異位妊娠疑診的診治策略的探討

劉娜 伊江燕 韓璐

【摘要】異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急癥，其早期的診斷和處置則顯得尤為重要，盡早的診斷及處置，避免不必要的損失。對(duì)異位妊娠疑診的患者應(yīng)對(duì)其病情全面評(píng)估，并根據(jù)患者的生育需求，而制定相適應(yīng)的處置方案。在整個(gè)診治過(guò)程中醫(yī)患溝通亦是十分重要的。

【關(guān)鍵詞】異位妊娠診斷治療血β-HCG

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）01-0016-02

異位妊娠是一種婦科較為常見(jiàn)的急癥，異位妊娠破裂時(shí)嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn)。故其早期的診斷和治療，一直為臨床婦科醫(yī)師所重視。尤其作為一名剛剛涉入?？频尼t(yī)生來(lái)說(shuō)，其處理的是否得當(dāng)及時(shí)，可能不僅僅影響患者的健康，更關(guān)乎其生命。但有時(shí)患者雖已發(fā)現(xiàn)妊娠，但宮內(nèi)未能發(fā)現(xiàn)妊娠囊，此時(shí)我們即應(yīng)考慮異位妊娠疑診。需對(duì)患者病情高度重視。本人探討一下對(duì)于異位妊娠疑診的處理心得。對(duì)于異位妊娠的診斷應(yīng)從以下三個(gè)方面入手（參見(jiàn)圖1異位妊娠診治流程圖）：

圖2異位妊娠診治流程圖

（一） 病史及癥狀：停經(jīng)史、腹痛及陰道出血，即常說(shuō)的異位妊娠典型的三聯(lián)征。若流產(chǎn)或破裂時(shí)可突感下腹一側(cè)急性腹痛，伴有惡心和嘔吐。當(dāng)腹腔內(nèi)出血多時(shí)，疼痛向全腹擴(kuò)散，刺激膈肌，反射性出現(xiàn)胸部、肩胛部放射性疼痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、休克。

（二） 體格檢查：查全身檢查及婦科檢查的情況。重癥患者出現(xiàn)急性病容，面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)。下腹有明顯的壓痛及反跳痛，患側(cè)為重。內(nèi)出血多時(shí)有移動(dòng)性濁音。婦科檢查可見(jiàn)陰道少量出血，陰道后穹窿飽滿，宮頸舉痛明顯，子宮飽滿，或有漂浮感，一側(cè)附件或子宮后方可捫及不規(guī)則包塊。

（三） 輔助檢查：包括血β-hCG、孕酮、婦科超聲檢查（包括經(jīng)陰道子宮附件超聲檢查或經(jīng)腹婦科常規(guī)彩超）。

1、尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，但陰性亦不能除外異位妊娠可能。血β-hCG放射免疫測(cè)定靈敏度較高，在停經(jīng)3-4周即可顯示陽(yáng)性。血β-hCG一般較正常宮內(nèi)妊娠低，孕6周前每48小時(shí)β-hCG升高小于50%-60%或β-hCG持平或下降，要高度警惕異位妊娠可能1。β-hCG測(cè)定陰性可以排除異位妊娠的診斷。

2、血清孕酮測(cè)定：小于25ng/ml的婦女要警惕異位妊娠，血清孕酮小于10ng/ml者的患者可幫助估計(jì)預(yù)后，對(duì)非手術(shù)療法容易成功。若為宮內(nèi)妊娠孕酮至少大于15ng/ml，最好大于20ng/ml；若低于15ng/ml，應(yīng)考慮黃體功能不全；如果低于5ng/ml，則無(wú)論宮內(nèi)孕或?qū)m外孕，妊娠物是死亡的2。

3、超聲檢查：宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)出現(xiàn)低回聲，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診。當(dāng)血β-hCG6000-6500m IU/ml時(shí)，腹部超聲未見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊；血β-hCG1500-2000m IU/ml，陰道超聲未見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊，要高度警惕異位妊娠可能3。

對(duì)于典型異位妊娠之診斷對(duì)于每一位?？漆t(yī)生應(yīng)該說(shuō)是了然于胸的。但臨床上往往遇到患者可能只有血或者尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，但超聲有時(shí)不能給予明確定性的結(jié)論。在此我們對(duì)其處理思路進(jìn)行初步探討。

對(duì)于典型異位妊娠患者的診斷對(duì)于專科醫(yī)生都并不是很困難，但異位妊娠疑診的診斷則有時(shí)則顯得進(jìn)退維谷。所謂異位妊娠疑診或待排，其實(shí)應(yīng)是異位妊娠非典型未破裂型與宮內(nèi)早早孕的鑒別，其共同點(diǎn)即是均表現(xiàn)為尿或血HCG陽(yáng)性，宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊。一旦疑診異位妊娠，應(yīng)建議患者住院治療，并應(yīng)密切觀察陰道出血及腹痛情況。

在異位妊娠疑診的患者對(duì)其病情全面評(píng)估是極為重要的。在詢問(wèn)病史過(guò)程中，不僅應(yīng)詢問(wèn)患者的末次月經(jīng)的情況，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)詢問(wèn)月經(jīng)周期及發(fā)現(xiàn)妊娠的情況，包括自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性的時(shí)間。其癥狀包括陰道出血及腹痛情況，尤其還應(yīng)詢問(wèn)是否有肉樣組織排出，即與流產(chǎn)相鑒別。而體格檢查則應(yīng)按照體格檢查的內(nèi)容逐一完成。但有時(shí)婦科檢查可能因患者不能配合而不能完成，但也應(yīng)記錄在病歷中未能檢查的情況。輔助檢查見(jiàn)上所述。

掌握了一個(gè)疑診異位妊娠患者的全面病情后，即需對(duì)其進(jìn)一步的處理。而在處理之前，醫(yī)患的溝通顯得極為重要。醫(yī)患溝通的內(nèi)容應(yīng)包括以下四條：1）病情的評(píng)估及告知；2）異位妊娠的危害；3）生育要求的情況；4）并應(yīng)強(qiáng)調(diào)在確診過(guò)程中有異位妊娠破裂風(fēng)險(xiǎn)，并隨時(shí)需急診手術(shù)。并應(yīng)在溝通結(jié)束后對(duì)處理意見(jiàn)簽署知情同意書(shū)。

無(wú)生育要求者，可行診刮術(shù)，并給予異位妊娠保守治療。可即時(shí)行診刮術(shù)，刮出物送病理檢查。若拒絕行診刮術(shù)，亦應(yīng)簽署知情同意書(shū)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可復(fù)查血β-hCG，若數(shù)值下降，大于25%則考慮宮內(nèi)妊娠可能4。若下降不明顯或上升，則可基本確診異位妊娠。

有生育要求者，可先予先兆流產(chǎn)保胎治療。但應(yīng)向患者交待有可能耽誤病情，有隨時(shí)急診手術(shù)可能；定期復(fù)查血HCG及超聲；一旦確診異位妊娠，立即停止保胎治療。

而對(duì)于不能確定是否生育的患者，則可根據(jù)患者意愿先行期待治療、保胎治療或殺胚治療。

治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察陰道出血情況，腹痛情況及陰道是否有肉樣組織排出。并定期復(fù)查血β-hCG及超聲檢查5。

在疑診異位妊娠患者的診治過(guò)程中，充分良好的醫(yī)患溝通，患者對(duì)病情的理解，可能顯得更為重要。對(duì)于在未確診前所采用的處理，應(yīng)根據(jù)患者的生育要求而靈活撐握，可能不僅顯示出醫(yī)生對(duì)患者病情的深入理解，也是一名成熟醫(yī)生臨床能力的體現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kinugasa M， Sato T， Tamura M. Cytological detection of trophoblasts for rapid diagnosis of pregnancy of unknown location.

[2]Majeed H， H?jgaard A， Johannesen P， Ladefoged ML， Forman A， Bor P. Predictive value of serum human chorionic gonadotropin ratio， progesterone and inhibin A for expectant management of early pregnancies of unknown location.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012；165：66–9.

[3]Dillon KE， Sioulas VD， Sammel MD， Chung K， Takacs P， Shaunik A， et al. How and when human chorionic gonadotropin curves in women with an ectopic pregnancy mimic other outcomes： differences by race and ethnicity. Fertil Steril. 2012；98：911–6.

[4]van Mello NM， Mol F， Opmeer BC， Ankum WM， Barnhart K， Coomarasamy A， et al. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location： a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012；18：603–17.

[5]Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 2009；361：379–87.

通訊作者：韓璐