基于EMR平臺(tái)的信息上報(bào)系統(tǒng)整合與應(yīng)用

陳曲，王亦煊，張向陽(yáng)

1.新疆醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 信息統(tǒng)計(jì)中心，新疆烏魯木齊 830054

基于EMR平臺(tái)的信息上報(bào)系統(tǒng)整合與應(yīng)用

陳曲1，王亦煊2，張向陽(yáng)1

1.新疆醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 信息統(tǒng)計(jì)中心，新疆烏魯木齊 830054

目的 通過信息化手段統(tǒng)一規(guī)范管理醫(yī)院各類上報(bào)卡，協(xié)助用戶高效、完整、準(zhǔn)確地完成填報(bào)工作。方法 基于電子病歷（EMR）系統(tǒng)建立統(tǒng)一的上報(bào)平臺(tái)，優(yōu)化上報(bào)流程變被動(dòng)為主動(dòng)。結(jié)果將各類上報(bào)卡匯集在EMR中，實(shí)現(xiàn)了患者信息自動(dòng)采集、報(bào)卡提示、角色權(quán)限管理、查詢統(tǒng)計(jì)等功能。結(jié)論 平臺(tái)整合提高了上報(bào)效率和準(zhǔn)確性，可為今后更智能的臨床決策支持系統(tǒng)提供有力支撐。

感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)；不良事件上報(bào)系統(tǒng)；上報(bào)卡；EMR系統(tǒng)；系統(tǒng)集成開發(fā)

0 前言

書寫病歷時(shí)填報(bào)上報(bào)卡是重要的醫(yī)療指標(biāo)之一，目的是將診療過程中發(fā)生的各類事件上報(bào)相關(guān)管理部門。上報(bào)卡種類繁多，如院內(nèi)感染上報(bào)卡、不良事件上報(bào)卡、傳染病上報(bào)卡、腫瘤上報(bào)卡等[1]。目前，醫(yī)院主要采用手工模式進(jìn)行上報(bào)，一線醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，且因人員培訓(xùn)、硬件配置、信息水平的差異，漏報(bào)、誤報(bào)、遲報(bào)、重報(bào)等現(xiàn)象在所難免。上報(bào)方式分散、被動(dòng)，使管理者很難統(tǒng)籌了解上報(bào)的各類事件。醫(yī)院亟需借助信息技術(shù)建立統(tǒng)一上報(bào)平臺(tái)，以規(guī)范上報(bào)流程、智能篩選變被動(dòng)為主動(dòng)。

2010年原衛(wèi)生部啟動(dòng)了以電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）為核心的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作，EMR成為“以病人為中心”的臨床綜合信息系統(tǒng)構(gòu)建核心[2]。我院于2012年歷時(shí)7個(gè)月，順利完成了89個(gè)臨床科室、11個(gè)醫(yī)技科室新舊EMR系統(tǒng)的切換。3年來(lái)工作效率大大提高，同時(shí)將《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》以軟件形式加以實(shí)現(xiàn)，通過“結(jié)構(gòu)化編輯器”實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)化病歷書寫全過程質(zhì)量監(jiān)控。該系統(tǒng)將各類上報(bào)卡匯集在統(tǒng)一平臺(tái)內(nèi)，實(shí)現(xiàn)了患者信息自動(dòng)采集、報(bào)卡提示、角色權(quán)限管理、查詢等功能，現(xiàn)具體介紹如下。

1 感染管理信息上報(bào)系統(tǒng)

1.1 系統(tǒng)建設(shè)理念

SARS事件對(duì)醫(yī)院感染控制提出了警示，患者康復(fù)、醫(yī)務(wù)人員健康、公共衛(wèi)生均與其息息相關(guān)，院感管理已成為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。現(xiàn)代理念已不再單純以降低院內(nèi)感染發(fā)病率為目的，而是通過預(yù)先干預(yù)轉(zhuǎn)控制為預(yù)防，最終目標(biāo)是杜絕院內(nèi)感染的發(fā)生[3]。

為此，我院上線了感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)并與EMR系統(tǒng)進(jìn)行了集成，作為EMR的“院感上報(bào)”子模塊，實(shí)現(xiàn)了信息系統(tǒng)自動(dòng)篩選疑似院感患者、醫(yī)生上報(bào)、院感辦確認(rèn)的院感自動(dòng)預(yù)警、全程監(jiān)測(cè)機(jī)制。

1.2 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵技術(shù)

系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)由3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)支撐。首先，院感系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)接口抽取患者實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、放射信息系統(tǒng)（RIS）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、EMR、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等系統(tǒng)中的敏感信息；將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換清洗，存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)化的感染數(shù)據(jù)；建立專業(yè)的篩查模型進(jìn)行多維數(shù)據(jù)分析，挖掘出疑似感染患者。數(shù)據(jù)流程圖，見圖1。

圖1 數(shù)據(jù)流程圖

其次，該模塊直接集成嵌入EMR系統(tǒng)中，雙擊工作站中“感染上報(bào)”按鍵，通過調(diào)用URL將當(dāng)前醫(yī)生工號(hào)和病人ID號(hào)傳至院感系統(tǒng)；醫(yī)生登陸系統(tǒng)只需瀏覽疑似患者相關(guān)信息，并確認(rèn)是否上報(bào)即可；上報(bào)內(nèi)容由系統(tǒng)自動(dòng)推送至院感管理辦公室操作界面。

最后，上報(bào)數(shù)據(jù)須由專職人員進(jìn)行核實(shí)確定，系統(tǒng)中定制了院感專職人員與醫(yī)生的信息交流平臺(tái)，專職人員可利用干預(yù)對(duì)話框發(fā)送指導(dǎo)措施，為確保完成上報(bào)、交流等操作提供了高效的信息溝通工具。

1.3 系統(tǒng)應(yīng)用效果

醫(yī)院感染管理系統(tǒng)貫通了各信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，根據(jù)預(yù)警規(guī)則自動(dòng)實(shí)時(shí)篩選疑似患者，對(duì)感染病例全過程監(jiān)控，協(xié)助臨床醫(yī)生幾分鐘內(nèi)即可準(zhǔn)確、全面、高效地完成院感病例上報(bào)工作。交流平臺(tái)開創(chuàng)了院感管理人員與醫(yī)生溝通的新模式，管理人員的及時(shí)干預(yù)有效防止了院感漏報(bào)案例的發(fā)生。系統(tǒng)轉(zhuǎn)變了院感管理科的工作模式，使其將主要精力集中在審核與監(jiān)控方面[4-5]。隨著應(yīng)用的深入及數(shù)據(jù)積累，我們期待能分析出更多院感發(fā)生的途徑和原因，以提出預(yù)防感染發(fā)生的有效方法。

2 不良事件上報(bào)系統(tǒng)

2.1 系統(tǒng)構(gòu)建思路

不良事件是指非有意傷害或并發(fā)癥導(dǎo)致患者出院時(shí)的失能、死亡或住院時(shí)間延長(zhǎng)，它是由醫(yī)療衛(wèi)生處置而非疾病過程所導(dǎo)致[6]。要想避免不良事件的發(fā)生，保障患者安全，必須具有捕獲事件信息及分析的能力。我院采用國(guó)際機(jī)構(gòu)推薦的不良事件因素分類，結(jié)合實(shí)際情況量身定制了不良事件上報(bào)信息系統(tǒng)。

該系統(tǒng)作為EMR子模塊嵌入在醫(yī)、技、護(hù)等各工作站中，將不良事件概念延伸涵蓋到了醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤等部門，各級(jí)人員均可通過EMR系統(tǒng)上報(bào)不良事件，由責(zé)任部門按照各自管理權(quán)限進(jìn)行分類審核管理。

2.2 規(guī)范不良事件上報(bào)流程

重新制定上報(bào)流程：作廢各科室內(nèi)部上報(bào)卡，管理部門協(xié)同專家對(duì) “上報(bào)卡”類型進(jìn)行規(guī)范、整合；規(guī)定全體員工統(tǒng)一在EMR中填寫對(duì)應(yīng)事件“上報(bào)卡”；明確各類不良事件管理部門相關(guān)權(quán)責(zé)；開展全員不良事件教育及系統(tǒng)操作培訓(xùn)。

2.3 上報(bào)卡功能設(shè)置

上報(bào)卡采用類WORD半結(jié)構(gòu)化模板，內(nèi)容可根據(jù)需求自由配置、增減；患者基本信息如姓名、年齡、住院號(hào)、人院時(shí)間等自動(dòng)生成；可設(shè)定如發(fā)生場(chǎng)所、事件等級(jí)等必填項(xiàng)，填寫不全將無(wú)法保存提交；住院、門/急診各醫(yī)、技、護(hù)工作站中均嵌入了上報(bào)模塊，將其與日常工作無(wú)縫銜接；患者列表處標(biāo)識(shí)報(bào)卡狀態(tài)，報(bào)卡人員可隨時(shí)查看編輯中、待審批、已審批、退回狀態(tài)的上報(bào)卡，且僅有本人可對(duì)上報(bào)內(nèi)容進(jìn)行編輯；報(bào)卡模塊針對(duì)就醫(yī)患者、非患者分別進(jìn)行設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)不良事件上報(bào)“無(wú)死角”管理。

2.4 上報(bào)查詢及分析管理

考慮到上報(bào)卡種類多、數(shù)量大的問題，系統(tǒng)設(shè)計(jì)可根據(jù)報(bào)卡的時(shí)間段、上報(bào)卡類別、科室，甚至填報(bào)內(nèi)容中任意字段或全部字段進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢索條件篩選，并可將篩選條件存為模板。報(bào)卡管理組合條件設(shè)置，見圖2。

圖2 報(bào)卡管理組合條件設(shè)置

主管部門可對(duì)報(bào)卡進(jìn)行修訂審核、消息反饋、事件單打印、統(tǒng)計(jì)報(bào)表導(dǎo)出等操作，便于對(duì)不良事件進(jìn)行多維度的數(shù)據(jù)匯總和原因分析。

2.5 系統(tǒng)應(yīng)用價(jià)值

系統(tǒng)的應(yīng)用提高了工作效率，解決了上報(bào)流程不規(guī)范、入口不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度差等問題。主管部門可對(duì)不良事件的發(fā)生進(jìn)行根因分析，發(fā)現(xiàn)患者安全體系中的薄弱環(huán)節(jié)，并從管理體系、運(yùn)行機(jī)制及規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。上報(bào)系統(tǒng)的根本在于增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，最大限度的確?；颊甙踩玔7]。

3 傳染病、慢性病、腫瘤上報(bào)系統(tǒng)

3.1 系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)

既往臨床發(fā)現(xiàn)傳染病、慢性病、腫瘤等疾病后均采取手工上報(bào)模式，漏報(bào)、重報(bào)現(xiàn)象無(wú)法避免，患者基本信息、確診日期真實(shí)性難以核對(duì)，無(wú)法完全掌握以上疾病的真實(shí)發(fā)病情況。信息化上報(bào)系統(tǒng)通過可配的監(jiān)測(cè)、預(yù)警條件及時(shí)提醒上報(bào)人準(zhǔn)確、完整地對(duì)醫(yī)院傳染病、慢性病等相關(guān)患者進(jìn)行跟蹤上報(bào)，杜絕了手工模式下的各種弊端[8]。

3.2 上報(bào)監(jiān)測(cè)規(guī)則設(shè)置

在EMR門診、住院醫(yī)生工作站中嵌入標(biāo)準(zhǔn)ICD-10診斷編碼庫(kù)。將法定傳染病、腫瘤、慢性病等需要進(jìn)行上報(bào)的相關(guān)診斷與各上報(bào)卡關(guān)聯(lián)，錄入診斷時(shí)系統(tǒng)主動(dòng)提示醫(yī)生填寫對(duì)應(yīng)上報(bào)卡。

系統(tǒng)可自動(dòng)提取上報(bào)卡中姓名、性別、診斷、現(xiàn)住址、填報(bào)醫(yī)師等資料，將診斷、確診日期、姓名等重要信息設(shè)置為必選項(xiàng)。涉及到特殊疾病如艾滋病的上報(bào)，預(yù)設(shè)主、副卡聯(lián)報(bào)功能，須同時(shí)填報(bào)完整方可完成上報(bào)。

3.3 系統(tǒng)應(yīng)用效果及展望

系統(tǒng)結(jié)束了臨床科室人工配送上報(bào)卡的方式，節(jié)省了人力、物力?；拘畔⒆詣?dòng)生成、必填項(xiàng)的設(shè)置，有效避免了重復(fù)錄入、缺項(xiàng)漏項(xiàng)現(xiàn)象，有利于信息的統(tǒng)計(jì)分析和利用。

未來(lái)，監(jiān)測(cè)條件還可擴(kuò)大到檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目的某項(xiàng)結(jié)果，如胸片顯示有肺結(jié)核的患者、檢驗(yàn)顯示病毒陽(yáng)性的患者等。同時(shí)，按照國(guó)家“疫病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”開放的接口進(jìn)行系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化改造，為其通過網(wǎng)絡(luò)直接對(duì)接做好準(zhǔn)備，以最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療領(lǐng)域與公共衛(wèi)生領(lǐng)域間的信息化閉環(huán)管理[9]。

4 總結(jié)

信息上報(bào)系統(tǒng)的核心是數(shù)據(jù)錄入，平臺(tái)整合以用戶易用性為綱對(duì)系統(tǒng)界面及功能進(jìn)行優(yōu)化，協(xié)助用戶高效、完整、準(zhǔn)確地完成錄入工作。高質(zhì)量的上報(bào)數(shù)據(jù)提升了決策支持的可靠性，為今后更智能的臨床決策支持系統(tǒng)提供了有力支撐。

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所有醫(yī)療設(shè)備的來(lái)源、去向、現(xiàn)狀等情況明確了解，做到醫(yī)療設(shè)備實(shí)物、財(cái)務(wù)清楚明了。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收工作的信息化，使醫(yī)院管理部門和醫(yī)工處做到對(duì)在院所有醫(yī)療設(shè)備了如指掌，心中有數(shù)。

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Integration and App lication of the EMR-Based Information Reporting System

CHEN Qu1, WANG Yi-xuan2, ZHANG Xiang-yang1
1. School of Public Health, Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830011, China；2. Information Statistics Center, the First A ffiliated Hospital of X in jiang M edial University, U rum qi Xinjiang 830054, China

Ob jective To standardize the management of information in various reporting forms in the hospital by using informatization means so as to assist users in fi lling in the reporting forms in an effi cient, complete and accurate way. Methods Based on the EMR（Electronic Medical Record）system, a unified information reporting system was established to optimize the reporting process from the passive to active way. Results Information in all kinds of report forms were gathered in the EMR system, which realized multiple features, including the automatic collection of patients’ information, tips for the reporting form, role authorization management and query statistics. Conclusion With integration of the system, the reporting efficiency and accuracy were improved, strong support m ight be expected from the system in the future for more intelligent clinical decisions.

infection monitoring information systems；adverse event reporting systems；reporting cards；electronic medical record systems；system integration development

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.11.043

1674-1633（2015）11-0130-03

2015-07-28

2015-08-02

本文作者：陳曲，新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院在讀研究生，系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)師。

張向陽(yáng)，新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副校長(zhǎng)，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。

作者郵箱：chenqu20@163．com