我院注射用質(zhì)子泵抑制劑臨床合理用藥評(píng)價(jià)

黃海英 陳向鋒 李霞陽(yáng)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）01-0008-02

質(zhì)子泵抑制劑（ proton pump inhibitors，PPIs）通過(guò)抑制 H+/K+-ATP酶的最后通路來(lái)抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌及組胺、進(jìn)食等多種刺激引起的酸分泌，具有起效快、作用強(qiáng)和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，徹底改變了酸相關(guān)性疾病的治療結(jié)果，大大提高疾病的治愈率，日益成為臨床用藥的主流[1]。本文通過(guò)對(duì)我院住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑的臨床合理用藥情況的分析，建立系統(tǒng)的質(zhì)子泵抑制劑合理用藥評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助臨床完善用藥方案，減少無(wú)指征用藥情況，實(shí)現(xiàn)合理用藥，安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)。

1.資料與方法

1.1資料采用回顧性研究方法，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)（ Hospital Information System，HIS），對(duì)我院 2014年 1—6月病區(qū)注射用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行銷(xiāo)售量、金額排名及PPI金額占科室用藥金額百分比排名，國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口PPI使用量及金額對(duì)比等指標(biāo)進(jìn)行考察（我院的注射用質(zhì)子泵抑制劑有泮托拉唑和奧美拉唑兩種）。

1.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1質(zhì)子泵抑制劑使用指征，參照文獻(xiàn)以及藥品說(shuō)明書(shū)制定用藥標(biāo)準(zhǔn)。

PPIs使用指征：

（1）治療性用藥因素：消化性潰瘍或吻合口潰瘍出血，胃手術(shù)后引起的上消化道出血，應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)或非甾體類(lèi)抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷，全身麻醉、大手術(shù)后或衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎及口服療法不適用時(shí)的替代療法。

（2）預(yù)防性用藥因素：根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師學(xué)會(huì)《應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南》，具備以下任何一項(xiàng)因素者可采取預(yù)防性用藥措施：呼吸衰竭（機(jī)械通氣超過(guò)

48 h）、凝血機(jī)制障礙（血小板計(jì)數(shù)小于 50×109 L-1，或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為

1.5）、燒傷面積大于 35%、多發(fā)傷（創(chuàng)傷程度大于 16%）、器官移植、部分肝切除、重大復(fù)雜困難手術(shù)、腎肝功能不全、大面積腦梗死及脊髓損傷等。具備以下任何 2項(xiàng)因素者可采取預(yù)防性用藥措施：敗血癥（診斷）、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時(shí)間大于或等于 1周、隱血時(shí)間大于或等于 6 d[應(yīng)用大量皮質(zhì)醇（相當(dāng)于 250 mg/d氫化可的松）]、長(zhǎng)期伴用激素、1年內(nèi)有上消化道出血病史、長(zhǎng)期伴隨使用非甾體消炎藥、長(zhǎng)期禁食（>7 d）或不能耐受口服制劑等。

1.2.2用藥停藥時(shí)機(jī)

①術(shù)前預(yù)防：對(duì)擬作重大手術(shù)的患者，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍（ stress

ulcer， SU）可能者，可在圍手術(shù)前 1周內(nèi)應(yīng)用口服 PPIs，以提高胃 pH值[5]。②對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注 PPI，使胃內(nèi) pH迅速上升至 4以上。③患者解除高危因素或可以耐受腸道營(yíng)養(yǎng)即應(yīng)停用注射 PPIs。（繼續(xù)長(zhǎng)期使用為不合理）

2.結(jié)果

2.1結(jié)果見(jiàn)表1（按銷(xiāo)售量由高至低排名）。

表1.1-6月PPI注射劑用藥情況

2.2臨床使用情況：從上表可以看出全院科室除了兒科系統(tǒng)沒(méi)有使用PPI，其余科室均有應(yīng)用。銷(xiāo)售量及銷(xiāo)售金額排名前五的科室有消化內(nèi)科、腫瘤血液科、普外二科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)風(fēng)濕科。

3.討論：

3.1治療性用藥分析

PPIs藥物廣泛應(yīng)用于消化性潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎和卓 -艾綜合征等酸相關(guān)性疾病的治療，其注射劑被廣泛用于治療急性上消化道出血[2]。此類(lèi)病種主要集中出現(xiàn)在消化內(nèi)科，患者通常有大便潛血陽(yáng)性、嘔血、黑便及血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭等臨床癥狀，或胃鏡檢查，診斷明確，有指征用藥率高。

3.2預(yù)防性用藥分析

主要用于術(shù)后 SUP、預(yù)防化療所致胃腸道反應(yīng)、預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍等，涉及的應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）相關(guān)危險(xiǎn)因素以高齡為最多，其次為腦部疾病，如腦出血、大面積腦梗、嚴(yán)重顱腦外傷；此外，還有嚴(yán)重感染、重度黃疽、大量激素應(yīng)用等。

SU是一種在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上 SUP正從危重患者不斷地發(fā)展到非危重患者，SUP己成為使用注射用 PPIs最常見(jiàn)的目的。

SUP的增加可能與臨床醫(yī)生對(duì)以往所報(bào)道的應(yīng)激性潰瘍出血相關(guān)的高死亡率的擔(dān)憂有關(guān)，但越來(lái)越多的研究表明，上消化道出血的整體發(fā)生率并不高，且因應(yīng)激性潰瘍出血死亡的患者大多數(shù)并不是死于潰瘍出血本身，而是死于嚴(yán)重的原患疾病。

3.2.1手術(shù)患者無(wú)適應(yīng)癥預(yù)防用藥

手術(shù)患者使用 PPIs主要以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍?yōu)槟康?，由此看?lái)手術(shù)是臨床上預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的主要原因。一般手術(shù)術(shù)后，如不存在術(shù)后禁食，無(wú)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。胸腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)、臟器移植術(shù)、顱腦手術(shù)等各種嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)除外[3]。

3.2.2術(shù)后預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)

SU的發(fā)生大多數(shù)集中在原發(fā)病產(chǎn)生的 3～5天內(nèi)，少數(shù)可延至 2周。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，鼓勵(lì)早期進(jìn)食，以中和胃酸，增強(qiáng)胃黏膜屏障功能。術(shù)后禁食患者腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進(jìn)食能滿(mǎn)足所需營(yíng)養(yǎng)的情況下，不建議繼

續(xù)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。膽囊切除術(shù)后胃腸動(dòng)力學(xué)改變可能會(huì)出現(xiàn)十二指腸胃反流，故可以給予 PPI進(jìn)行預(yù)防。但是若膽囊切除術(shù)前無(wú)消化性潰瘍、胃炎、食管炎，而術(shù)后也未出現(xiàn)劍突下燒灼感、噯氣、上腹疼痛不適等癥狀，在患者能進(jìn)食后就可以停止用藥。

3.2.3預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性胃十二指腸潰瘍劑型選用欠合理

臨床醫(yī)生在應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDS）發(fā)揮其抗炎、鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集等作用的同時(shí)，對(duì)其胃腸道不良反應(yīng)予以高度重視，但預(yù)防用藥必須嚴(yán)格掌握的用藥指征。對(duì)于使用非甾體類(lèi)抗炎藥而無(wú)消化性潰瘍危險(xiǎn)因素的患者不應(yīng)盲目進(jìn)行預(yù)防用藥，同時(shí)應(yīng)選用適當(dāng)?shù)膭┬汀?/p>

3.2.4預(yù)防化療所致胃腸道反應(yīng)

本次調(diào)查中，腫瘤血液科、普外二科、婦二科等幾乎所有化療患者除了使用 5-HT3受體拮抗劑等止吐藥物，都同時(shí)使用 PPIs預(yù)防化療所致胃腸道反應(yīng)，且存在用藥起點(diǎn)高（選用進(jìn)口高檔PPI較多）、用藥時(shí)間長(zhǎng)和給藥頻次多的問(wèn)題。當(dāng)使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí)，可以在化療期間連用 5天抑酸藥物，使用其他方案時(shí)，建議化療當(dāng)天使用抑酸藥物，化療期間預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，建議單次用藥即可。在本院， PPIs被常規(guī)用于預(yù)防化療所致胃腸道反應(yīng)使用并不合理，勢(shì)必造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及可能帶來(lái)一些副作用[4]。

綜上分析，目前我院住院患者注射用 PPIs不合理用藥情況比較明顯，注射用 PPIs的使用絕大多數(shù)是以預(yù)防用藥為目的，無(wú)適應(yīng)癥預(yù)防用藥情況非常普遍。而 SUP治療費(fèi)用昂貴及可能伴有某些副作用，尤其對(duì)于低危人群的預(yù)防帶來(lái)的副作用影響可能超過(guò)其帶來(lái)的益處，臨床應(yīng)對(duì)常規(guī) SUP進(jìn)行重新審視及思考。建議醫(yī)務(wù)科、藥劑科以及臨床專(zhuān)家共同建立注射用質(zhì)子泵抑制劑使用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，加強(qiáng)用藥干預(yù)，以改善質(zhì)子泵抑制劑的不合理使用現(xiàn)狀。

參考文獻(xiàn)：

[1]封小娜，郭虎寧，趙先等. 我院2010一2012年質(zhì)子泵抑制劑用藥情況分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2014，43（8）：938-939.

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[3]陳集志，李剛，游燕等. 臨床藥師在注射用質(zhì)子泵抑制藥合理應(yīng)用中的作用[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，23（9）：1246-1248.

[4]黃繼良. 我院質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（1）：100-101.