結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌臨床診治分析

張斌 胡杰

431700湖北省天門市第一人民醫(yī)院普外科

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌臨床診治分析

張斌 胡杰

431700湖北省天門市第一人民醫(yī)院普外科

目的：總結(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。方法：2007年7月-2013年12月收治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者73例，回顧分析患者的臨床資料。結(jié)果：術(shù)前超聲檢查懷疑惡性病變21例(28.8%)，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺癌42例(64.6%)，術(shù)中冰凍切片檢查31例，診斷準(zhǔn)確率90.3%(28/31)，但仍有3例漏診，漏診病例均為微小癌，術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理檢查才發(fā)現(xiàn)。結(jié)論：臨床醫(yī)生要提高對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)，對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者不應(yīng)僅滿足于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷而忽視并存甲狀腺癌的可能。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺癌；診斷與治療

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種常見的甲狀腺良性病變，因其可發(fā)生惡變，臨床上誤診、誤治的情況時(shí)有發(fā)生，應(yīng)引起高度的重視。2007年7月-2013年12月收治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌73例，將其臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，以探討其臨床特點(diǎn)及診斷治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

近5年來收治甲狀腺癌患者225例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌73例(32.4%)，同期收治甲狀腺結(jié)節(jié)患者1442例，其癌變率約5%。73例患者中，男16例，女57例，男女之比1: 3.56；年齡16～74歲，平均47.5歲，病程5 d～32年。

臨床表現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)頸部腫塊或頸部增粗就診62例，其中8例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)。在常規(guī)體檢中經(jīng)彩超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)頸部腫塊11例，其中有4例因其他疾病檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊。甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)15例，多發(fā)結(jié)節(jié)58例；伴有氣管壓迫癥狀6例，伴有聲音嘶啞3例，伴有吞咽困難2例，伴有甲亢癥狀12例，頸部淋巴結(jié)腫大8例。

術(shù)前檢查及診斷：①彩超檢查：所有病例均經(jīng)彩超檢查，結(jié)節(jié)直徑0.3～5.8 cm，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)鈣化25例，其中微小鈣化或砂樣鈣化18例，粗鈣化或鈣化斑7例。高度懷疑惡性病變21例，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大11例。主要超聲表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性或混合性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊不清或呈毛刺狀，周邊血流增多和紊亂，伴有頸部淋巴結(jié)腫大。②細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：65例患者行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23例，甲狀腺癌42例(64.6%)，其中甲狀腺乳頭狀癌36例，濾泡狀腺癌5例，有1例報(bào)告橋本甲狀腺炎伴乳頭狀癌。③甲狀腺功能檢查：術(shù)前所有患者均行血清T3、T4和TSH測(cè)定，大部分患者T3、T4、TSH正常，有12例患者提示甲狀腺功能亢進(jìn)。④術(shù)中冰凍切片檢查：對(duì)術(shù)前未能明確診斷的31例患者行術(shù)中冰凍切片檢查，28例診斷為癌，3例結(jié)果為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴乳頭狀增生，而經(jīng)術(shù)后石蠟切片確診。

治療方式：本組73例均行手術(shù)治療。一側(cè)全切加對(duì)側(cè)大部分切除45例，甲狀腺全切除23例，患側(cè)腺葉全切除加峽部切除4例，患側(cè)腺葉次全切除1例；其中單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃25例，雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃8例。術(shù)后均長期服用甲狀腺素片(或左甲狀腺素片)治療，根據(jù)TSH結(jié)果調(diào)整劑量。

結(jié)果

本組73例患者，手術(shù)過程均順利，無切口出血、感染等并發(fā)癥。聲音嘶啞6例(其中3例術(shù)前就有癥狀)，3～6個(gè)月逐漸恢復(fù)。手足麻木伴抽搐3例，經(jīng)積極補(bǔ)鈣等治療，出院時(shí)已正常。1例行患側(cè)腺葉次全切除，是因?yàn)樾g(shù)后常規(guī)石蠟切片病理檢查被發(fā)現(xiàn)為微小癌，患者不同意再次手術(shù)，給予甲狀腺激素治療并定期隨訪。無術(shù)后院內(nèi)死亡病例。術(shù)后隨訪1～5年，均存活，但有3例術(shù)后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)再次手術(shù)后隨訪至今無復(fù)發(fā)。

討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床上常見的一種甲狀腺疾病，它的發(fā)生與缺碘和TSH的刺激有關(guān)，是彌漫性甲狀腺腫進(jìn)一步發(fā)展、演變的結(jié)果。而甲狀腺癌則是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%[1]。本組多發(fā)結(jié)節(jié)58例，占同期甲狀腺癌患者的25.8%。臨床上，提高結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的術(shù)前和術(shù)中診斷率，對(duì)這一部分患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，如果出現(xiàn)腫塊短期內(nèi)迅速增大、變硬、固定，頸部淋巴結(jié)腫大，或出現(xiàn)壓迫癥狀等典型的臨床表現(xiàn)時(shí)，容易引起重視并明確診斷，但大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者腫塊生長緩慢，且沒有明顯的不適癥狀，臨床上容易忽視。因此，臨床醫(yī)生要提高對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)，對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者不應(yīng)僅滿足于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷而忽視并存甲狀腺癌的可能[2]。

影像學(xué)檢查，尤其是超聲檢查，由于其非侵襲性，高分辨率，已廣泛地應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查，成為對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估不可替代的方法之一。它可通過對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、邊界、形態(tài)、內(nèi)部及后方回聲、鈣化、淋巴結(jié)等的檢查，來確定診斷。當(dāng)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者病史長、腫塊質(zhì)地硬，超聲檢查腫物密度不均、邊界不規(guī)則、腫塊內(nèi)微小鈣化或伴有頸部淋巴結(jié)腫大，要警惕并存甲狀腺癌[3]。本組73例中，所有患者均行超聲檢查，其中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)鈣化25例，微小鈣化或砂樣鈣化18例，頸部淋巴結(jié)腫大11例，術(shù)前診斷可疑病例21例。結(jié)合本組資料，我們認(rèn)為，超聲檢查是目前甲狀腺結(jié)節(jié)的首選診斷方法，對(duì)超聲檢查提示有鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)，不論是否為砂樣或非砂樣鈣化，都要引起高度重視。近年來，隨著對(duì)甲狀腺癌超聲聲像圖的不斷總結(jié)和進(jìn)步，超聲早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的技術(shù)取得較大提高[4]，為這部分患者的診斷及手術(shù)方式的選擇提供了重要的依據(jù)。

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是確定甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的可靠方法之一，其操作簡便、經(jīng)濟(jì)、安全，且準(zhǔn)確率高，可重復(fù)使用，有較高的臨床價(jià)值。但對(duì)多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)或微小結(jié)節(jié)病例，容易造成漏診。因此，我們體會(huì)到，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的病例，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查，并輔以影像學(xué)、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)等檢查，來獲得診斷。

雖然對(duì)分化型甲狀腺癌的手術(shù)范圍一直存在爭(zhēng)議，但目前較為一致的看法是患側(cè)腺葉加峽部全切除，對(duì)側(cè)腺葉部分切除、次全切除或全切除。本組73例均行手術(shù)治療，其中一側(cè)全切加對(duì)側(cè)大部分切除45例(61.6%)，甲狀腺全切除23例(31.5%)，同時(shí)行頸淋巴結(jié)清掃33例，結(jié)合上述資料，我們認(rèn)為，對(duì)于癌腫局限在腺體內(nèi)，未侵犯包膜，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，行患側(cè)腺葉加峽部全切除，對(duì)側(cè)腺葉大部切除；如果癌腫已侵犯包膜或存在多發(fā)病灶，則應(yīng)行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)；如果懷疑或出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)行治療性改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但一般不作預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，這樣可減少一些副損傷，從而提高患者的生活質(zhì)量。所有患者均應(yīng)終身進(jìn)行甲狀腺激素的治療并定期隨診。

[1]陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:244.

[2]賀亮,張浩,董文武,等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌262例回顧性分析[J].中國實(shí)用外科雜志,2010,30(10):871-873.

[3]鄭澤霖,孫輝,蓋寶東.甲狀腺良性疾病并存甲狀腺癌[J].中國普通外科雜志,2008,17 (5):407-408.

[4]邱海江,方孫陽,吳志明,等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌176例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2012,18(6):561-563.

表1 術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)[例(%)]

表2 隨訪復(fù)發(fā)率對(duì)比[例(%)]

參考文獻(xiàn)

[1]陳軍,王富華,王育林,等.1120例甲狀腺癌合并甲狀腺疾病的病例分析[J].重慶醫(yī)學(xué), 2014,43(1):50-52.

[2]林家威,黃順榮,馮澤榮,等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌診治的探討[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(13):2492-2493.

[3]楊煒,姚丹.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的診斷與治療[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(7): 1312-1314.

[4]曹宏泰,韓繼祥,張冬紅,等.甲狀腺全切除除術(shù)治療多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的Meta分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,39(6): 625-631.

[5]徐巍,王曉光,張科,等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)方式分析[J].河北醫(yī)藥, 2014,36(5):724-726.

Clinical diagnosis and treatment analysis of nodular goiter with thyroid cancer

Zhang Bin,Hu Jie
Department of General Surgery,the First People's Hospital of Tianmen City,Hubei Province 431700

Objective:To summarize the diagnosis and treatment experience of nodular goiter with thyroid cancer.Methods:73 patients with nodular goiter with thyroid cancer were selected from July 2007 to December 2013.The clinical data of patients were retrospectively analyzed.Results:21 cases(28.8%)were suspected malignant lesions by preoperative ultrasonography;42 cases(64.6%)were diagnosed thyroid cancer by fine needle aspiration cytology;31 cases were intraoperative frozen section examination;the diagnostic accuracy rate was 90.3%(28/31).But there were still 3 cases of missed diagnosis,the missed diagnosis cases were small cancer,postoperative routine paraffin section pathological examination found.Conclusion:Clinicians should improve the understanding of nodular goiter with thyroid cancer.The nodular goiter patients should not only meet in the diagnosis of nodular goiter and ignore the possible of thyroid cancer.

Nodular goiter;Thyroid cancer;Diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.30