PBL聯(lián)合LBLm教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用

王 玉

PBL聯(lián)合LBLm教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用

王 玉

目的探討PBL聯(lián)合神經(jīng)病學(xué)總論LBL教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床規(guī)培學(xué)員中的應(yīng)用效果。方法將49名進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科臨床規(guī)培學(xué)員隨機(jī)分為3組，即以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)組(PBL組)、傳統(tǒng)教學(xué)組(LBL組)和PBL聯(lián)合神經(jīng)病學(xué)總論LBL教學(xué)模式組(PBL+LBLm組),比較3組學(xué)員出科時(shí)的教學(xué)效果。結(jié)果PBL組學(xué)員的出科實(shí)踐成績(jī)和理論成績(jī)并不明顯優(yōu)于LBL組，而PBL+LBLm教學(xué)法不僅優(yōu)于單純LBL組學(xué)員而且優(yōu)于單純PBL組學(xué)員。結(jié)論單純PBL教學(xué)的一些優(yōu)勢(shì)可能在神經(jīng)病學(xué)規(guī)培教育中很難體現(xiàn)出來。PBL教學(xué)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)總論的LBL教學(xué)可能能夠更好地培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。

神經(jīng)內(nèi)科；PBL教學(xué)法；神經(jīng)病學(xué)總論；臨床規(guī)培

神經(jīng)病學(xué)由于其基于神經(jīng)系統(tǒng)解剖的特點(diǎn)及其功能的復(fù)雜多樣性，其與內(nèi)科學(xué)等其他臨床學(xué)科有著顯著的不同，是一門專業(yè)性極強(qiáng)的臨床學(xué)科，也因此是廣大醫(yī)學(xué)生認(rèn)為最難學(xué)的一門臨床學(xué)科。關(guān)于如何提高醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床專業(yè)知識(shí)和技能的掌握一直是人們探索的方向。美國(guó)Barrows教授首創(chuàng)的一種基于問題的學(xué)習(xí)方法，簡(jiǎn)稱PBL(problem-based learning)，該方法以問題為基礎(chǔ)，病例為先導(dǎo)，學(xué)生為主體，教師為導(dǎo)向，圍繞患者的臨床問題展開學(xué)生自學(xué)和討論的教學(xué)模式，是目前國(guó)際上較為流行的一種教學(xué)方法。該方法的應(yīng)用取得了一定的效果，也在我國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中得到一定的實(shí)踐應(yīng)用[1]。然而，該P(yáng)BL教學(xué)模式在本科教學(xué)實(shí)踐中存在一些難以克服的缺點(diǎn)，由于學(xué)生獲得知識(shí)的隨機(jī)性較大，缺乏系統(tǒng)性，尤其是一些系統(tǒng)性自學(xué)能力較差的學(xué)生很難適應(yīng)該教學(xué)模式，且該模式耗時(shí)較多。因此，PBL教學(xué)模式在我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中很難得到廣泛應(yīng)用[2]。PBL教學(xué)模式尚未在我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)中得到實(shí)踐應(yīng)用，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指臨床醫(yī)學(xué)類學(xué)生在5年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的系統(tǒng)化和規(guī)范化的培訓(xùn)，目的是培訓(xùn)結(jié)束后能夠獨(dú)立、正確和規(guī)范地處理常見臨床問題，并為今后具備處理復(fù)雜疑難問題的能力打下基礎(chǔ)[3]。接受規(guī)培的醫(yī)師已完成5年系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，且在神經(jīng)內(nèi)科的培訓(xùn)時(shí)間是3個(gè)月，因此，PBL的教學(xué)優(yōu)點(diǎn)可能在規(guī)培生中得到發(fā)揮。本研究將探討PBL教學(xué)與傳統(tǒng)授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(lecture based leaning，LBL)各自的優(yōu)勢(shì)。另外，神經(jīng)病學(xué)有其不同于其他臨床專業(yè)的定位和定性診斷等專業(yè)性極強(qiáng)的特點(diǎn)，而這些極強(qiáng)的特點(diǎn)是基于神經(jīng)系統(tǒng)解剖及其功能的復(fù)雜多樣性，即神經(jīng)病學(xué)“總論”內(nèi)容。規(guī)培生雖已完成系統(tǒng)的臨床LBL授課，但由于神經(jīng)病學(xué)本身的“難學(xué)”特點(diǎn)，再加上畢業(yè)后當(dāng)時(shí)的應(yīng)試所記神經(jīng)病學(xué)“總論”內(nèi)容早已模糊不清。據(jù)此，我們將進(jìn)一步探討PBL教學(xué)與神經(jīng)病學(xué)“總論”LBL教學(xué)相結(jié)合的方法是否更具優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)科臨床規(guī)培住院醫(yī)師(包括專業(yè)學(xué)位碩士研究生)49人，隨機(jī)分為3組，LBL組采用傳統(tǒng)授課教學(xué)方法，PBL組采用PBL教學(xué)法，PBL+LBLm組采用PBL結(jié)合神經(jīng)病學(xué)總論LBL教學(xué)體系，每組臨床學(xué)習(xí)工作時(shí)間均為3個(gè)月。各組規(guī)培生在性別、年齡、規(guī)培前的理論考試成績(jī)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 LBL教學(xué) LBL教學(xué)組規(guī)培生進(jìn)入神經(jīng)科病區(qū)后常規(guī)跟隨上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)帶教，詢問病史，體格檢查，提供檢查結(jié)果，總結(jié)病例特點(diǎn)，提出診斷及治療方案，最后由上級(jí)歸納總結(jié)。1個(gè)月后，規(guī)培生進(jìn)入第2階段，即在住院總醫(yī)師的認(rèn)可下，進(jìn)行相對(duì)獨(dú)立的接診和處理新入院患者，并跟隨主治醫(yī)師及主任醫(yī)師進(jìn)行三級(jí)查房，完成相應(yīng)醫(yī)療活動(dòng)。主治醫(yī)師及主任醫(yī)師講授內(nèi)容包括病例的臨床定位診斷、定性診斷和鑒別診斷及其必要的特殊檢查方法和治療要點(diǎn)等。此階段2個(gè)月。

1.2.2 PBL教學(xué) 學(xué)員入科后，系統(tǒng)復(fù)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)體檢方法，并指導(dǎo)學(xué)員實(shí)踐。PBL具體方法包：①提出問題。帶教的主任醫(yī)師利用查房所見病例，詳細(xì)詢問病史并作細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，進(jìn)而對(duì)患者的病史和體檢結(jié)果作一總結(jié)，規(guī)培學(xué)員記錄患者病情總結(jié)，然后帶教的主任醫(yī)師提出事先設(shè)計(jì)的具體問題。②提出假設(shè)，自學(xué)解疑。5～6名學(xué)員組成一組，分工協(xié)作，利用1～2 d的時(shí)間通過教材、相關(guān)書籍、網(wǎng)絡(luò)查詢、學(xué)習(xí)軟件、圖書館等，就病例的流行病學(xué)、解剖學(xué)，神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷、定性診斷，神經(jīng)病理學(xué)，發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等問題進(jìn)行自學(xué)、討論。③論證假設(shè)。學(xué)員可踴躍發(fā)言，提出解決問題的方案，如定位診斷和定性診斷，進(jìn)一步的輔助檢查及相應(yīng)的治療方案。上級(jí)醫(yī)師對(duì)結(jié)果作評(píng)價(jià)總結(jié)。1.2.3 PBL聯(lián)合LBLm 教學(xué) 該組學(xué)員的培訓(xùn)方法涵蓋PBL教學(xué)法，方法與PBL組的教學(xué)方法相同，但同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的理論培訓(xùn)，形式上同LBL教學(xué)法，但不再予以不同單個(gè)病種的系統(tǒng)介紹，而是基于神經(jīng)內(nèi)科極強(qiáng)專業(yè)性的神經(jīng)病學(xué)總論予以系統(tǒng)的講解，該神經(jīng)病學(xué)總論即基于七年制規(guī)劃教材內(nèi)容作必要展開。因此，我們稱該LBL教學(xué)為L(zhǎng)BLm,即修改的LBL。該LBLm法始終貫穿在3個(gè)月的規(guī)培中，每周講解1～2次。 1.3 教學(xué)評(píng)價(jià) 3個(gè)月規(guī)培結(jié)束后，對(duì)LBL組、PBL組及PBL+LBLm組3組學(xué)員進(jìn)行理論知識(shí)與實(shí)踐成績(jī)考核，實(shí)踐考核主要包括病例分析與神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果的評(píng)估。另對(duì)參加PBL培訓(xùn)的PBL組和PBL+LBLm組學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，由學(xué)員填寫問卷調(diào)查表，問卷內(nèi)容包括是否有助于提高自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、邏輯思維能力、歸納分析能力、知識(shí)的系統(tǒng)性掌握、臨床工作的適應(yīng)能力、交叉學(xué)科知識(shí)的掌握、基礎(chǔ)知識(shí)的掌握、動(dòng)手能力等。各項(xiàng)調(diào)查回答為贊成或不贊成，兩組問卷結(jié)果以百分比形式呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組學(xué)員一般情況比較 3組學(xué)員在人數(shù)、性別、年齡、規(guī)培前的理論考核成績(jī)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 3組學(xué)員的規(guī)培后考核成績(jī)比較 PBL組和PBL+LBLm組學(xué)員的實(shí)踐考試和理論考試平均成績(jī)均高于傳統(tǒng)LBL組學(xué)員，但PBL組學(xué)員的實(shí)踐考試和理論考試成績(jī)與傳統(tǒng)LBL組學(xué)員成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而PBL+LBLm組學(xué)員實(shí)踐考試和理論考試成績(jī)統(tǒng)計(jì)結(jié)果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)LBL組(P<0.05)，并且，PBL+LBLm組學(xué)員實(shí)踐考試和理論考試成績(jī)統(tǒng)計(jì)結(jié)果明顯優(yōu)于PBL組學(xué)員成績(jī)(P<0.05)。詳見表2。

表1 3組規(guī)培生的一般情況比較

表2 3組規(guī)培生出科考核成績(jī)比較(分)

注：與LBL組相比，*P<0.05；與PBL組相比，#P<0.05；與LBL組相比，ΔP>0.05

2.3 參與PBL的學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果比較 在提高學(xué)習(xí)興趣、提高邏輯思維能力、提高知識(shí)的系統(tǒng)性掌握、提高臨床工作的適應(yīng)能力方面，PBL+LBLm組學(xué)員的贊成比例明顯高于PBL組(P<0.05)；而在提高自學(xué)能力、提高歸納分析能力、提高交叉學(xué)科知識(shí)的掌握、提高基礎(chǔ)知識(shí)的掌握及提高動(dòng)手能力方面，PBL+LBLm組和PBL組兩組學(xué)員的贊成比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

PBL是一種基于問題為引導(dǎo)的學(xué)習(xí)模式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)員為教學(xué)或培訓(xùn)主體，以教師為引導(dǎo)，圍繞問題展開的小組討論教學(xué)模式，以獲得對(duì)知識(shí)的深刻掌握和運(yùn)用[5，6]。PBL教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)不同專業(yè)學(xué)科的本科教學(xué)中均有探索，結(jié)果多認(rèn)為與授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法相比PBL在培養(yǎng)臨床思維等方面有十分明顯的優(yōu)勢(shì)[7,8]。但PBL這一教學(xué)法不可避免的存在一定的缺陷，由于它打破了傳統(tǒng)教學(xué)所授學(xué)科知識(shí)的完整性，因此單純接受PBL教學(xué)的學(xué)員往往達(dá)不到傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式下對(duì)學(xué)科知識(shí)掌握的廣度和深度[5]。我們發(fā)現(xiàn)PBL組學(xué)員的出科實(shí)踐成績(jī)和理論成績(jī)并不優(yōu)于LBL組，說明單純的PBL教學(xué)的一些優(yōu)勢(shì)可能在神經(jīng)病學(xué)規(guī)培教育中很難體現(xiàn)出來。神經(jīng)內(nèi)科本身極強(qiáng)的專業(yè)性不同于其它二級(jí)學(xué)科，而其極強(qiáng)專業(yè)性更多的體現(xiàn)在神經(jīng)病學(xué)總論中，因?yàn)閷?duì)神經(jīng)病學(xué)總論的掌握是深刻理解和運(yùn)用神經(jīng)病學(xué)定性和定位診斷不可或缺的基礎(chǔ)。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)了深入講解神經(jīng)病學(xué)總論的LBL教學(xué)方法，即LBLm方法，以區(qū)別于不同疾病逐個(gè)講解的LBL方法。我們發(fā)現(xiàn)在規(guī)培學(xué)員的出科理論和實(shí)踐考試成績(jī)上，PBL結(jié)合LBLm(PBL+LBLm)法不僅優(yōu)于單純LBL組學(xué)員而且優(yōu)于PBL組學(xué)員。這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)學(xué)本科生臨床見習(xí)結(jié)果基本一致，即PBL+LBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)本科生臨床見習(xí)期間體現(xiàn)出要優(yōu)于單一的LBL或PBL教學(xué)模式，PBL+LBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)本科生神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)期間的實(shí)踐操作成績(jī)和理論成績(jī)均優(yōu)于接受單一的LBL或PBL教學(xué)模式的學(xué)生[9]。但單純PBL教學(xué)法在規(guī)培生中的應(yīng)用并不失它一些優(yōu)越性的體現(xiàn)，對(duì)參加PBL教學(xué)法規(guī)培學(xué)員的問卷調(diào)查顯示，在提高自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、邏輯思維能力、歸納分析能力、知識(shí)的系統(tǒng)性掌握、動(dòng)手能力、交叉學(xué)科知識(shí)的掌握、基礎(chǔ)知識(shí)的掌握及臨床工作的適應(yīng)能力等方面有70%～94%的贊同率。不過在提高學(xué)習(xí)興趣、邏輯思維能力、知識(shí)的系統(tǒng)性掌握及臨床工作的適應(yīng)能力等方面，PBL+LBLm教學(xué)法學(xué)員的贊同率明顯高于單純的PBL教學(xué)法。

表3 參與PBL的學(xué)員對(duì)PBL教學(xué)方法的意見反饋

綜上，我們認(rèn)為PBL雖在諸多方面優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)法，但在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)，尤其是在具有較長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)實(shí)踐的規(guī)培學(xué)員的神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中，神經(jīng)病學(xué)總論的LBL教學(xué)結(jié)合臨床PBL教學(xué)可能能夠更好地培養(yǎng)出能夠獨(dú)立、正確和規(guī)范地處理常見臨床問題并為今后具備處理復(fù)雜疑難問題能力的臨床醫(yī)師。

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(2015-02-17收稿 2015-04-23修回)

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81271444)

230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.036