甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷治療

余飛

又到了一年一度的年終“體檢季”。然而就是這看似普通的檢查，給很多人帶來(lái)了煩惱——報(bào)告中“甲狀腺結(jié)節(jié)”五個(gè)大字宛如一個(gè)魔咒?！敖Y(jié)節(jié)要緊嗎？需要手術(shù)切除嗎？會(huì)惡變嗎？”一大堆問(wèn)題縈繞在心頭，讓人不勝其煩?！敖Y(jié)”后人生怎樣安然度過(guò)？

大部分甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性

甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中發(fā)病率很高，但惡性結(jié)節(jié)所占的比例較低，僅占約5%。因此，查出甲狀腺結(jié)節(jié)沒(méi)必要恐慌，而且并非都要一切了之，需要警惕過(guò)度治療。

要判斷結(jié)節(jié)的良惡性，需要綜合多方面因素。首先看病史和表現(xiàn)，如果童年接受過(guò)射線照射，家族中有人患有甲狀腺癌，且結(jié)節(jié)迅速增大、質(zhì)硬、固定，伴有持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難等癥狀，都要警惕結(jié)節(jié)可能為惡性。

關(guān)注超聲報(bào)告的描述

一看到上面寫有“甲狀腺結(jié)節(jié)”，許多人都會(huì)心里一驚。而后面寫著的“微鈣化、粗大鈣化、海綿狀形態(tài)、低回聲”等一長(zhǎng)串醫(yī)學(xué)名詞，究竟意味著什么，更是令人摸不著頭腦。

超聲檢查報(bào)告有一些關(guān)鍵詞，可幫助患者簡(jiǎn)單了解結(jié)節(jié)是良性還是惡性。如果超聲結(jié)果寫明“高回聲、粗大鈣化（除甲狀腺髓樣癌以外）、結(jié)節(jié)周邊有豐富血流信號(hào)（促甲狀腺素正常情況下）、海綿狀形態(tài)、結(jié)節(jié)后方彗星尾征”，則往往提示屬于良性結(jié)節(jié)，無(wú)需驚慌。

如果有“微鈣化、低回聲、結(jié)節(jié)血供內(nèi)部豐富且雜亂分布、邊界不規(guī)則，周圍不完整的暈、橫截面前后徑大于左右徑”等字眼，意味著患有甲狀腺癌的可能性比較大，需要做進(jìn)一步檢查。

細(xì)針微創(chuàng)穿刺定乾坤

有些懷疑甲狀腺癌的患者沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的檢查，便貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果卻為良性病變。這種情況在臨床上并不少見(jiàn)。要判斷結(jié)節(jié)是惡性還是良性，最可靠的檢查方式是對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺，取少量組織做病理學(xué)檢查。

病人一聽說(shuō)要進(jìn)行穿刺，往往比較抗拒。其實(shí)，細(xì)針穿刺風(fēng)險(xiǎn)并不大，只有極少數(shù)患者出現(xiàn)局部腫痛或者出血、感染。現(xiàn)在臨床上細(xì)針抽吸穿刺常用25號(hào)針頭，操作安全簡(jiǎn)便，可以局麻或者不用麻醉。有些病人的結(jié)節(jié)是混合型的，或者位于甲狀腺腺葉后部，則需要在超聲引導(dǎo)下做穿刺。當(dāng)患者有甲狀腺惡性腫瘤的高危病史，或超聲提示有可疑惡性的征象時(shí)，結(jié)節(jié)直徑只要大于5毫米，也應(yīng)該接受超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢。甲狀腺癌高危病史包括一級(jí)親屬患有甲狀腺癌、兒童時(shí)期有外照射治療史、兒童或青少年時(shí)期有輻射照射史、過(guò)去做甲狀腺部分切除時(shí)查出甲狀腺癌等。

不過(guò)，有四種情況是不用做穿刺活檢的。一是經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為“熱結(jié)節(jié)”，二是超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)。三是根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。四是結(jié)節(jié)直徑小于一厘米，超聲無(wú)惡性征象。

盲目手術(shù)反帶來(lái)麻煩

惡性結(jié)節(jié)要盡快到外科進(jìn)行手術(shù)切除，且手術(shù)后要終身服用甲狀腺素進(jìn)行抑制治療。有些病人因?yàn)椤翱职?，盲目切除良性結(jié)節(jié)，結(jié)果反而出現(xiàn)甲狀腺功能減退（即“甲減”）。

良性結(jié)節(jié)且甲狀腺功能正常，只需要定期觀察即可。但是，如果良性結(jié)節(jié)合并甲狀腺功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為三碘甲狀腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4）指標(biāo)升高，而促甲狀腺素（TSH）降低，則需要進(jìn)行藥物或同位素131碘治療。如結(jié)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)甲減，則需長(zhǎng)期服用左旋甲狀腺素（L-T4）進(jìn)行替代治療。

半年至一年隨訪勿忘

如果查出結(jié)節(jié)定性可疑，但病人又抗拒穿刺檢查，則可定期（3～6個(gè)月）復(fù)查。確診為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可以每隔半年到一年進(jìn)行隨訪。良性結(jié)節(jié)患者要注意自我觀察，一旦出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等不良跡象，要立即就醫(yī)。

在復(fù)查過(guò)程中，有些檢查無(wú)須做。經(jīng)常有人拿著“甲狀腺結(jié)節(jié)”的體檢報(bào)告，要求做CT、磁共振和全身PET-CT確診，其實(shí)它們?cè)诿舾行院吞禺愋苑矫娌槐瘸暫谩ｋS訪復(fù)查時(shí)甲狀腺超聲即可；甲狀腺自身抗體和甲狀腺球蛋白定量測(cè)定對(duì)結(jié)節(jié)病因判斷可能有些幫助，但這兩項(xiàng)檢查對(duì)鑒別結(jié)節(jié)良惡性價(jià)值不大。