電子入院證在我院的實施

田翠姣，蘇義武

武漢大學中南醫(yī)院 a.社會醫(yī)療發(fā)展部；b.信息中心， 湖北 武漢 430071

電子入院證在我院的實施

田翠姣a，蘇義武b

武漢大學中南醫(yī)院 a.社會醫(yī)療發(fā)展部；b.信息中心， 湖北 武漢 430071

入院證既是患者辦理入院的憑證，也是住院患者有效病歷文書的組成部分，對于后期的整個醫(yī)療活動起著指導性的作用。本文結合我院電子入院證的實施過程，對入院證改造前后的優(yōu)劣進行了分析，并闡述了實施過程中的重點和要點。

入院證；住院流程；信息系統(tǒng)；病歷文書

入院證是醫(yī)生根據(jù)病人的疾病情況開立的入院治療憑證，病人需要憑借該證辦理住院手續(xù)，同時入院證是病歷的重要組成部分，也是有效的法律文書[1]。傳統(tǒng)的入院證由醫(yī)生在紙質模板上手工填寫相關信息，但是紙質入院證上面的關鍵信息不能通過網絡進行傳遞，要由住院處、護士站等非專業(yè)的人員去錄入相關信息，不僅重復工作，而且管理不規(guī)范。

電子入院證屬于病歷無紙化的關鍵部分，雖然實施難度不大，但是細節(jié)眾多，需要醫(yī)院眾多部門的配合，下面結合我院電子入院證的實施進行具體的說明。

1 紙質入院證流程及存在問題

（1）流程：醫(yī)生為住院就診患者開立紙質的入院證，醫(yī)生、患者或家屬簽名后，患者持紙質的入院證到住院收費處，住院收費處將紙質入院證的基本信息錄入到醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中，辦理收費等入院手續(xù)；患者持收費單據(jù)及入院證到病房，護士進行接診、分配床位，并將入院證放入患者病歷中進行歸檔。

（2）存在問題：① 醫(yī)生書寫內容不規(guī)范，字跡潦草、漏項嚴重，導致一些利于管理決策的關鍵性指標數(shù)據(jù)沒有記錄下來，甚至有錯誤，存在醫(yī)療安全隱患；② 由于存在沒有通過門診就診直接開立入院證入院的情況，導致入院來源數(shù)據(jù)無法統(tǒng)計；③ 由于紙質入院證的存在，導致護士無法在HIS中獲取收治醫(yī)生信息；一些特殊科室，如急診科存在由門診直轉住院的情況，根本無法統(tǒng)計收治醫(yī)生、收治科室分布情況、入院患者門診疾病診斷等重要數(shù)據(jù)[2]。

2 電子入院證流程

針對紙質入院證流程存在的問題，各部門經過多次調研以及院外考察后，我院決定將紙質入院證改為電子入院證，改造后的電子入院證流程，見圖1。

圖1 電子入院證流程圖

根據(jù)醫(yī)院要求，患者必須掛號后醫(yī)生才能接診，新流程在醫(yī)生站增加了掛號環(huán)節(jié)，并在HIS中開立電子入院證，接著打印紙質的入院指引單（由于門診醫(yī)生站基本使用普通處方B5紙張，無法完整打印雙面A4紙張的入院證），入院指引單上打印患者門診卡號、姓名、性別、就診科室、入院證號、收治醫(yī)生等關鍵信息，另外還打印溫馨提示：告知患者辦理入院的地點、流程，以及需要準備的預交金額度等注意事項，可以避免患者來回奔波[3-4]。該環(huán)節(jié)的改造在一定程度上增加了醫(yī)院掛號量，讓醫(yī)生的價值得到進一步的體現(xiàn)；由于填寫規(guī)則的限制，大大規(guī)范了醫(yī)生的開立行為，使填寫更加規(guī)范化，同時大量類似于職業(yè)、身份證、聯(lián)系方式、居住地址、入院病情、疾病診斷等基礎數(shù)據(jù)在源頭即能得到完善，保證了后期各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性。

住院處只需要錄入入院證號或查找入院預約信息即可得到原先需要手工錄入的姓名、年齡、入院科室、聯(lián)系方式等基礎數(shù)據(jù)，經過核對和必要的修改即可完成辦理流程，大大減少了紙質入院證手工錄入帶來的不準確性。

病區(qū)在查詢列表中獲取患者信息，進行核對后打印入院證（需要使用A4紙張進行雙面打?。蛴〕鰜淼娜朐鹤C需要護士聯(lián)系收治醫(yī)生和患者或家屬簽字確認。

3 實施

為了保證實施的效果，我院前期在院內進行大范圍的討論，在內網上發(fā)布通知廣泛聽取臨床醫(yī)護人員的意見，并充分吸收、借鑒其他醫(yī)院的成功經驗，將各類意見、建議進行匯總、整理，然后對HIS進行改造，使之符合大部分人的意愿，這樣實施推進時阻力小，效果有保證[5]。

上線的方式可以采取“一刀切”的辦法，將紙質的入院證徹底取消，只允許開立電子的，也可以采取紙質和電子并行的方式。我院為了保證實施的平穩(wěn)性，采取并行的方式。不僅可以讓各環(huán)節(jié)工作人員有時間熟悉電子化的流轉流程，而且可以在正式使用之前使之前沒有考慮到的問題充分暴露出來，為進一步的優(yōu)化留下充足的時間。在并行1個月左右，即可在住院處進行限制，只允許通過電子入院證辦理入院手續(xù)，徹底將紙質單據(jù)取消，完成無紙化流程。

病區(qū)打印出紙質的入院證后需要找收治醫(yī)生簽名比較麻煩，這個問題有幾個解決辦法：① 讓醫(yī)生在指引單上簽字，和打印出來的入院證一起放入病歷；② 在入院證上打印出收治醫(yī)生的姓名，統(tǒng)一讓醫(yī)生簽名；③ 使用電子簽名（CA認證），在入院證打印界面做接口，將電子簽名附加自動上去。

整個流程涉及到門診、住院收費處、病區(qū)等3個環(huán)節(jié)，這3個環(huán)節(jié)相輔相成，后一個環(huán)節(jié)需要對前一個環(huán)節(jié)的輸出數(shù)據(jù)進行嚴格的把關，保證數(shù)據(jù)的準確性，這一點需要在上線初期進行大范圍的宣講、培訓，強調數(shù)據(jù)審查重要性并將責任定位到人。

另外HIS設計的時候一定要考慮入院證主表與門診掛號表、住院信息主表的關聯(lián)性。大致需要實現(xiàn)如下幾點：① 保存門診掛號表門診號，保證通過門診號能獲取對應的入院證主表的記錄；② 入院登記保存的時候，將生成的住院號回寫到入院證主表，將入院證號與住院號關聯(lián)起來；③ 護士站打印后，將入院證標記的打印標記更新，方便后續(xù)過濾已打印列表；④ 根據(jù)實際要求，對入院證進行擴充，如將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農合、居民醫(yī)保，患者相關的是否外傷、服毒、酗酒，是否15日返院等醫(yī)保關鍵信息保存下來，方便后續(xù)的審核、診療[6-8]。

4 結語

入院證作為患者入院的第一手資料，同時也是最原始的記錄，在整個后期的醫(yī)療行為中都占有極其重要的位置，將入院證電子化能將入院證的關鍵信息在HIS中展示給醫(yī)生、護士，使臨床醫(yī)療活動的開展更加有保障，同時入院證的電子化也為構建無紙化醫(yī)療環(huán)境打下堅實的基礎。

[1] 余蘊玨,鮑啟鳳.住院證如何留"證"的探討[J].中國病案,2005, 6(12):12-13.

[2] 李菊芳.以病人為中心重構入院證的內涵與外延[J].護理研究, 2012,26(36):3423-3424.

[3] 曹坤,蔡雙寧,陳兆軍.門診及住院輔助檢查申請單電子化初探[J].醫(yī)院管理論壇,2009,(2):57-59.

[4] 劉素品.溫馨護理在患者入院時的應用價值[J].中國醫(yī)藥指南, 2012,10(14):302-303.

[5] 宋錦平,成翼娟,李繼平.入院證的重新設計與應用[J].現(xiàn)代護理,2007,13(15):1443-1444.

[6] 萬珍蘭,丁雅芬,黃春連.市三級甲等醫(yī)院醫(yī)保病人住院證的改進[J].護理研究,2012,26(34):3238.

[7] 張曉燕,紀寧,李永勤.我院住院自助登記系統(tǒng)的設計與應用[J].中國醫(yī)療設備,2014,29(4):63-64.

[8] 謝欣蘭,于曉玲,李琴,等.入院登記處實施優(yōu)質護理服務的實踐與體會[J].東南國防醫(yī)藥,2013,15(1):76-77.

Implementation of the Electronic Admission Card in the Hospital

TIAN Cui-jiaoa, SU Yi-wub
a.Department of Social Medical Development; b.Information Center, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan Hubei 430071, China

The admission card not only served as valid documents for inpatient processes, but also became the part of effective medical records for hospitalized patients, which played a guiding role in the whole medical activities. In combination with the implementation process of the electronic admission card in the hospital, this paper analyzed the advantages and disadvantages before and after the transformation of admission cards. The key points in implementation of the electronic admission card were also expounded.

hospital admission cards; inpatient processes; information system; medical records

R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.05.054

1674-1633(2015)05-0157-02

2014-11-10

作者郵箱：tcuijiao@163.com