基于數(shù)據(jù)融合的重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)概述

柯艷，邵尉

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 信息中心，遼寧 沈陽 110000

基于數(shù)據(jù)融合的重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)概述

柯艷，邵尉

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 信息中心，遼寧 沈陽 110000

本文結(jié)合我院實(shí)踐，探討如何在ICU臨床科室建立重癥監(jiān)護(hù)病房臨床信息系統(tǒng)，從臨床應(yīng)用角度介紹了方案的設(shè)計(jì)和實(shí)踐操作。該系統(tǒng)通過準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地采集重癥監(jiān)護(hù)患者相關(guān)臨床診療信息，建立并完善了標(biāo)準(zhǔn)化的中心ICU臨床工作規(guī)范 ，優(yōu)化了工作流程。通過量化的方法進(jìn)行臨床醫(yī)療行為的管控，進(jìn)一步提升了醫(yī)療品質(zhì)。

重癥監(jiān)護(hù)；數(shù)據(jù)整合；自動(dòng)采集；體征監(jiān)測；醫(yī)師評分

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）作為醫(yī)院危重病人的搶救中心是一個(gè)儀器裝備、人員配備都非常特殊的科室，它代表著醫(yī)院最高綜合搶救能力和護(hù)理水平。ICU重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)的重要組成部分，是醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理的核心系統(tǒng)，用于實(shí)施重癥患者搶救治療過程中監(jiān)護(hù)信息的收集、管理及決策。

1 系統(tǒng)建設(shè)背景與目標(biāo)

我院設(shè)有中心ICU、急診、心外、心內(nèi)、呼吸、神內(nèi)、神外等多個(gè)ICU科室。由于中心ICU為我院規(guī)模最大環(huán)境最典型的ICU病房，所以系統(tǒng)構(gòu)建初期以其為主要建設(shè)對象。中心ICU配置床位42張，每床的患者由指定的醫(yī)生和護(hù)士單獨(dú)管理。系統(tǒng)上線前，每個(gè)床位每日發(fā)生的所有監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵等床旁設(shè)備的數(shù)據(jù)全部由醫(yī)護(hù)人員手工記錄，工作效率極低。

為推動(dòng)ICU臨床信息化建設(shè)，我院于2012年4月構(gòu)建以患者為中心的中心ICU臨床信息化管理平臺，利用先進(jìn)的信息化技術(shù)，通過對重癥監(jiān)護(hù)患者相關(guān)臨床診療信息的準(zhǔn)確、及時(shí)和完整地采集，實(shí)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)臨床信息管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而達(dá)到降低醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度、減少醫(yī)療差錯(cuò)、提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范和優(yōu)化工作流程、提升ICU整體臨床管理水平的目標(biāo)[1]。

2 系統(tǒng)建設(shè)方案和網(wǎng)絡(luò)部署

2.1 工作流程（圖1）

圖1 系統(tǒng)工作流程

患者從入院轉(zhuǎn)科至ICU或患者從ICU轉(zhuǎn)出，其所有的入出轉(zhuǎn)操作和基本信息可以在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和ICU臨床信息系統(tǒng)進(jìn)行雙向通信，節(jié)省護(hù)理人員操作時(shí)間并減少錯(cuò)誤?；颊咴谙到y(tǒng)注冊后，統(tǒng)一在ICU臨床信息系統(tǒng)中執(zhí)行床位管理操作。

（1）治療期間：①護(hù)理人員通過系統(tǒng)提供的ICU監(jiān)測護(hù)理記錄單功能（ICU危重癥護(hù)理記錄），實(shí)現(xiàn)患者日常診療期間各項(xiàng)監(jiān)測/治療/評估等相關(guān)信息的記錄，替代原有手工紙張記錄[2-3]；②系統(tǒng)自動(dòng)采集監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血濾機(jī)、血流動(dòng)力監(jiān)測設(shè)備血?dú)夥治鰞x等床旁設(shè)備的輸出參數(shù)，提高工作效率并減少差錯(cuò)；③實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果信息可以直接傳送至ICU臨床信息系統(tǒng)；④藥物醫(yī)囑信息可以通過接口直接傳送至ICU臨床信息系統(tǒng)進(jìn)行藥物醫(yī)囑執(zhí)行信息記錄，減少重復(fù)抄錄差錯(cuò)；⑤ ICU臨床信息系統(tǒng)可以提供重癥監(jiān)護(hù)病房常用的疾病嚴(yán)重度評分系統(tǒng)，直接與相關(guān)的記錄整合，減低查閱或找尋相關(guān)病歷資料的時(shí)間，自動(dòng)計(jì)算相關(guān)的分?jǐn)?shù)，方便臨床人員隨時(shí)掌握病人病情的狀況。

（2）結(jié)束治療后，患者診療信息長期保存并可隨時(shí)查閱進(jìn)行回溯性分析，還可以針對對患者在ICU治療期間的相關(guān)記錄信息，進(jìn)行多維度的統(tǒng)計(jì)和分析[4]。

2.2 數(shù)據(jù)集成方案

2.2.1 設(shè)備集成

通過系統(tǒng)床旁設(shè)備數(shù)據(jù)整合方案，整合多種類的監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、血透機(jī)、血?dú)夥治鰞x和其他血液動(dòng)力學(xué)設(shè)備，實(shí)時(shí)采集設(shè)備數(shù)據(jù)并及時(shí)給出預(yù)警提示[5]。醫(yī)護(hù)人員在科室不同床位間共享科室內(nèi)臨床設(shè)備時(shí)，無需進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)定在配置，系統(tǒng)可以自動(dòng)識別設(shè)備種類，使得呼吸機(jī)、輸液泵、血透機(jī)等設(shè)備即插即用。

2.2.2 系統(tǒng)集成

系統(tǒng)提供的多種接口方式的企業(yè)級信息集成方案，形成全院信息共享集成平臺。將病人生命體征及特異性數(shù)據(jù)整合，而轉(zhuǎn)變成可執(zhí)行的、治療護(hù)理為導(dǎo)向的臨床信息。

參照中心ICU臨床信息系統(tǒng)工作流程設(shè)計(jì)，涉及外部系統(tǒng)信息交互接口和Xlinks外部調(diào)用接口主要包括：①HIS中的患者基本信息、ADT、醫(yī)囑信息；②實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）中的檢驗(yàn)結(jié)果信息；③影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）中以 Xlinks方式調(diào)用患者影像信息Web查詢；④將ICU重癥護(hù)理記錄單輸出至電子病歷系統(tǒng)（EMR）。

ICU臨床信息系統(tǒng)與HIS和LIS之間信息接口采用HL7標(biāo)準(zhǔn)，使用TCP/IP Socket方式進(jìn)行信息交互；與PACS之間以Xlinks方式進(jìn)行調(diào)用及啟動(dòng)參數(shù)傳遞；與EMR之間以PDF報(bào)告或其他形式實(shí)現(xiàn)重癥護(hù)理記錄的輸出。

3 系統(tǒng)應(yīng)用示例

3.1 護(hù)理工作內(nèi)容

系統(tǒng)提供危重癥重病護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括通過監(jiān)護(hù)儀及床旁呼吸機(jī)、輸液泵、血透機(jī)、血液動(dòng)力學(xué)設(shè)備等臨床設(shè)備自動(dòng)獲取的生命體征數(shù)據(jù)，基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、管路護(hù)理、用藥記錄、I/O出入量管理等部分[6-7]。

系統(tǒng)管路護(hù)理提供導(dǎo)管類型、管路部位、置管時(shí)間、管路評估等需要記錄內(nèi)容，并可以通過系統(tǒng)計(jì)算引擎自動(dòng)計(jì)算出置管時(shí)間、管路護(hù)理順應(yīng)性能統(tǒng)計(jì)及護(hù)理質(zhì)量評估等內(nèi)容[8-9]。系統(tǒng)的護(hù)理工作出入量I/O管理，可對于每項(xiàng)入量和出量進(jìn)行即時(shí)、每班次或每天的自動(dòng)累加，并可以針對班次和時(shí)間進(jìn)行分項(xiàng)及總量匯總，明細(xì)一目了然[10-11]。護(hù)理交班內(nèi)容包括交班的基本信息，以及自動(dòng)從重病護(hù)理記錄中抓取的當(dāng)前病人生命體征情況，以及該班次的護(hù)理治療觀察及處置要點(diǎn)，方便護(hù)理交班時(shí)總結(jié)病人病情。

3.2 醫(yī)師工作內(nèi)容

（1）病人資料對比?？蓪⑾到y(tǒng)內(nèi)部獲得的病人生命體征數(shù)據(jù)與院內(nèi)其他系統(tǒng)，如LIS獲取的病人數(shù)據(jù)按照系統(tǒng)或疾病分類進(jìn)行歸類，幫助醫(yī)生在辦公室或者床旁快速、清晰、明了地獲得病人的病情變化。

（2）醫(yī)師交班記錄。包括交班所需的病人基本信息及相應(yīng)的病情變化及醫(yī)師處置等所需要的病人資料。

（3）LIS數(shù)據(jù)集成。對于集成入系統(tǒng)的LIS數(shù)據(jù)，ICU系統(tǒng)對每一次病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可按照時(shí)間呈現(xiàn)出來，并能配置相應(yīng)的和其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)的對比示例供醫(yī)師參考。

（4）智能臨床評分。通過系統(tǒng)強(qiáng)大的計(jì)算引擎，臨床專家可進(jìn)行不同評分的配置，滿足ICU評分評估的需求，而無需系統(tǒng)程序開發(fā)人員介入[12]。對于評分中所需要的病人數(shù)據(jù)，計(jì)算引擎可以根據(jù)評分規(guī)則自動(dòng)從系統(tǒng)獲得，大大降低評分所需的時(shí)間，幫助醫(yī)師進(jìn)行快速病情評估。

（5）臨床數(shù)據(jù)分析和報(bào)表。提供獨(dú)立于數(shù)據(jù)記錄服務(wù)數(shù)據(jù)庫的臨床數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)庫，不影響臨床數(shù)據(jù)記錄的性能和安全。提供的配置分析工具可以幫助醫(yī)院及科室管理層及醫(yī)護(hù)人員，對系統(tǒng)內(nèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

4 應(yīng)用效果評價(jià)

全新的重癥監(jiān)護(hù)信息管理系統(tǒng)為醫(yī)院建立了一個(gè)全面覆蓋危急重癥患者診療過程的多維信息化監(jiān)管體系，不僅為危急重癥疾患的治療護(hù)理提供一個(gè)有助于患者就醫(yī)、醫(yī)護(hù)人員開展臨床業(yè)務(wù)的良好環(huán)境，同時(shí)，新技術(shù)和管理模式的采用也為危急重癥患者的監(jiān)護(hù)和治療，提供了新的臨床手段[13]。

（1）實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療文書的計(jì)算機(jī)處理，規(guī)范了醫(yī)療行為，減少差錯(cuò)事故；通過網(wǎng)絡(luò)傳遞各種信息以及對床邊診療設(shè)備數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集，并根據(jù)完整記錄的患者臨床診療數(shù)據(jù)和共享，實(shí)現(xiàn)對治療、護(hù)理質(zhì)量客觀科學(xué)的評價(jià)。

（2）通過系統(tǒng)提供的多種信息化記錄方式，規(guī)范了對病危患者的診斷、搶救、檢查、處置以及治療等各項(xiàng)臨床治療工作，患者信息快速準(zhǔn)確地處理，也加快了醫(yī)療信息傳遞并減少了差錯(cuò)。

（3）向管理部門及ICU科室提供了及時(shí)準(zhǔn)確的工作數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、過程回顧及效率分析。強(qiáng)化了環(huán)節(jié)質(zhì)量，引導(dǎo)質(zhì)量控制的重心由事后控制，向事中環(huán)節(jié)監(jiān)督轉(zhuǎn)移，為管理者提供了決策所需的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。

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Overview of the Intensive Care Clinical Information System Based on Data Integration

KE Yan, SHAO Wei
Information Center, The First Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110000, China

In combination of the practices of the hospital, this paper discussed how to build an intensive care clinical information system in ICU（Intensive Care Unit）, and then introduced the design and operation of the scheme from the point of clinical application. The system established a standardized central ICU clinical work norms by collecting ICU patients information accurately, timely and perfectly. The system had proven its effectiveness in optim izing the workflow and controlling clinical medical practices by quantitative methods, which further enhanced the quality of medical care.

intensive care；data integration；automatic collection；monitoring of vital signs；rater checklist

R197.3；R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.10.044

1674-1633（2015）10-0138-02

2015-03-30

國家863計(jì)劃項(xiàng)目（2012AA02A613）。

作者郵箱：kelei1217@163．com