磁共振胰膽管成像在膽道結(jié)石診斷中的應(yīng)用價值

孫濤，石銀龍，韓善清

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 a.放射科；b.信息中心，江蘇 南京 210029

磁共振胰膽管成像在膽道結(jié)石診斷中的應(yīng)用價值

孫濤a，石銀龍a，韓善清b

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 a.放射科；b.信息中心，江蘇 南京 210029

目的 探討磁共振胰膽管成像（MRCP）技術(shù)在膽道結(jié)石診斷中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2012年3月～2012年8月于我院經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）確診的60例膽道結(jié)石患者的MRCP資料。結(jié)果 ERCP共發(fā)現(xiàn)肝外膽管結(jié)石19例，肝內(nèi)膽管結(jié)石12例，肝內(nèi)外結(jié)石29例；MRCP共發(fā)現(xiàn)肝外膽管結(jié)石19例，肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，肝內(nèi)外結(jié)石27例，漏診4例，診斷符合率為93.3％，漏診率為6.7％。結(jié)論 MRCP診斷膽道結(jié)石具有安全、簡便、無創(chuàng)等特點，且診斷符合率較高，值得推廣。

膽道結(jié)石；磁共振胰膽管成像；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)

0 前言

由膽道結(jié)石引起的膽道梗阻在臨床上較為常見，明確梗阻部位是診斷治療的前提[1-2]。盡管CT、超聲對膽管梗阻的定位診斷具有很大作用，但大部分病人仍需要借助內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）才能明確梗阻性病變的部位、范圍和原因。但ERCP具有創(chuàng)傷性，而磁共振胰膽管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）作為一種胰膽管成像新技術(shù)，近年來已被廣泛應(yīng)用于胰膽管系統(tǒng)疾病的診斷，此方法無需使用造影劑，而是采用磁共振重T2加權(quán)技術(shù)使膽汁和胰液呈明亮的高信號，結(jié)合脂肪抑制技術(shù)，壓制一般組織的信號，突出胰膽管內(nèi)液體信號，達到類似直接法胰膽管造影的效果，且無損傷性地全面顯示膽管系統(tǒng)[3-4]。本文回顧性分析了60例由結(jié)石引起的膽道梗阻患者的MRCP影像資料，結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果和ERCP所見，探討其在膽道結(jié)石診斷方面的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2012年8月于我院放射科磁共振室行MRCP檢查的60例膽道梗阻患者，其中男36例，女24例，年齡32～81歲，平均60.3歲。所有患者均先行MR屏氣SSFSE-MRCP、呼吸觸發(fā)MR3D-MRCP檢查，隨后均在1周內(nèi)行ERCP檢查或手術(shù)。

1.2 儀器與方法

采用GE Signa HDX 1.5T超導磁共振成像設(shè)備，使用8通道表面線圈進行MRCP檢查。檢查前禁食、禁水6 h以上。先行軸位呼吸觸發(fā)FSE T2WI脂肪抑制掃描及屏氣快速成像穩(wěn)態(tài)采集序列（FIESTA序列）掃描，而后行MRCP二維法及三維薄層掃描。

MRCP二維法：采用屏氣脂肪抑制斜冠狀位掃描，層厚60 mm，每隔17°掃描1層，共掃6層，使用單次激發(fā)快速自旋回波序列（SSFSE），掃描參數(shù)為FOV 32 cm×32 cm，TR 6000 ms，TE 1354 ms，帶寬31.25 kHz。

MRCP三維法：采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制冠狀位掃描M-3D，層厚1.6 mm，無間隔，然后采用最大密度投影（MIP）技術(shù)在AW4.4工作站上對源圖像進行后處理，掃描參數(shù)為FOV 36 cm×36 cm，帶寬41.67 kHz。

2 結(jié)果

2.1 膽胰管顯影情況及圖像質(zhì)量

60例患者中，52例一次檢查成功；8例經(jīng)加強溝通，重新訓練呼吸，重新檢查，圖像質(zhì)量符合診斷要求，全部顯示肝內(nèi)外膽道，大部分顯示胰管。與三維法相比，二維法圖像背景抑制效果好，膽胰管輪廓顯示清晰，但三維薄層便于發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石。

2.2 診斷結(jié)果比較

ERCP共發(fā)現(xiàn)肝外膽管結(jié)石19例，肝內(nèi)膽管結(jié)石12例，肝內(nèi)外結(jié)石29例；MRCP共發(fā)現(xiàn)肝外膽管結(jié)石19例，肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，肝內(nèi)外結(jié)石27例，漏診4例，診斷符合率為93.3％，漏診率為6.7％。

2.3 不同位置膽道結(jié)石的MRCP表現(xiàn)

（1）MRCP示本組結(jié)石直徑大小不一，多為3～10 mm。

（2）膽總管結(jié)石呈單發(fā)或多發(fā)圓形、類圓形低信號充盈缺損影，周邊有高信號膽汁，通常伴有膽總管擴張及梗阻端倒杯口狀改變，邊緣規(guī)整。

（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石呈條狀、不規(guī)則形低信號影，伴或不伴遠端膽管擴張。

（4）膽囊結(jié)石可表現(xiàn)為膽囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)類圓形、斑塊狀或小點狀低信號充盈缺損影，泥沙樣結(jié)石表現(xiàn)為膽囊內(nèi)信號不均勻降低或呈分層改變，上層為均勻高信號的膽汁，下層為低信號的泥沙樣結(jié)石。但其在MIP圖像上顯示局部信號降低、模糊或不均勻。

（5）MRCP漏診原因分析：1例左肝管結(jié)石因胃腸液影像重疊而漏診，2例膽囊頸結(jié)石因結(jié)石小且走行方向有返折而漏診，1例胰管結(jié)石因圖像背景抑制效果差無法分辨出結(jié)石而漏診。不同位置膽道結(jié)石的MRCP表現(xiàn)，見圖1。

圖1 不同位置膽道結(jié)石的MRCP表現(xiàn)

3 討論

3.1 膽道結(jié)石主要檢查方法的比較

臨床上膽道結(jié)石的主要檢查方法包括B超、CT、MR及ERCP[5-7]。B超檢查方便、快捷、價格便宜、并發(fā)癥少、可重復性強、診斷敏感，但容易受腸腔內(nèi)的氣體及操作者水平的影響，敏感性及特異性較低，影像不夠直觀，無法顯示膽管樹的全貌[7]。CT檢查密度分辨率高，對高密度結(jié)石很敏感，但對等密度結(jié)石以及泥沙樣結(jié)石的診斷有困難[8]，且輻射劑量大。ERCP檢查能直觀地顯示形態(tài)并取活檢進行病理檢查，在造影的同時可進行引流、乳突切開取石和放置膽管內(nèi)支架等治療[9-12]，其缺點為操作技術(shù)難度大，可能發(fā)生多種并發(fā)癥，有X線電離輻射，需要注射造影劑，當膽道完全梗阻時，只能顯示梗阻以下的膽道；急性胰腺炎、急性膽道感染等是其禁忌癥。MRCP檢查作為一種磁共振水成像（MR Hydrography）技術(shù)[1,13-14]，與磁共振椎管成像（Magnetic Resonance Myelography，MRM）和磁共振尿路成像（Magnetic Resonance Urography，MRU）的基本原理相同，利用體內(nèi)的液體（水）作為天然對比劑，在重T2加權(quán)序列的MR圖像上，靜態(tài)或緩慢流動的液體（膽胰液、腦脊液或尿液）呈高信號，而實質(zhì)臟器或快速流動的血液呈低或無信號，白色高信號的液體在黑色低信號的背景襯托下顯示清晰。

3.2 2D-MRCP與3D-MRCP的比較

2D-MRCP是采用厚層塊加脂肪抑制重T2技術(shù)掃描序列，成像時間短，掃描速度快，患者多可耐受，圖像信噪比高，可根據(jù)膽道、胰腺具體情況調(diào)整成像層塊厚度及方向，也可多次掃描成多個厚塊圖像，顯示管腔內(nèi)的病變敏感，但圖像信息量少，且不能旋轉(zhuǎn)，由于圖像的重疊及方位不同，受腸腔液體及腹水的干擾大，對膽管以外病變及早期管壁的病變?nèi)菀茁┰\[15-16]。3D-MRCP采用自由呼吸導航技術(shù)的重T2三維薄層序列進行掃描，成像空間分辨率高，可進行360°旋轉(zhuǎn)，多方位、多角度觀察，對胰、膽管整體外貌的顯示較為準確，但容易受呼吸運動影響而使圖像變形，且采用MIP技術(shù)進行重建時可產(chǎn)生偽影，影響其真實性[13-14]。

3.3 MRCP的優(yōu)點及局限性

根據(jù)磁共振水成像原理，MRCP不需要造影劑，簡便、安全，圖像清晰，能直觀顯示膽胰管樹[10]，靜止或緩慢流動的液體如膽汁、胰液在MRCP圖像中呈明顯高信號，而周圍靜止的實質(zhì)臟器呈低信號，從而形成鮮明對比，使膽胰管顯影，達到類似造影的效果[5-6]。但MRCP也有其自身的局限性：①存在磁共振檢查禁忌癥的患者無法進行該項檢查；②高信號的膽汁影有可能掩蓋細小結(jié)石的低信號而致漏檢；③膽管或胰管內(nèi)有氣泡或曾置入金屬支架者不宜行MRCP；④MRCP只能用作診斷而無法治療，不能作活檢，無法顯示膽胰管引流排空情況且胃及十二指腸內(nèi)液體也可表現(xiàn)為高信號，會影響對膽胰管的觀察[12-16]。

綜上所述，雖然MRCP檢查具有一定的局限性，但MRCP在診斷膽道結(jié)石上具有安全、簡便、無創(chuàng)等特點，且診斷符合率較高，值得推廣。

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Effectiveness of App lication of M agnetic Resonance Cholangiopancreatography in Diagnosis of Biliary Calculi

SUN Taoa, SHI Yin-longa, HAN Shan-qingb
a. Department of Radiology；b. Information Center, the First A ffiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029, China

Objective To evaluate the effectiveness of application of MRCP（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography）in the diagnosis of biliary calculi. Methods The MRCP images of sixty biliary calculi patients who had been confi rmed by using ERCP（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography）in the hospital from March to August 2012 were retrospectively reviewed. Results Among all the patients, 19 cases of extrahepatic bile duct stones, 12 cases of intrahepatic bile duct stones as well as 29 cases of liver and extrahepatic stones were found by using ERCP versus 19, 10 and 27 cases respectively by using MRCP. MRCP failed to diagnose four cases and its diagnostic accuracy and m issed diagnosis rate were 93.3％ and 6.7％ respectively. Conclusion MRCP demonstrated its safe, simple and noninvasive features w ith high success rate, which deserved w ider promotion.

biliary calculi；magnetic resonance cholangiopancreatography；endoscopic retrograde cholangiopancreatography

R657.4+2；R445.2

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.11.015

1674-1633（2015）11-0050-03

2015-02-02

2015-03-03

江蘇高校優(yōu)勢學科建設(shè)工程資助項目（JX10231801）。

作者郵箱：stsdwh@sina．com