醫(yī)院重癥監(jiān)護病房特殊使用級抗菌藥物用藥分析

朱小蘭，范義鳳

(1.江蘇省南通市口腔醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226001;2.南通大學附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

近年來，隨著抗菌藥物品種的不斷增多，一些不合理用藥現象越來越普遍，導致了大量細菌耐藥性的產生[1－3]。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》均明確要求醫(yī)療機構對抗菌藥物實行分級管理制度，尤其強調應加強對特殊使用級抗菌藥物使用管理等問題?，F對我院2013年度重癥監(jiān)護病房(ICU)特殊使用級抗菌藥物的臨床應用進行回顧性調查分析，為臨床合理用藥管理提供依據。

1 資料來源

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)抽取我院重癥監(jiān)護病房2013年出院病歷共280份，其中使用特殊使用級抗菌藥物的病例共計152例。我院特殊使用級抗菌藥物見表1。

表1 特殊使用級抗菌藥物品種

2 結果

2.1 聯(lián)合用藥情況

我院ICU 2013年特殊使用級抗菌藥物使用率為54.29%，其中單用 121 例(79.61%)，二聯(lián)使用 114 例(75.00%)，三聯(lián)使用4例(2.63%)，四聯(lián)使用 1例(0.66%)。抗菌藥物使用總例數超過152例，是因為有的患者使用特殊使用級抗菌藥物不止1種，同一患者既有單用也有聯(lián)用。具體見表2。

2.2 病原菌送檢情況

152例患者中，有146例進行了病原學送檢，送檢率為96.05%，其中有103例明確了病原菌，出現頻率最高的依次為白假絲酵母菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等，具體見表3。

表2 152例患者聯(lián)合使用特殊使用級抗菌藥物的情況

表3 103例病歷病原菌檢查情況

3 討論

3.1 特殊使用級抗菌藥物的使用規(guī)定

特殊使用級抗菌藥物是指具有明顯或嚴重的不良反應、價格昂貴、其療效和安全性方面的臨床資料較少，需嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物[4－5]。2012年4月，國家衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》對特殊使用級抗菌藥物作出明確規(guī)定，必須嚴格掌握用藥指征，要經抗菌藥物管理工作組確定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權的醫(yī)師開具處方，不得越級使用，并對患者進行病原學檢查[6]。我院明確了抗菌藥物分級管理的目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行了嚴格限定，確保分級管理的落實，在實際使用過程中能按照相關規(guī)定執(zhí)行，杜絕了醫(yī)師違規(guī)越級使用特殊使用級抗菌藥物的現象。

3.2 適應證

ICU一般收治危重患者較多，對特殊使用級抗菌藥物需求量也比較大，目前我院ICU使用較多的特殊使用級抗菌藥物品種依次為亞胺培南西司他丁、比阿培南和替考拉寧。亞胺培南西司他丁為廣譜抗菌藥物，特別適用于多種病原體所致需氧菌和厭氧菌引起的混合感染，以及病原菌明確前的早期治療，同時對許多耐頭孢菌素的細菌包括需氧和厭氧的革蘭陽性及革蘭陰性細菌所引起的感染仍具有強效的抗菌活性，主要用于腹腔內感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、骨關節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內膜炎等。比阿培南通過抑制細菌細胞壁的合成而發(fā)揮抗菌作用，對革蘭陽性、革蘭陰性的需氧菌和厭氧菌有廣譜抗菌活性，主要用于治療敏感細菌所引起的敗血癥、肺炎、肺部膿腫、慢性呼吸道疾病引起的二次感染、難治性膀胱炎、腎盂腎炎、腹膜炎等。替考拉寧為新型糖肽類抗菌藥物，對厭氧的及需氧的革蘭陽性菌均有抗菌活性，主要用于皮膚軟組織感染、泌尿道感染、呼吸道感染、骨和關節(jié)感染、敗血癥、心內膜炎等。本調查中使用的特殊使用級抗菌藥物，診斷一般比較明確，有使用特殊使用級藥物的指征，選擇用藥基本符合相關指導原則和抗菌藥物作用特點，因此基本上合理。

3.3 聯(lián)合用藥及病原菌檢查結果

聯(lián)合用藥的指征包括，病原菌尚未明確的嚴重感染;單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上的病原菌感染;單一抗菌藥物不能控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染;需長期治療的，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染。ICU中2種聯(lián)合應用較多的為比阿培南+替考拉寧以及亞胺培南西司他丁+替考拉寧;有4例次進行了三聯(lián)用藥，分別為亞胺培南西司他丁+替考拉寧+卡泊芬凈、比阿培南+替考拉寧+卡泊芬凈、亞胺培南西司他丁+萬古霉素+卡泊芬凈、替考拉寧+氟康唑+頭孢哌酮他唑巴坦。大多數情況能按藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗)結果選擇藥物，但也有用藥起點高、不按藥敏試驗結果選用藥物，僅憑經驗用藥，且頻繁換藥，有的無指征用藥，易導致耐藥性的產生。我院耐藥率較高的為鮑曼不動桿菌，而且是泛耐藥。鮑曼不動桿菌的治療原則應綜合考慮感染病原菌的敏感性，感染部位及嚴重程度、患者病理生理狀況及抗菌藥物的作用特點，要根據病原菌的作用特點選用抗菌藥物，且常需聯(lián)合使用，且需較大劑量，療程也需較長，需結合臨床給予支持治療和良好的護理。目前，建議對多重耐藥的鮑曼不動桿菌的治療，可根據藥敏試驗結果選用頭孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯類抗菌藥物，可聯(lián)合應用氨基苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物[7]。

ICU病區(qū)在很多情況下之所以選擇聯(lián)合用藥，主要是由于患者的基礎疾病以及病情的嚴重程度及遷延，致病菌多樣化，以混合感染為主，危重患者病情重、情況復雜、影響因素多。經驗性選擇抗菌藥物很難保證用藥正確，還需大量臨床經驗和知識，及早明確病原菌，選擇正確的藥物[8－9]。同時，需要臨床藥師的參與，要與患者、醫(yī)師、護士溝通了解病情變化的原因，明確換藥的時機和依據[10－11]。我院特殊使用級抗菌藥物的應用基本合理，但還存在無指征用藥、用藥起點高、不按藥敏試驗結果選擇藥物、頻繁換藥等問題。相關部門要采取相應措施，應加強對臨床醫(yī)務人員有關特殊使用級抗菌藥物合理應用等方面的知識培訓，提高認識，提高醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的水平;同時要加強病原菌的檢查工作，按照病原學檢查結果選擇抗菌藥物，促進抗菌藥物的合理應用，防止和延緩臨床耐藥菌的產生;要加強臨床藥師的專業(yè)能力培訓，要讓臨床藥師能夠憑借其自身的專業(yè)優(yōu)勢主動深入臨床，為臨床醫(yī)師正確選擇抗菌藥物提供必要信息，以指導臨床合理用藥。

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