甲狀腺乳頭狀微小癌檢出率病理分析

劉一萍

【摘要】目的：對(duì)甲狀腺微小癌檢出率進(jìn)行病理分析。方法：以2008年10月～2014年10月經(jīng)我院診斷的甲狀腺微小乳頭狀癌患者13例的病理資料進(jìn)行分析。結(jié)果：送檢甲狀腺標(biāo)本302例，3例術(shù)前考慮甲狀腺癌，13例病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌，檢出率4.3% ，漏診率76.9%。大體檢查以單發(fā)微小灰白病灶為多；光鏡檢查以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤或橋本甲狀腺炎為背景，一般在局灶纖維化或鈣化組織中見有纖維血管軸心的復(fù)雜乳頭或?yàn)V泡型乳頭狀結(jié)構(gòu)，直徑0.30～0.80cm區(qū)域內(nèi)，細(xì)胞核染色質(zhì)少常呈透明或毛玻璃樣、見核溝，間質(zhì)見鈣化小題（即砂粒體），可浸潤(rùn)周圍纖維組織；免疫組織化學(xué)檢查缺乏特異性。結(jié)論：病理科醫(yī)師檢查要細(xì)致，鏡下觀察要細(xì)微，減少漏診，促進(jìn)檢出率減少漏診可能，提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺微小癌；檢出率；病理分析

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）01-0372-02

甲狀腺惡性腫瘤比較常見，可在任何年齡段發(fā)生。其中乳頭狀癌病灶直徑≤1cm，不伴有局部淋巴結(jié)和/或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移及甲狀腺外侵犯，稱為甲狀腺微小乳頭狀癌，是特殊的乳頭狀癌的類型[1]。通常臨床癥狀不明顯，有逐年增高發(fā)病率的趨勢(shì)，病例多偶然于術(shù)中或術(shù)后活檢發(fā)現(xiàn)，為低度惡性的一種腫瘤，僅有3%～24%的檢出率。其漏診率高?，F(xiàn)以2008年4月～2014年5月經(jīng)我院診斷的甲狀腺微小乳頭狀癌患者13例，來探討微小乳頭狀癌檢出率的提高方法，盡量使漏誤診病例減少。

⒈資料與方法

1.1臨床資料

選取2008年4月～2014年5月我院手術(shù)切除的302份甲狀腺標(biāo)本，在其中病理診斷確診甲狀腺微小乳頭狀癌13份。本組有3例為男性，10例為女性，年齡在28～56歲之間。微小乳頭狀癌病灶直徑0.30～0.80cm，其中3例發(fā)生于肉眼為完全囊性變的囊壁上，5例為鈣化或纖維瘢痕樣組織中，4例與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴隨，1例伴隨橋本甲狀腺炎。

1.2方法

標(biāo)本離體后用10%甲醛溶液固定，若為最大徑>5cm的標(biāo)本，以最大切面約為0.2～0.5cm的平行間隔進(jìn)行書頁狀切開；若標(biāo)本為<0.5cm的，取全部組織制片，多塊組織依據(jù)需要選取，進(jìn)行常規(guī)脫水和石蠟包埋，進(jìn)行連續(xù)切片，切片厚2～3um/片，以染色用蘇木素一伊紅（HE）染色，置于光鏡下認(rèn)真觀察，多位病理醫(yī)師共同閱片。

⒉結(jié)果

2.1大體檢查

多數(shù)送檢標(biāo)本為暗紅色的實(shí)性、囊實(shí)性或囊性結(jié)節(jié)狀，小塊組織活檢的為少數(shù)；切開標(biāo)本除明顯囊性病變及結(jié)節(jié)區(qū)域常規(guī)取材外，對(duì)有灰白纖維瘢痕樣組織或可疑點(diǎn)狀鈣化區(qū)域，也注意留取標(biāo)本。以單發(fā)病灶為多，而多發(fā)結(jié)節(jié)為少數(shù)。

2.2光鏡

以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤或橋本甲狀腺炎為背景；一般在局灶纖維化或鈣化組織中有纖維血管軸心的復(fù)雜乳頭或?yàn)V泡型乳頭狀結(jié)構(gòu)，病變直徑0.30～0.80cm區(qū)域內(nèi)；細(xì)胞核染色質(zhì)少常呈透明或毛玻璃樣、見核溝，間質(zhì)有砂粒體形成，及浸潤(rùn)周圍纖維組織。

⒊討論

甲狀腺微小癌為低度惡性的一種腫瘤，因其具有隱匿性和無癥狀性，并以小癌結(jié)節(jié)常處于甲狀腺體中或背側(cè)，比較難于臨床觸及，也難在術(shù)前確診，因此，關(guān)鍵在于病理及時(shí)準(zhǔn)確診斷和手術(shù)進(jìn)行徹底切除。

3.1術(shù)前集合影像學(xué)檢查

高頻超聲可具有97%以上的甲狀腺疾病敏感性，如果采取超聲檢查，可在甲狀腺病灶內(nèi)有針尖樣、點(diǎn)狀的微小鈣化分散或局限性分布顯示，可獲得惡性可能的提示，尤乳頭狀癌為多見。湯貞彥等[2]報(bào)道，有單發(fā)和自徑<1.0 cm的低回聲結(jié)節(jié)在甲狀腺內(nèi)，若包膜不明顯，周圍存在聲暈，有細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)可見內(nèi)部，可高度懷疑是甲狀腺微小癌（TMC）。在申請(qǐng)單中需要臨床醫(yī)師特別標(biāo)出異常影像，應(yīng)提醒病理醫(yī)師高度警惕，取材應(yīng)充分并多注意觀察。

3.2大體檢查

李世君等[3]報(bào)道，取材過程可通過兩方面提高微小癌的檢出率：①觀察要仔細(xì)，取材要規(guī)范，以與甲狀腺組織最大切面約為0.2 cm平行間隔進(jìn)行書頁狀切開，對(duì)每個(gè)切面要觀察和觸摸是否有結(jié)節(jié)、硬結(jié)、疲痕樣區(qū)、色澤灰暗、質(zhì)地偏硬區(qū)及鈣化區(qū)等存在。萬一有病變發(fā)現(xiàn)，要最大限度避免把全部病變制片。②切片時(shí)不要對(duì)組織過修，以免丟失有價(jià)值的區(qū)域。我們認(rèn)為對(duì)任何局灶纖維化或鈣化結(jié)節(jié)都不能輕易放過，對(duì)鈣化結(jié)節(jié)行脫鈣之后再連續(xù)切片，閱片要細(xì)致，以此促進(jìn)微小癌檢出率的提高。

3.3光鏡檢查

對(duì)微小癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握要嚴(yán)：細(xì)胞核存在毛玻璃樣核、核溝及核重疊等一些特征；有侵犯纖維間質(zhì)等生物學(xué)行為；對(duì)真假乳頭進(jìn)行辨別，其以是否存在纖維脈管軸心為真假乳頭區(qū)別。這些特點(diǎn)有時(shí)不會(huì)同時(shí)出現(xiàn)在切片中，尤其毛玻璃樣核一般不太清楚，要綜合判斷必須與乳頭狀結(jié)構(gòu)、纖維硬化的癌性間質(zhì)及砂粒體等結(jié)合。

3.4免疫組織化學(xué)染色

免疫組織化學(xué)檢查缺乏特異性。甲狀腺球蛋白（TG）、細(xì)胞角蛋白（CK19）對(duì)區(qū)別乳頭狀癌和濾泡性腫瘤可能有幫助[1]。

目前，我們注意到甲狀腺微小癌有逐年升高的發(fā)生率。對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)最重要的影響因素是甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以，李日增等[4]報(bào)道，及時(shí)的診斷并清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)可更好評(píng)估患者術(shù)后，術(shù)后由?？萍谞钕偻饪漆t(yī)師定期行頸部淋巴結(jié)體檢及B超檢查，一旦有轉(zhuǎn)移被發(fā)現(xiàn)就應(yīng)及時(shí)行再次手術(shù)等治療，方可長(zhǎng)期生存。

綜上，雖然甲狀腺微小癌有良好預(yù)后，然而并不一定有傾向于終生不進(jìn)展的亞臨床狀態(tài)存在，且區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率相對(duì)較高，還能有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生，手術(shù)治療很有必要。病理科醫(yī)師在對(duì)甲狀腺標(biāo)本檢查、及取材時(shí)必須對(duì)合并微小癌的可能有所考慮，檢查要細(xì)致，鏡下觀察要細(xì)微，減少漏診，促進(jìn)檢出率和患者生存質(zhì)量的提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]回允中，診斷外科病理學(xué)（上冊(cè)）[M].北京：北京大學(xué)出版社，2011： 530-539.

[2]湯貞彥，周新木，王立剛.甲狀腺微小癌的超聲表現(xiàn)及誤漏診原因分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010. 8（5） ： 317-318.

[3]李世君，元妹嬌，趙蒙，等.甲狀腺微小癌36例臨床病理分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2008. 40 （9）：1252-1253.

[4]李日增，周宏，潘黎靜.甲狀腺微小癌預(yù)后因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009. 25 （21）：3653-3655.