外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的Onyx膠栓塞治療

谷震 陳昱云 王磊 李亞捷

【摘要】目的：總結(jié)球囊保護(hù)下Onyx膠栓塞治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，探討頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的治療方法。方法：通過(guò)Onyx膠栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺48例。術(shù)后根據(jù)灌注壓改變予以控制血壓3天。結(jié)果： 48例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺全部成功栓塞，47例頸內(nèi)動(dòng)脈血流獲得完整保留，隨訪3個(gè)月一1.5年，無(wú)癥狀復(fù)發(fā)；1例閉塞了頸內(nèi)動(dòng)脈，患者癥狀消失，恢復(fù)良好。結(jié)論：球囊保護(hù)下Onyx栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺是一種有效、安全的治療方法。

【關(guān)鍵詞】頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺；栓塞；Onyx膠

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）01-0342-01

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的栓塞治療從單純閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈、可脫球囊，之后再到彈簧圈栓塞、覆膜支架，各種治療方法都有其優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，我科自去年開(kāi)始通過(guò)Onyx膠栓塞，相比療效的穩(wěn)定性明顯提高，治療的成功率近100%，頸內(nèi)動(dòng)脈完全恢復(fù)正常血流的比例高達(dá)97%，現(xiàn)報(bào)告如下：

資料與方法

一般資料 男40例，女8例，年齡14-55歲。47例有頭部外傷史，另1例可疑海綿竇段動(dòng)脈瘤破裂所致，基本表現(xiàn)：為單眼或雙眼突出，球結(jié)膜和瞼結(jié)膜充血腫脹，在眼球和顳部及相應(yīng)靜脈回流位置有吹風(fēng)樣雜音，所有患者入院時(shí)清醒。

瘺口情況及頸內(nèi)動(dòng)脈血流情況：?jiǎn)蝹?cè)瘺45例，雙側(cè)瘺3例；眼球突出時(shí)間為2周—2年不等；瘺口遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈顯影36例，遠(yuǎn)端不顯影12例；單瘺口或瘺口多個(gè)但相距不超過(guò)5mm的患者47例，兩個(gè)瘺口且瘺口相距較遠(yuǎn)（大于5mm）患者1例；海綿竇與蝶竇相通并鼻腔出血1例，余病例無(wú)此情況。

治療方法 所有患者均采用全麻，術(shù)中肝素化，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后置6F或8F動(dòng)脈鞘，放置導(dǎo)引管到頸內(nèi)動(dòng)脈近顱底位置。選擇Hyperglide或Hyperform球囊（EV3）進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈，將球囊中央微導(dǎo)絲超選跨過(guò)過(guò)眼動(dòng)脈開(kāi)口，確保走行在頸內(nèi)動(dòng)脈的真腔，避免誤入夾層，在不同位置充滿球囊進(jìn)行造影，可準(zhǔn)確地確定瘺口位置，球囊處于可完全封閉瘺口的位置；微導(dǎo)管選擇Echenon 10，超選進(jìn)入瘺口至海綿竇，微導(dǎo)管進(jìn)入海綿竇距離瘺口的深度約在10mm左右，以確保之后的操作微導(dǎo)管始終不退出海綿竇同時(shí)又使膠盡可能在瘺口附近彌散。首先在海綿竇內(nèi)填入相應(yīng)大小的彈簧圈一枚（盡可能選擇長(zhǎng)一些的彈簧圈）；之后球囊封閉頸內(nèi)動(dòng)脈和瘺口，通過(guò)微導(dǎo)管注入Onyx膠，直至Onyx膠完全封閉瘺口。正常的頸內(nèi)動(dòng)脈血流恢復(fù)，之后拔出微導(dǎo)管和退出球囊。

術(shù)后中和肝素，術(shù)中需要適度控制血壓，術(shù)后控制血壓1—3天，保持收縮壓在原收縮壓的70%-80%左右。

結(jié)果

本組48例患者全部獲得成功栓塞，術(shù)后行CT檢查未發(fā)生術(shù)中出血和腦腫脹。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯的新的神經(jīng)功能損害，術(shù)后眼球腫脹消退，動(dòng)脈雜音消失，視力不同程度的改善，動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)功能未見(jiàn)加重，大部分患者在一周后動(dòng)眼神經(jīng)功能獲得明顯改善。隨訪3月-1.5年，患者未有癥狀復(fù)發(fā)，其中2例患者進(jìn)行了DSA復(fù)查，頸內(nèi)動(dòng)脈通暢良好，瘺口未有復(fù)發(fā)。

討論

ONYX膠栓塞通過(guò)微導(dǎo)管進(jìn)行，微導(dǎo)管進(jìn)入和通過(guò)瘺口較容易，基本能夠完全保留頸內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)中就完全重建了整個(gè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，恢復(fù)正常的頸內(nèi)供血，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺完全消失，醫(yī)療費(fèi)用也控制在7萬(wàn)左右，絕大部分患者都能接受，安全性也較高[1]。

ONYX膠栓塞的技巧和細(xì)節(jié)：

微導(dǎo)管超選至頸內(nèi)動(dòng)脈，可在微導(dǎo)絲的輔助下進(jìn)入瘺口，進(jìn)入至海綿竇，微導(dǎo)管頭端位置有兩種選擇，可靠近或在眼靜脈，彈簧圈堵塞眼靜脈，使膠在彌散時(shí)不至于過(guò)多地進(jìn)入眼靜脈，對(duì)視力造成影響或在眶尖處形成壓迫；之后將微導(dǎo)管頭端位置調(diào)整至靠近頸內(nèi)動(dòng)脈，也就是靠近瘺口的海綿竇內(nèi)較近位置，注膠能夠最終獲得瘺口的封閉；在微導(dǎo)管進(jìn)入海綿竇后，是否填入彈簧圈，有不同的意見(jiàn)，但就我科實(shí)踐，一般都填入1-2個(gè)圈，盡可能使膠有一個(gè)金屬骨架，在海綿竇內(nèi)較易保持形狀，之后流動(dòng)變化的可能性減小，另外也能減低膠在海綿竇內(nèi)漂動(dòng)的速度，實(shí)踐表明并無(wú)不良影響；關(guān)于球囊的選擇，可供選擇的球囊有Hyperglide和Hyperform兩種；在球囊阻斷血流的情況下，一般阻斷時(shí)間控制在5-10分鐘之內(nèi)，其中在暫停注膠2分鐘后再松開(kāi)球囊，這樣在膠凝固的情況下，血流沖擊不會(huì)使膠移動(dòng)；注膠量一般為4支，約6ml左右，極個(gè)別海綿竇擴(kuò)張較大者，膠的用量最多達(dá)到11支，約16ml，因此在注膠2支可較快速度進(jìn)行，之后根據(jù)海綿竇大小進(jìn)行估計(jì)膠的用量；治療過(guò)程中，會(huì)逐漸出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端不顯影到遠(yuǎn)端顯影的過(guò)程，一旦遠(yuǎn)端開(kāi)始顯影，則說(shuō)明過(guò)程已經(jīng)快接近完全閉塞瘺口，繼續(xù)在球囊封閉下注膠，密切觀察膠是否從瘺口溢出至頸內(nèi)動(dòng)脈，在看不清的情況下，可多次松開(kāi)球囊，每注入0.1-0.2ml膠即松開(kāi)球囊，通過(guò)造影進(jìn)行觀察瘺口是否封閉，一旦瘺口封閉則可考慮拔管；術(shù)后是否抗凝或抗血小板，可在拔管后，完全中和肝素，10分鐘后造影觀察在瘺口位置是否有血栓形成，如有血栓形成，則術(shù)后正規(guī)抗血小板治療；如無(wú)血栓形成，術(shù)后可中性治療；關(guān)于ONYX膠在海綿竇內(nèi)的毒性反應(yīng)，有報(bào)道神經(jīng)毒性損害，但在我科治療的患者中未有長(zhǎng)期存在的毒性反應(yīng)，偶爾有膠對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的毒性反應(yīng)，經(jīng)過(guò)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和脫水處理一般均能獲得好轉(zhuǎn)；關(guān)于大量ONYX膠的海綿竇內(nèi)壓迫反應(yīng)，通過(guò)觀察我科注膠最多的患者，共注膠11支，未見(jiàn)壓迫反應(yīng)，因而壓迫反應(yīng)一般是較少見(jiàn)的。

參考文獻(xiàn)：

[1] Cognard C， Januel AC， Silva NA， et al. Endovascular treatment of intracranial dural arteriovenous fistulas with cortical venous drainage ： new management using Onyx. AJNR Am J Neuroradiol 2008； 29： 235-41.