體核, 行超聲乳化術清除晶狀體核, 以注吸頭吸除殘留晶狀體皮質, 擴大主切口植入硬性人工晶體于囊袋內, I/A清除眼內粘彈劑, 查有無切口滲漏, 結膜囊涂入典必殊眼膏, 術畢。術中使用超聲乳化儀為OPTIKON2000, 超聲乳化能量設置為30%, 吸引負壓為260 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 手術時間和超聲乳化時間的記錄 手術時間以給予患者消毒、麻醉以后開瞼器開瞼至術畢從結膜囊撤出開瞼器為止所消耗時間, 由同一手術室護理人員記錄；超聲乳化時間按照超聲乳化儀的顯示記錄。其中不包括以超聲乳化未完成而改做術式的病例。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數據統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間和超生乳化時間比較 A組手術時間為(27.87± 7.36)min, B組手術時間為(19.10±5.82)min；A組超聲乳化時間為(115.13±85.42)s, B組超聲乳化手術時間為(103.53± 66.84)s,兩組比較, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間及超聲乳化時間比較( x-±s)

2.2 兩組手術并發(fā)癥比較 ①切口不當:A組發(fā)生6例(6%),其中切口過深而提前穿漏4例、切口過淺1例、切口過長1例；B組僅發(fā)生切口過深1例(1%)。②撕囊欠佳: A組發(fā)生13例(13%), 其中撕囊邊緣不連續(xù)7例、撕裂至懸韌帶4例、撕囊過小2例；B組發(fā)生5例(5%), 撕囊邊緣不連續(xù)3例、撕裂至懸韌帶2例。③懸韌帶斷裂：A組發(fā)生2例(2%), 均發(fā)生在超聲乳化時期；B組未發(fā)生。④虹膜損傷(根脫)：A組發(fā)生2例(2%), 虹膜損傷和根脫各1例；B組未發(fā)生。⑤皮質殘留：A組發(fā)生2例(2%)；B組未發(fā)生。⑥后囊破裂：A組發(fā)生11例(11%), 其中超聲乳化晶體核時5例、注吸時4例、晶體植入時2例；B組發(fā)生6例(6%), 其中超聲乳化晶體核時3例、注吸時2例、晶體植入時1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術中各項并發(fā)癥的發(fā)生例數比較(n)

3 討論

白內障超聲乳化術作為目前白內障手術的主要方式, 隨著其手術技術和顯微鏡及手術設備、配套耗材的不斷發(fā)展而其手術并發(fā)癥逐年下降［1］。但是白內障超聲乳化術是每個步驟和細節(jié)密切相關并相互影響的精細手術, 需要眼、手、大腦、腳的綜合配合, 醫(yī)生應具備良好的精神狀態(tài)和熟練的手術技術［2］。眼科醫(yī)生初學白內障超聲乳化術階段, 以后囊破裂為主的手術并發(fā)癥發(fā)生幾率較高［3］。學者認為, 眼科醫(yī)生從初學白內障超聲乳化術至達到熟練操作, 普遍經歷著一定的“學習曲線”［4］。作者也發(fā)現(xiàn), 隨著手術例數的增多, 手術操作逐步熟練, 并發(fā)癥逐步下降。白內障超聲乳化手術時間一般在10～30 min之間居多, 也有快則幾分鐘, 慢則也有1 h左右的。

下面對手術中最為常見的切口、撕囊、后囊破裂這3個方面并發(fā)癥予以分析。

3.1 切口 白內障手術的每一個步驟均構筑在前一步的基礎上, 因此要完一臺成功的手術, 就需要一個穩(wěn)定的基礎,即切口［5］。現(xiàn)代白內障手術以鞏膜隧道切口、角膜緣切口、透明角膜切口為主。這些切口均可應用于白內障超聲乳化手術, 具有較好的自閉功能。

作者所做的是角膜緣隧道切口, 在前100例手術中切口問題出現(xiàn)較多, 其中隧道提前穿漏而對手術進行帶來諸多困難的多一些。切口太淺會導致切口隧道松軟, 自閉困難, 隨后的手術步驟有可能撕裂切口, 超乳針頭和其他器械也可損傷切口的邊緣。切口太深, 易提前穿漏而切口過短, 超乳針頭操作時易損傷虹膜和虹膜脫出, 還可前房不形成或前房出血而手術很難進行。切口過長, 操作時角膜上產生牽拉性皺褶而影響手術能見度, 操作難度加大而手術并發(fā)癥發(fā)生的危險性升高。因此對初學者而言, 正確而舒適的手術切口對手術的順利完成是重要的保障。

3.2 撕囊 連續(xù)環(huán)形撕囊術是白內障超聲乳化術中最關鍵的手術步驟, 也是初學者較難掌握的手術操作。自從1990年Gimbel等［6］提出連續(xù)環(huán)形撕囊術理論以來, 具有可降低囊袋放射狀撕裂、囊袋內進行各項操作、便于囊袋內放置人工晶狀體以及減少并發(fā)癥等諸多優(yōu)點而普遍應用于白內障超聲乳化術中, 極大地提高了白內障手術的安全性和成功率。連續(xù)環(huán)形撕囊是一項很精細的操作, 若稍有疏忽, 就可能導致放射狀撕裂或撕向赤道部, 甚至懸韌帶斷裂。對于初學者而言過熟期白內障撕囊更具有危險性, 因缺乏眼底紅光反射,白內障皮質膨脹引起前囊緊張而容易向周邊撕裂, 很難控制撕囊的方向和大小。

作者在手術中發(fā)現(xiàn), 在撕囊過程中連續(xù)環(huán)形撕囊邊緣不連續(xù)、撕裂至懸韌帶、撕囊直徑過小這3種問題最常發(fā)生。前100例中連續(xù)環(huán)形撕囊是最為棘手、最常出現(xiàn)問題的一環(huán)。連續(xù)環(huán)形撕囊沒能成功的情況下, 對下一步的操作風險明顯加大, 而且對整個手術效果也影響很大。但隨著手術中撕囊技術的掌握, 撕囊問題的發(fā)生以及其他并發(fā)癥發(fā)生率也大大下降。

3.3 后囊破裂 后囊破裂是白內障超聲乳化術中常見、較難處理的并發(fā)癥。后囊破裂的發(fā)生率也隨著手術技術及設備的進步而逐年下降, 國內報道中其發(fā)生率為3.8%～5.5%［7］。Natchiar等［8］報道發(fā)生率約為1.7%, 其中50%伴有玻璃體脫失, 但在初學者的手術中其發(fā)生率高達8.0%～14.7%不等［9］。手術中導致后囊破裂的原因有術者、患者狀態(tài)以及手術環(huán)境等諸多因素；Smith等［10］認為, 其中術者的熟練度和經驗是后囊破裂相關的最主要因素。

作者發(fā)現(xiàn), 前100例手術中后囊破裂發(fā)生率明顯高于國內外報道的數據, 但是后100例中其發(fā)生率顯著下降, 趨于正常水平。后囊破裂主要發(fā)生在超聲乳化晶體核、吸除皮質及粘彈物質、植入人工晶體等時期。手術中, 后囊破裂的40%以上發(fā)生在超聲乳化晶體核時期。后囊破裂可致瞳孔上移、瞳孔阻滯、一過性眼壓升高、黃斑囊樣水腫、前房出血、虹膜炎、人工晶體半脫位以及視網膜脫離等并發(fā)癥。Guzek等［11］指出, 小瞳孔是后囊破裂的最重要的危險因素, 如手術中瞳孔縮小應及時采取措施。因此初學者避免小瞳孔白內障手術也是降低后囊破裂的有效途徑。

綜上所述, 白內障超聲乳化手術開展初期, 切口、撕囊及后囊破裂等方面并發(fā)癥發(fā)生率較高, 尤其前100例手術中上述并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于后100例。隨著手術經驗和熟練度的提高手術并發(fā)癥明顯地下降, 逐步趨于較低水平。為減少手術中并發(fā)癥的發(fā)生, 對初學者而言做好手術危險度評價,選好病例是非常重要的。還有術前的詳細檢查以及向患者充分講解并溝通也是必不可少的工作。

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Preoperative clinical analysis of 200 cases in phacoemulsification

XU Chang-lin, JIN Jie, ZHAO Chenghe.Department of Ophthalmology, Yanji City Anorectal Hospital, Yanji 133002, China

ObjectiveTo investigate operation time, phacoemulsification time and complications in phacoemulsification, and to evaluate progress in incipient phacoemulsification.MethodsA total of 200 patients with age-related cataract were divided into group A with 1～100 patients receiving cataract surgery and group B with 101～200 patients.ResultsOperation time was (27.87±7.36) min group A and (19.10±5.82) min in group B.Phacoemulsification time was (115.13±85.42) s in group A and (103.53±66.84) s in group B.The differences between the two groups all had statistical significance (P＜0.05).Group B had less cases with complications than group A, and their difference had statistical significance (P＜0.05).ConclusionProgress in incipient phacoemulsification provides shortened operation time and phacoemulsification time, and remarkably reduced incidence of complications.

Cataract; Phacoemulsification; Complications

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.006

2015-03-09］

133002 延吉市肛腸醫(yī)院眼科

許昌林