我院2012年403例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析

徐 彬，楊忠英，樊洪忠，姜云達(dá)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院藥劑科，上海 202150)

目前，臨床不合理用藥情況日趨嚴(yán)重，藥品不良反應(yīng)(ADR)不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且給患者的健康帶來(lái)?yè)p害。我國(guó)不合理用藥者約占用藥者的11%～26%，而死于ADR者每年近20萬(wàn)[1]。隨著人們知識(shí)水平和自我保護(hù)意識(shí)的提高，ADR受到了廣泛關(guān)注。筆者對(duì)我院2012年收集的403例ADR報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，以促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

2012年我院臨床各科上報(bào)的ADR報(bào)告共403例，按患者性別、年齡、給藥途徑、藥品種類、ADR涉及器官或系統(tǒng)、ADR臨床表現(xiàn)類型等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者性別與年齡分布

403例 ADR報(bào)告中，患者男 199例，女 204例，分別占49.38%和 50.62% 。詳見(jiàn)表 1。

表1 患者性別和年齡分布

2.2 藥品情況

給藥途徑:403例ADR報(bào)告中，靜脈滴注371例(92.06%)，口服 29 例(7.20%)，肌肉注射 2 例(0.50%)，外用 1 例(0.25%)。

藥品種類:403例ADR報(bào)告中，涉及12類藥物，抗感染藥物引起的ADR居首位，其中居前3位的分別為頭孢菌素類、喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類，其次是中成藥。詳見(jiàn)表2及表3。

表2 ADR涉及藥品種類分布

表3 ADR涉及抗感染藥物種類分布

合并用藥:403例報(bào)告中，單獨(dú)用藥321例，占79.65%;82例合并用藥，占20.35%。

2.3 ADR 情況

累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn):同一患者可能出現(xiàn)兩種以上的臨床表現(xiàn)。參照《WHO藥品不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)集》進(jìn)行分類[2]，所累及器官/系統(tǒng)主要表現(xiàn)在皮膚及其附件、胃腸系統(tǒng)、全身反應(yīng)、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，其中皮膚及其附件所占比例最高。詳見(jiàn)表4。

新的、嚴(yán)重ADR涉及藥品:403例ADR報(bào)告主要集中在一般的不良反應(yīng)，無(wú)新的ADR，嚴(yán)重ADR共5例，詳見(jiàn)表5。嚴(yán)重ADR主要指可能引起死亡、致殘、導(dǎo)致器官永久性損傷、導(dǎo)致出院或住院時(shí)間延長(zhǎng)。

3 討論

3.1 患者因素

由表1可知，ADR與性別關(guān)系不大，但可發(fā)生在各個(gè)年齡段，其中以成年人和老年人為主。成年人主要與其免疫應(yīng)答能力較強(qiáng)及藥物使用頻率較高有關(guān)[3]。老年人生理機(jī)能改變，對(duì)藥物的代謝和反應(yīng)差異大，而且由于機(jī)體各系統(tǒng)退行性變，導(dǎo)致體弱多病，因而用藥品種多，劑量相對(duì)大，ADR發(fā)生率高，因此老年人用藥時(shí)必須小心謹(jǐn)慎，個(gè)體化給藥尤為重要[4]。

表4 ADR涉及器官/器官及臨床表現(xiàn)

表5 嚴(yán)重ADR臨床表現(xiàn)、涉及藥品及轉(zhuǎn)歸

3.2 給藥途徑

我院以靜脈滴注引起的ADR最多。目前，住院患者靜脈輸液比例多數(shù)國(guó)家占50%左右，而我國(guó)高達(dá)80%以上，有些醫(yī)院甚至超過(guò)90%[5]。相對(duì)于其他給藥途徑，靜脈滴注引起ADR的比例如此之高，主要原因有:都是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，容易被醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn);臨床使用最廣泛，其操作流程較復(fù)雜，如操作環(huán)境、輸液器、滴注速度、溶劑選擇、藥物配伍以及藥物穩(wěn)定性等，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，就有可能導(dǎo)致ADR;藥物直接進(jìn)入血管，起效迅速，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間很短，具侵入性，對(duì)機(jī)體的刺激性大，還可能與藥物及溶劑的pH、滲透壓，甚至微粒、內(nèi)毒素以及其他外部原因，如藥液配制放置的時(shí)間、配制及輸注時(shí)光照強(qiáng)度、滴注速度快慢以及護(hù)士操作熟練程度和病區(qū)溫度等多種因素有關(guān)[6]。因此，臨床應(yīng)遵循“能口服就不肌肉注射，能肌肉注射就不靜脈注射”的用藥原則[7]。

3.3 抗感染藥物

臨床抗感染藥物應(yīng)用廣泛，使用中存在無(wú)明顯指征用藥、預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥、用藥劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題，造成其濫用[8]。

頭孢菌素類:由表3可知，抗感染藥物中頭孢菌素類最多。由于頭孢菌素類抗菌譜廣、殺菌作用強(qiáng)、價(jià)格便宜、品種較多，在我院使用比較廣泛。其中頭孢替安和頭孢噻吩所占比例較高，主要引起過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢等。2012年我院有5例嚴(yán)重ADR，其中2例與頭孢菌素有關(guān)，如頭孢硫脒、頭孢美唑引起的過(guò)敏性休克。青霉素過(guò)敏者中10% ～30%對(duì)頭孢菌素藥物過(guò)敏[9]，建議臨床醫(yī)生對(duì)有青霉素過(guò)敏史者，應(yīng)用頭孢菌素類藥物前需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱皮試)。即使頭孢類藥皮試結(jié)果為陰性，也可能發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，如頭孢哌酮、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉用藥致過(guò)敏性休克的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮[10]。因此，臨床用藥前一定要仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以減少不必要的損害。

喹諾酮類:其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、與其他抗菌藥物無(wú)交叉耐藥、使用方便，為臨床所青睞。左氧氟沙星ADR較常見(jiàn)，主要有惡心、嘔吐、皮疹、瘙癢、腹痛、失眠、頭暈、幻覺(jué)等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)較其他藥物多見(jiàn)，主要與此類藥物C7取代基有關(guān)，因此有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)慎用此類藥物。而且，目前已從結(jié)構(gòu)上發(fā)現(xiàn)喹諾酮類藥物引發(fā)光毒性的分子機(jī)制，故晚上使用可降低其光毒性。

大環(huán)內(nèi)酯類:大環(huán)內(nèi)酯類藥物引起的ADR也較多。近年來(lái)，大環(huán)內(nèi)酯類藥物因?qū)ξ杆岱€(wěn)定、口服生物利用度高、組織滲透性好、半衰期長(zhǎng)、抗菌譜廣，被臨床廣泛使用。阿奇霉素針劑ADR多見(jiàn)，主要是惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、瘙癢等常見(jiàn)反應(yīng)。阿奇霉素靜脈給藥時(shí)，易發(fā)生胃腸道反應(yīng)，特別是滴速太快時(shí)。

3.4 中成藥制劑

由表2可知，中成藥引起的ADR也占相當(dāng)高的比例。中草藥注射液在臨床廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了一定數(shù)量的不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)報(bào)道[11]，以變態(tài)反應(yīng)、刺激性反應(yīng)等為主，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致死亡[12]。其原因與中藥成分比較復(fù)雜，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可控性差，制劑中所含植物蛋白、淀粉、色素、樹(shù)脂、揮發(fā)油等成分有關(guān)[13]。目前臨床中成藥的濫用情況非常嚴(yán)重，部分醫(yī)師不具備中醫(yī)理論知識(shí)，不能做到辨證施治。因此，臨床使用中藥注射劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照適應(yīng)證范圍使用，避免與其他藥品混合配制，滴注速度不宜過(guò)快，并密切觀察患者的反應(yīng)，以確保用藥安全有效[14]。

3.5 臨床表現(xiàn)

皮膚及其附件損害最常見(jiàn)，其次是胃腸道系統(tǒng)、全身反應(yīng)。皮膚過(guò)敏反應(yīng)一般比較輕，臨床表現(xiàn)以皮疹、瘙癢多見(jiàn)，停藥或給予抗過(guò)敏藥等處理后癥狀會(huì)逐漸消失。此類反應(yīng)幾乎涉及所有藥物品種。因此，臨床用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)是否為過(guò)敏體質(zhì)，是否有藥物過(guò)敏史。對(duì)于一些需要做皮試的藥品，需謹(jǐn)慎對(duì)待皮試，用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察，如藥疹出現(xiàn)，一旦確診應(yīng)立即停用可疑藥品[15－17]。藥品對(duì)肝、腎等內(nèi)臟器官及血液系統(tǒng)的損害，都比較隱蔽，需要進(jìn)一步做一系列的監(jiān)測(cè)才能發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)于長(zhǎng)期用藥的患者，應(yīng)提示其做好自身監(jiān)護(hù)，定期檢查，及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通。

3.6 新的、嚴(yán)重的ADR

對(duì)于新的、嚴(yán)重的ADR，醫(yī)務(wù)人員可能擔(dān)心醫(yī)療糾紛不敢上報(bào);同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)分析判斷能力有限，也會(huì)導(dǎo)致漏報(bào)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化ADR防范意識(shí)，提高監(jiān)測(cè)認(rèn)知水平。

3.7 謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥品種越多，越易引起不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥品種數(shù)在2～5種時(shí)，ADR發(fā)生率為4%左右;6～10種時(shí)為7%左右;11～15種時(shí)為24% 左右;16～10種時(shí)達(dá)到40%左右;當(dāng)聯(lián)合用藥品種數(shù)量在21種以上時(shí)，ADR發(fā)生率則會(huì)高達(dá)45%[18]。輸液中每增加一種藥物，不溶性微粒則顯著增加[19]，尤其是中藥注射劑。臨床應(yīng)確保臨床需要的同時(shí)，盡量減少聯(lián)合用藥的品種數(shù)，以降低不良反應(yīng)發(fā)生。

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