頸內靜脈血透導管置管術中不同超聲引導方式比較

唐莉

牡丹江市第一人民醫(yī)院 彩超室，黑龍江牡丹江 157000

頸內靜脈血透導管置管術中不同超聲引導方式比較

唐莉

牡丹江市第一人民醫(yī)院 彩超室，黑龍江牡丹江 157000

目的 采用不同的超聲引導方式對頸內靜脈行靜脈血透導管置管術，比較不同超聲引導方式的優(yōu)缺點。方法 選取330例需行血透導管置管術的腎病患者，采用隨機的分組方式將患者平均分為3組，每組各110人，盲穿組采用傳統(tǒng)盲穿法進行穿刺引導，定位組采用超聲定位法進行穿刺引導，引導組采用超聲引導法進行穿刺引導，對比3種引導方法的優(yōu)缺點。結果 超聲引導組能更加清晰地顯示整個導絲、導管的引入過程，而超聲定位組能更為準確地顯示頸內靜脈血管位置的信息。結論 與傳統(tǒng)盲穿法比較，采用新型橫切定位、縱切進針的超聲引導方式行置管術并發(fā)癥少、手術時間短、成功率較高，值得臨床推廣。

靜脈血透導管置管術；盲穿法；超聲定位法；超聲引導法

目前，創(chuàng)建血管通道的主要方法為經皮頸內靜脈行穿刺術，從而置入導管。傳統(tǒng)臨床確定穿刺點的方法是參照體表標志位標準進行定位，但因不同患者體質不同，此法并不完善，有時甚至會導致血管結構改變，產生嚴重并發(fā)癥，如窒息、頸動脈受損等。但在超聲引導下行此術，可較為準確地進行定位，縮短手術時間、減少并發(fā)癥及提高成功率。目前臨床傳統(tǒng)的穿刺方法是傳統(tǒng)盲穿法。隨著研究的深入和臨床經驗的增加，超聲引導的優(yōu)勢逐漸得到體現，但應用其進行導管置管的報道卻極為少見。本院采用改良后的超聲引導方法行靜脈血透導管置管術，相對于常規(guī)的方法優(yōu)勢明顯，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月～2014年9月間，在我院腎內科住院需行穿刺血透導管置管術的患者330例，其中男性190例，女性140例；年齡36～71歲，平均（51.4±8.8）歲；采用隨機的分組方式將患者平均分為3組，每組各110人，分別是采用傳統(tǒng)盲穿法的盲穿組，使用超聲定位法的定位組以及應用超聲引導法的引導組。

1.2 入組標準與排除標準

入組標準：腎病患者需進行血透導管置管術者；各項標準均符合實驗要求、精神狀態(tài)良好，能積極配合醫(yī)療人員指揮者；本人及家屬對此沒有異議者。

排除標準：除腎臟疾病外同時兼有其他重大疾病者；精神狀態(tài)不佳、無精力配合者；本人或家屬對入組觀察持反對態(tài)度者。

1.3 方法

患者體位如下：取仰臥位，頭部偏低、偏左，將頸部充分暴露。首先使用超聲探頭對患者進行橫切探查，識別患者右頸內靜脈位置，之后通過縱切驗證此處血管是否通暢，進一步將穿刺位置確定，最后在確定的穿刺點行進針穿刺術。

常規(guī)盲穿：取患者平臥位，適當將患者肩部一帶墊高，保持患者頭部后傾并面向對側，穿刺點選取鎖骨頭與胸鎖乳突肌之間夾角的頂點。于局部鋪無菌巾進行消毒后進行局麻，麻醉時用麻醉針向外/下試穿，直至回抽出現靜脈血后改用穿刺針進行穿刺。

超聲定位：于穿刺點下方探明頸總動脈及頸內靜脈，明確頸內靜脈深度以及是否發(fā)生血管變異，頸內靜脈走行應用兩點法標記，按上法穿刺。

超聲引導：選用小巧超聲探頭，使探頭足夠進入頸部空間，進針時，時刻使用超聲檢測方向及深度，當進入頸內靜脈后停止穿刺，若回抽發(fā)現靜脈血表明成功。

血透導管置管術操作步驟：首先，進行常規(guī)消毒，之后在穿刺點周圍用1％利多卡因溶液行局部麻醉術，后由已確定的穿刺點進針至皮下，在進行這些步驟的操作時，已消毒的護套所包裹的超聲探頭應處于穿刺針所在的位置上。當穿刺針持續(xù)向頸靜脈進針時，在監(jiān)視器屏幕上，會產生一個相對應的點狀強回聲，并隨著穿刺針的進入而移動，當穿刺點周圍的一些組織在其牽拉作用下產生輕度變形時，將探頭角度做一細微調整，使頸內靜脈的靜脈壁與穿刺針呈平行角度，即可將穿刺針針尖所在位置清晰的呈現，便于及時調整其方向[1-2]。在穿刺針進入頸內靜脈內的過程中，可通過監(jiān)視器屏幕上所呈線樣回聲時時確定針頭所在，當注射器回抽可抽出暗紅色血液時，意味穿刺進行成功，此時，將導絲沿穿刺針針體緩慢導入，通過超聲觀察確保導絲順利進入后，撤回穿刺針，將導管沿導絲小心置入，置入后將導絲抽出，最終確定導管成功置入靜脈。

1.4 觀察指標

（1）操作時間：觀察3組患者行血透導管置管術時，術者所需的施術時間。

（2）動脈損傷率：記錄術前及術后患者動脈損傷情況。

（3）成功率：記錄患者手術成功例數，對比參試患者總人數，計算出手術成功率。

1.5 統(tǒng)計學分析

將收集的所有數據存入電腦，利用SPSS 18.0軟件進行系統(tǒng)性分析。應用四格表對各組的數據資料進行評比，計數資料比較采取χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3組患者的年齡及性別差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。330例受試患者中，320例患者行血透導管置管術成功，10例失敗，成功率為99.7％，其中有8例患者產生動脈損傷，發(fā)生率為7.3％。盲穿組的成功率較引導組與定位組低，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。盲穿組操作時間也明顯多于其他兩組（P＜0.05）。具體結果見表1。

表1 行血透導管置管術時不同的引導方式所產生影響的比較

對結果進行分析可知：在傳統(tǒng)盲穿法基礎上，經總結經驗而改良的引導法以及定位法具有明顯優(yōu)勢：① 操作時間短；② 動脈損傷少；③ 成功率高。超聲引導下導絲引入的圖像，見圖1。超聲定位探及頸內靜脈的情況，見圖2。由圖可知，引導組導絲引入過程的圖像較定位組更加清晰，而定位組對血管位置信息的顯示則較引導組則更為準確。

圖1 超聲引導下導絲引入圖像

圖2 超聲定位探及頸內靜脈情況

3 討論

本次實驗過程中，發(fā)現有3例患者的頸內動、靜脈之間并不是普遍的內外關系，而是前后關系，如果沒有實時進行超聲引導，盲目進針，很容易導致患者動脈損傷。實驗結果顯示，在傳統(tǒng)盲穿法基礎上改良的定位法與引導法較傳統(tǒng)盲穿法在控制動脈損傷等不良反應以及置管成功率上更有優(yōu)勢，且操作時間更短。

血液透析治療的主要目的是將患者血液經導管引至體外后，應用血液凈化裝置將毒素清除，從而使患者血液得到凈化、病情得到控制[3]。而若想進行血液透析治療，就必須建造一條穩(wěn)定且通暢的血管通路。應用傳統(tǒng)盲穿法在患者右側頸內靜脈穿刺進針可能導致并發(fā)癥的產生，有一定局限性[4]，而超聲引導法能更加清晰地顯示整個導絲、導管的引入過程，超聲定位法能更為準確地顯示頸內靜脈血管位置信息，因此在安全性方面更具優(yōu)勢。

頸內靜脈解剖學位置為頸動脈前方偏外側，但由于體質差異，約5％左右的患者會發(fā)生變異，常有血管細小、偏離解剖學位置等諸多改變?；诖?，行血透導管置管術成功的關鍵就在于對穿刺點的確定。穿刺點的確定方法種類繁多，通常是以體表標志來確定。然而，頸內靜脈與頸動脈的位置毗鄰，再加上患者體質的不同，確定此點的難度就會大幅度增加。在實際臨床應用中，經常由于穿刺點選擇不當，導致頸動脈被損傷，由此產生的并發(fā)癥也加劇了患者的痛苦[5]。

為了減少此類情況的發(fā)生，就必須選擇不同的方式對患者進行穿刺治療。曾有過細針穿刺然后由軌跡進穿刺針的方法，但沿前針軌跡進針對操作者的技術和精力要求太高，同時耗時過長，故此法欠妥[6]。而利用超聲引導的方式進行頸內靜脈穿刺可以將穿刺針的位置清楚地暴露在眼前，施術者就可以及時發(fā)現針的走行并適當調整進針角度，從而確保手術成功[7-8]。大量臨床應用證明，超聲引導法能夠清楚地顯示頸內靜脈與頸動脈位置之間的聯(lián)系，從而能夠降低因操作不當造成動脈損傷的幾率；但進針時，因無法全面顯示進針軌跡，屏幕上反映出的穿刺針僅為幾個亮點。因此，需將超聲引導與超聲定位進行結合。本實驗結果表明，采用橫切定位、縱切進針的超聲引導方式，不但能夠縮短手術時間[9-10]，節(jié)省醫(yī)療人員精力、體力，而且能夠降低頸內靜脈穿刺置管的風險，值得進一步研究。

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Comparisons of Different Ultrasound Guidance Approaches in Internal Jugular Venous Catheterization in Hemodialysis Patients

TANG Li
Department of Ultrasound, The First People's Hospital ofMudanjiang,Mudangjiang Heilongjiang 157000, China

Objective To compare the advantages anddisadvantages ofdifferent ultrasound guidance approaches in internal jugular venous catheterization in hemodialysis patients.Methods Altogether 330cases of renaldisease patients who were treated with hemodialysis catheterization weredivided averagely and randomly into three groups （110 patients in each group）：Blind Puncture Group, Ultrasound Positioning Group and Ultrasound Guidance Group. The traditional blind puncture, ultrasound positioning for puncture and ultrasound-guided puncture were adopted in three groups respectivelyso as to make comparisons of the advantages anddisadvantages between three guidance approaches. Results The Ultrasound Guidance Group gave a betterdemonstration of the full process of guidewire and catheter introduction, whereas the Ultrasound Positioning Group coulddisplay the location of internal jugular vein blood vessels more accurately. Conclusion This new ultrasound-guided catheterization with transection for positioning and length cutting for needle insertion had revealed its effectiveness in less complications andsurgical time as well as the highersuccess rate in contrast with the traditional blind puncture approach, whichdeserved wider clinical promotion.

internal jugular vein catheterization；blind puncture；ultrasound positioning；ultrasound guidance

R445

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.08.040

1674-1633（2015）08-0122-03

2015-04-09

修回日期：2015-04-20

作者郵箱：tangli0459@126.com